Working Paper  2015-2

의료전달체계 현황 분석 및 개선방안

2015. 09.

연구자 : 김계현 (부연구위원)

이정찬 (책임연구원)

서경화 (책임연구원)

김석영 (연구원)

이진석 (연구조정실장)

목   차

Ⅰ. 논의배경	1

Ⅱ. 의료전달체계의 개요	2

1. 의료전달체계의 개념	2

2. 의료법상 의료기관의 구분과 기능	2

3. 국민건강보험법상 요양급여의 절차(의료이용의 단계)	3

Ⅲ. 현황 및 문제점	4

1. 동네의원의 위축과 대형병원의 무분별한 외래진료 확장	4

2. 대형병원의 외래진료 확장으로 인한 국민 의료비 부담과
건강보험재정 지출 증가	6

3. 경증환자를 동네의원으로 회송하지 않는 상급종합병원	9

4. 동네의원과 기능이 중복되는 중소형 병원의 급증	11

5. 동네의원에 불리한 건강보험 보상체계	14

Ⅳ. 개선방안	18

1. 진료의뢰수가 신설	18

2. 회송수가의 현실화	22

3. 의원급 의료기관 역점질환 확대	22

4. 상급종합병원 지정기준 강화	24

5. 무분별한 병상 증가 억제	26

6. 의원급 의료기관 진찰료(외래관리료) 개선	28

7. 생활습관병 관리료 신설	28

Ⅳ. 결론	31

참고문헌	32

Ⅰ. 논의배경

〇 우리나라에서 의료전달체계 논의가 처음 시작된 것은 1970년대이고 본격적인 필요성이 제기된 것은 의료보험제도가 도입되면서 부터임. 1984년에 2개 지역에서 시범적인 환자의뢰제도가 운영된 바 있고, 1989년에는 전국적인 환자의뢰제도를 실시하였음.

〇 당시 환자의뢰제도는 전국을 행정구역과 생활권에 따라 진료권을 설정하고, 의료기관 역시 1차･2차･3차 의료기관으로 분류하여 의료기관 간의 기능분담도 시도하였음.

전국을 경인대권(서울, 인천, 경기, 제주), 강원대권, 충북대권, 충남대권, 전북대권, 전남대권, 경북대권, 경남대권 등의 8개 대진료권으로 구분하였음.

대한예방의학회, 예방의학과 공중보건학, 서울: 계축문화사: 2002, p.616.

〇 그러나 동 제도는 1998년 지역 간 공급 불균형에 따른 불평등을 해소하기 위한 규제개혁 차원에서 진료권의 개념이 폐지되면서 실패하였고, 이후 현재까지 우리나라는 의료기관 종별 기능과 역할이 중복되어 있어 의료자원을 효율적으로 활용하지 못하고 있음.

〇 이를 적극적으로 개선하기 위해 정부는 지난 2011년 3월 ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’을 발표하고, 세부 실행방안을 마련하여 의료기관 종류별 표준업무규정 제정, 경증 외래환자 약국 본인부담 차등제, 연구중심 병원 지정 및 평가 규정 등을 시행하고 있으나, 아직까지 뚜렷한 효과는 나타나지 않고 있는 상황임.

〇 우리나라의 의료전달체계 부실로 인한 문제점은 이번 메르스사태 확산에서 여실히 드러났음. 즉, 메르스 감염이 대규모로 전파된 일차적인 원인은 방역실패에 있지만, 또 다른 주요 원인은 의료전달체계가 지켜지지 않는 구조와 무분별한 의료이용문화가 감염에 취약했기 때문이라는 평가가 지배적임.

김윤, 중동호흡기증후군 사태 이후 병원감염관리를 강화하기 위한 의료정책과 의료이용문화 개선, 대한의사협회지, 2015;58(7):598-605.

〇 이에 본 연구는 현행 의료전달체계의 현황과 문제점을 검토하고 의료전달체계 개선을 위한 정책과제를 제시하고자 함.

Ⅱ. 의료전달체계의 개요

1. 의료전달체계의 개념

〇 의료전달체계란 의료체계와 의료자원의 효율적 운영을 통해 의료서비스를 필요로 하는 국민 모두가 적시에 적정인에 의해 적소에서 적정진료를 이용할 수 있도록 마련된 제도임.

대한예방의학회, 예방의학과 공중보건학, 서울: 계축문화사: 2002, p.616.

〇 세계보건기구(WHO)는 의료전달체계 성립에 대해 의료의 지역화가 합리적으로 이루어진 상태를 말하는 것으로 합리적인 지역화의 요건으로는 진료권의 설정, 필요한 의료자원의 공급, 의료기관간 기능의 분담과 연계, 환자이송 및 의뢰체계의 수립이라고 정의하고 있음.

WHO, Primary Health Care- now more than ever, 2008, p.10.

2. 의료법상 의료기관의 구분과 기능

〇 현행 의료법 제3조는 의료기관을 크게 의원급 의료기관과 병원급 의료기관, 조산원으로 구분하고 있음.

- 의원급 의료기관은 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로 의원, 치과의원, 한의원이 있음. 또한 병원급 의료기관은 마찬가지로 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원으로 구분하여 규정하고 있음.

〇 이밖에 의료법은 상급종합병원과 전문병원을 따로 규정하고 있음.

- 동법 제3조의4는 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있는데, 해당 조건으로는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것, 전문의를 수련하는 기관일 것, 보건복지부령이 정하는 인력ㆍ시설ㆍ장비를 갖출 것, 질병군별 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것을 규정하고 있음.

〇 한편 2011년 6월부터 시행된 ‘의료기관의 종류별 표준업무규정(보건복지부 고시 제2011-69호)’에서는 의원, 병원과 종합병원, 상급종합병원을 구분하여 각각의 표준 업무를 규정하고 권장질환을 예시하고 있음.

3. 국민건강보험법상 요양급여의 절차(의료이용의 단계)

〇 현행 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제2조에서는 요양급여의 절차로 1단계, 2단계 요양급여로 구분하고, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받도록 규정하고 있음.

이 규칙은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 제3항에 따라 요양급여의 방법·절차·범위·상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.  <개정 2005.10.11., 2012.8.31.>

- 1단계 요양급여는 의료법상 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받은 요양급여를 말하고, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말함.

- 단, 응급환자인 경우, 분만의 경우, 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우 등 몇 가지 예외를 두어 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있도록 함.

〇 그러나 이러한 규정에도 불구하고 실제 환자와 의사 모두로 하여금 진료의뢰와 회송을 유인하는 역할은 하지 못함.

〇 현재 우리나라의 경우 진료의뢰서가 의사의 의학적 판단에 따른 발급이 아니라 환자 요구에 따라 무분별하게 발급되는 등 실질적인 진료의뢰서의 기능이 상실되어 사실상 제도의 실효성 측면에서 문제가 되고 있는 상황임.

Ⅲ. 현황 및 문제점

본 장의 내용 중에서 최근 건강보험 관련 통계는 김용익 의원실의 자료 협조를 받아서 분석한 것임.

1. 동네의원의 위축과 대형병원의 무분별한 외래진료 확장

□ 의과계 의료기관에 대한 건강보험 급여비에서 동네의원이 차지하는 비중은 ‘03년 45.5%에서 ’14년 27.5%로 급격하게 하락. 같은 기간 동안 상급종합병원의 급여비 수입에서 외래수입이 차지하는 비중은 21.5%에서 31.3%로 급증함(그림 1).

- 지난 2011년 정부는 ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’을 통해 의원은 외래진료 중심, 병원은 입원진료 중심, 대형병원은 중증질환과 연구중심으로 특화한다는 방향을 발표한 바 있음. 그러나 이 같은 정책 방향은 전혀 실현되지 않고 있으며, 오히려 의료전달체계를 악화시키는 방향으로 역행 중임.

보건복지부 보도자료, 2011. 3. 17. ‘비효율적 의료체계 바로잡는다’

자료: 각 연도별 건강보험통계

그림 1. 건강보험 급여비 중 동네의원의 비중과 상급종합병원의 외래 수입 비중 변화

□ 병원은 외래진료 확장을 통해 동네의원의 외래 급여비 수입을 지속적으로 잠식. 2005년 구성비율을 기준으로 할 경우, 2014년 한 해 동안 병원은 동네의원의 건강보험 외래 급여비 수입의 12%(약 1조 6천억 원)를 잠식함(그림 2).

- 병원의 공격적인 외래진료 확장으로 동네의원이 건강보험의 외래 급여비에서 차지하는 비중은 2005년 70%에서 2014년 58%로 하락함.

- 2014년 한 해 동안 동네의원의 외래 급여비 수입을 병원이 3% (4,132억 원), 종합병원이 3% (4,321억 원), 상급종합병원이 5% (7,121억 원)잠식함.

그림 2. 의료기관 종별 건강보험의 외래 급여비 수입 비중 변화와 병원의 동네의원 외래 급여비 수입 잠식

2. 대형병원의 외래진료 확장으로 인한 국민 의료비 부담과 건강보험재정 지출 증가

□ 동네의원과 대형병원 간의 진료성과에 차이가 없는 경증질환의 내원일당 진료비는 상급종합병원과 종합병원이 동네의원에 비해 2~3배 수준임(표 1, 2).

- 동네의원의 외래진료로 해결할 수 있는 52개 경증질환 중에서 병원에서 진료를 받는 비율은 14%(내원일수 기준)임.

- 52개 경증질환의 내원일당 진료비 평균은 동네의원이 15,622원인데 반해, 상급종합병원은 46,850원으로 3.0배 수준, 종합병원은 34,543원으로 2.2배 수준임.

- 단순 감기의 경우에는 상급종합병원과 종합병원의 내원일당 진료비는 동네의원의 2.6배, 1.6배 수준임.

- 소화불량, 위염 등 단순 소화기계 질환은 경우에는 상급종합병원과 종합병원의 내원일당 진료비가 동네의원에 비해 3~4배 수준임.

표 1. 의료기관 종별 52개 경증질환에 대한 내원일당 진료비(2014년 기준)

(단위 : 명, 일, 천원, 원)

	환자수	내원일수	총진료비	내원일당 진료비
상급종합	408,729	1,217,299	57,030,638	46,850
종합병원	1,504,511	4,779,001	165,078,731	34,543
병원	1,587,698	4,653,984	98,598,987	21,186
요양병원	111,434	435,487	7,663,453	17,597
의원	13,385,486	66,832,593	1,044,028,008	15,622
합계	16,997,858	77,918,364	1,372,399,818

표 2. 주요 경증 상병의 내원일당 진료비 비교(2014년 기준)

(단위: 원)

		내원일당 진료비	의원 대비 배수
52개 경증질환 합계	상급종합	46,850	3.0
	종합병원	34,543	2.2
	병원	21,186	1.4
	요양병원	17,597	1.1
	의원	15,622	1.0
고혈압: I10.0, I10.9	상급종합	33,706	2.3
	종합병원	27,925	1.9
	병원	18,709	1.3
	요양병원	16,516	1.1
	의원	14,650	1.0
당뇨병: E11.2-9	상급종합	48,033	2.6
	종합병원	39,191	2.2
	병원	24,023	1.3
	요양병원	22,638	1.2
	의원	18,168	1.0
급성 비인두염: J00	상급종합	33,762	2.6
	종합병원	21,152	1.6
	병원	14,454	1.1
	요양병원	14,774	1.1
	의원	13,114	1.0
소화불량: K30	상급종합	52,937	3.4
	종합병원	40,547	2.6
	병원	27,180	1.7
	요양병원	13,403	0.9
	의원	15,543	1.0
등통증: M54.8, M54.9	상급종합	58,110	3.1
	종합병원	41,440	2.2
	병원	25,822	1.4
	요양병원	15,570	0.8
	의원	18,921	1.0
손, 손목 염좌및긴장: S63.6, S63.7	상급종합	66,128	2.6
	종합병원	46,677	1.8
	병원	32,716	1.3
	요양병원	23,032	0.9
	의원	25,515	1.0
위염, 십이지장염: K29.0~9	상급종합	61,862	3.7
	종합병원	41,574	2.5
	병원	26,404	1.6
	요양병원	17,112	1.0
	의원	16,576	1.0

□ 병원에서 진료하는 52개 경증질환의 외래진료를 동네의원이 담당할 경우, 2014년 한 해 동안 1,482억원의 진료비 지출이 절감됨(표 3).

- 동네의원의 외래진료로 해결할 수 있는 52개 경증질환 중에서 병원에서 진료를 받는 비율이 14%(내원일수 기준)임.

표 3. 52개 경증 질환의 동네의원 진료 확대를 통한 진료비 지출 절감액(2014년 기준)

(단위 : 명, 일, 천원, 원)

	환자수	내원일수	총진료비 (천원)	내원일당 진료비(원)	절감 추정액 (천원)
상급종합	408,729	1,217,299	57,030,638	46,850	36,829,930
종합병원	1,504,511	4,779,001	165,078,731	34,543	74,685,480
병원	1,587,698	4,653,984	98,598,987	21,186	34,237,288
요양병원	111,434	435,487	7,663,453	17,597	2,423,149
의원	13,385,486	66,832,593	1,044,028,008	15,622
합계	16,997,858	77,918,364	1,372,399,818		148,175,848

□ 병원의 급여비 증가가 전체 건강보험재정 지출 증가를 주도함(그림 3).

- 2005년부터 2014년 사이에 증가한 건강보험 급여비 지출의 51%를 종합병원(상급종합병원 포함)이 차지, 34%를 병원이 차지하고 있음. 10년 동안 증가한 건강보험 급여비 지출 증가액에서 동네의원이 차지하는 비중은 15%에 불과함.

자료: 각 연도별 건강보험통계

그림 3. 의료기관 종별 건강보험 급여비 증가분 점유비율: 2005~2014(단위: 억원)

3. 경증환자를 동네의원으로 회송하지 않는 상급종합병원. 650명의 외래 경증질환자 중 불과 1명만(1,000명당 1.6명꼴)을 동네의원으로 회송

□ 상급종합병원의 외래환자 중 16%, 약 90만 명의 환자가 동네의원에서 진료할 수 있는 52개 경증질환자임(표 4).

- 882,471명의 52개 경증질환자 중 회송수가를 청구하여 동네의원으로 회송한 환자는 1,397명에 불과(0.158%), 650명의 외래 경증질환자 중 1명 꼴로 동네의원으로 회송하고 있는 실정임.

- Big 4 병원 중 삼성서울병원은 63,872명의 외래 경증질환자 중 510명을 회송(0.798%), 서울아산병원은 51,249명 중 21명을 회송(0.041%), 서울대병원은 44,945명 중 7명을 회송(0.016%), 세브란스병원은 50,568명 중 10명을 회송(0.021%)함.

- 43개 상급종합병원 중에서 단 한 명의 환자도 동네의원으로 회송하지 않은 병원이 18개소임.

- 고난이도의 중증질환 진료를 담당하는 상급종합병원의 본질적 역할이 실종되었으며, 상급병원 진료가 종결된 환자를 지역사회로 회송하는 의료전달체계 상의 역할 역시 실종됨.

표 4. 상급종합병원의 52개 경증질환 외래진료 및 회송 현황(’13년 7월 ~ ’14년 6월)

(단위: %, 명, 건)

권역	기관명	외래환자 중 경증질환자 비중	경증질환 외래환자 수	경증질환 외래환자 회송 건수	경증외래 환자 회송률
서울	삼성서울	16.1%	63,872	510	0.798%
	서울아산	16.1%	51,249	21	0.041%
	서울대	13.6%	44,945	7	0.016%
	세브란스	16.2%	50,568	10	0.020%
	A	21.0%	18,811	10	0.053%
	B	20.8%	20,612	0	0%
	C	14.3%	16,037	0	0%
	D	18.9%	19,466	0	0%
	E	12.7%	10,794	0	0%
	F	17.3%	36,795	2	0.005%
	G	24.0%	24,224	1	0.004%
	H	18.1%	22,902	4	0.017%
	I	13.6%	16,913	7	0.041%
	J	18.4%	20,098	0	0%
경기서부	A	27.4%	31,611	0	0%
	B	21.2%	32,499	10	0.031%
	C	13.9%	13,521	3	0.022%
	D	23.9%	24,781	0	0%
경기남부	A	19.3%	14,846	3	0.020%
	B	19.0%	32,170	16	0.050%
	C	20.9%	25,772	20	0.078%
	D	17.3%	36,163	3	0.008%
강원	A	17.1%	13,171	74	0.562%
충북	A	17.7%	12,667	0	0%
충남	A	15.4%	19,822	0	0%
	B	10.9%	8,116	0	0%
	C	20.2%	18,972	69	0.364%
전북	A	11.9%	12,285	9	0.073%
	B	16.8%	10,306	0	0%
전남	A	10.9%	13,961	289	2.070%
	B	15.5%	8,472	105	1.239%
	C	7.1%	3,460	4	0.116%
경북	A	7.4%	9,938	0	0%
	B	14.5%	15,374	88	0.572%
	C	11.2%	9,306	37	0.398%
	D	10.2%	9,566	2	0.021%
경남	A	10.6%	11,932	0	0%
	B	13.0%	6,449	0	0%
	C	8.1%	8,055	0	0%
	D	13.3%	11,057	0	0%
	E	11.5%	8,620	93	1.079%
	F	21.4%	22,378	0	0%
	G	21.2%	19,915	0	0%
평균(합계)		16.0%	(882,471)	(1,397)	0.158%

4. 동네의원과 기능이 중복되는 중소형 병원의 급증

□ 2000년대 이후 병상 공급 과잉 상태로 접어들었지만, 병상은 가파른 속도로 증가, 특히 동네의원과 기능이 중복되는 중소형병원이 병상 공급 증가 주도함(표 5, 6).

- ’90-’00년 사이에 늘어난 병상 수는 124,619병상, 이 중 종합병원이 차지하는 비중은 37.6%(46,893병상)임.

- 이에 반해, ’00-’14년 사이에 늘어난 병상 수는 184,272병상, 이 중 병원이 차지하는 비중은 71.2%(131,266병상)임.

- 즉, 병상 공급 과잉 상태로 접어든 2000년대 이후의 병상 공급은 동네의원과 기능이 중복되는 중소형 병원이 주도하는 양상임.

- ’14년 현재, 전체 급성기 병상의 66%가 300병상 미만의 병의원에서 공급, 전체 급성기 병상의 26%를 30-199병상 규모의 병원과 종합병원이 차지함.

표 5. 의료기관 유형별 기관·병상 증가 현황

(단위: 개소, 병상, %)

구분	상세 구분	’90∼’00년 증가 현황			’00∼’14년 증가 현황
		'90	'00	∆(구성비율)	'00	'14	∆(구성비율)
종합병원	기관수	228	285	57	285	330	45
	병상수	66,625	113,518	46,893 (37.6%)	113,518	144,095	30,577 (16.6%)
	기관당 평균 병상	292	398		398	437
병원	기관수	328	581	253	581	1,474	893
	병상수	19,425	62,874	43,449 (34.9%)	62,874	194,140	131,266 (71.2%)
	기관당 평균 병상	59	108		108	132
의원	기관수	10,935	19,472	8,537	19,472	28,883	9,411
	병상수	33,011	67,288	34,277 (27.5%)	67,288	89,717	22,429 (12.2%)
합계	기관수	11,491	20,338	8,847	20,338	30,687	10,349
	병상수	119,061	243,680	124,619	243,680	427,952	184,272

자료: 각 연도별 보건복지통계연보(요양병원은 제외한 통계)

표 6. 의료기관 유형별 병상 현황(2014년 기준)

(단위 : 개소, 병상)

병상 규모	의원		병원		종합병원		상급종합병원		총계
	기관 수	병상 수	기관 수	병상 수	기관 수	병상 수	기관 수	병상 수	기관 수	병상 수
0	22,211	-	-	-	-	-	-	-	22,211	0
1-9	3,511	12,953	-	-	-	-	-	-	3,511	12,953
10-29	3,026	70,550	-	-	-	-	-	-	3,026	70,550
30-99	135	6,214	800	49,469	-	-	-	-	935	55,683
100-199	-	-	378	53,922	40	6,203	-	-	418	60,125
200-299	-	-	209	51,805	126	31,192	-	-	335	82,997
소계	28,883	89,717	1,387	155,196	166	37,395	-	-	30,436	282,308 (66.0%)
300-499	-	-	62	22,751	69	27,682	-	-	131	50,433
500-699	-	-	19	10,650	35	20,505	4	2511	58	33,666
700	-	-	6	5,543	17	14,169	39	41,833	62	61,545
소계	-	-	87	38,944	121	62,356	43	44,344	251	145,644 (34.0%)
총계	28,883	89,717	1,474	194,140	287	99,751	43	44,344	30,687	427,952 (100.0%)

* 요양병원 병상은 제외한, 급성기 병상만을 포함한 수치

□ 2009년부터 2014년 사이의 의원급 의료기관의 외래 내원일수는 0.8% 감소한 반면, 300병상 미만 병원급 의료기관의 외래 내원일수 증가율은 13.1%로 종합병원 다음으로 높았음(표 7-9).

- 동네의원과 기능이 중복되는 중소형 병원의 급증으로 의원급 의료기관과 병원급 의료기관의 무질서한 경쟁 지속됨.

표 7. 의료기관 유형별 내원일수 현황(2009년 기준)

(단위 : 일, %)

병상 규모	의원		병원		종합병원		상급종합병원		총계
	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율
0	16,940	69.7	-	-	-	-	-	-	16,940	40.1
1-9	16,666	10.8	-	-	-	-	-	-	16,666	8.9
10-29	25,740	19.1	-	-	-	-	-	-	25,740	13.9
30-99	5,333	0.4	38,610	50.4	-	-	-	-	32,503	4.4
100-199	-	-	36,560	32.7	80,273	6.9	-	-	42,556	2.8
200-299	-	-	28,673	12.3	101,029	17.4	-	-	57,559	2.5
소계	17,910	100.0	36,677	95.5	93,804	24.4	-	-	19,104	89.4
300-499	-	-	10,058	2.5	216,907	26.2	241,548	0.6	107,211	2.3
500-699	-	-	14,890	1.3	312,534	32.8	464,295	7.1	227,745	2.6
700	-	-	19,485	0.7	598,801	16.7	757,537	92.3	631,856	5.7
소계	-	-	11,866	4.5	290,074	75.6	705,822	100.0	254,614	10.6
총계	17,910	100.0	34,750	100.0	174,793	100.0	705,822	100.0	21,187	100.0

* 요양병원 병상은 제외한, 급성기 병상만을 포함한 수치(요양병원 제외)

표 8. 의료기관 유형별 내원일수 현황(2014년 기준)

(단위 : 일, %)

병상 규모	의원		병원		종합병원		상급종합병원		총계
	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율	기관당 내원일수	외래 진료비 점유율
0	16,549	69.6	-	-	-	-	-	-	16,549	38.7
1-9	17,820	12.3	-	-	-	-	-	-	17,820	6.8
10-29	27,034	17.6	-	-	-	-	-	-	27,034	9.8
30-99	10,225	0.5	44,749	53.3	-	-	-	-	39,764	5.3
100-199	-	-	41,633	30.0	98,451	4.9	-	-	47,070	3.6
200-299	-	-	28,773	12.4	114,442	20.1	-	-	60,995	4.6
소계	17,773	100.0	41,493	95.6	110,589	25.0	-	-	19,360	68.8
300-499	-	-	20,029	3.2	234,811	25.8	-	-	133,158	4.7
500-699	-	-	12,458	0.8	355,527	25.3	501,435	5.9	253,205	5.5
700	-	-	16,623	0.4	671,091	23.9	871,327	94.1	733,711	21.0
소계	-	-	18,140	4.4	331,025	75.0	836,919	100.0	309,242	31.2
총계	17,773	100.0	40,114	100.0	203,525	100.0	836,919	100.0	21,731	100.0

* 요양병원 병상은 제외한, 급성기 병상만을 포함한 수치(요양병원 제외)

표 9. 의료기관 유형별 내원일수 증감 현황(’09년 대비 ’14기준)

(단위 : 일, %)

병상 규모	의원	병원	종합병원	상급종합병원	총계
	기관당 내원일수	기관당 내원일수	기관당 내원일수	기관당 내원일수	기관당 내원일수
0	-2.3	-	-	-	-2.3
1-9	6.9	-	-	-	6.9
10-29	5.0	-	-	-	5.0
30-99	91.7	15.9	-	-	22.3
100-199	-	13.9	22.7	-	10.6
200-299	-	0.4	13.3	-	6.0
소계	-0.8	13.1	17.9	-	1.3
300-499	-	99.1	8.3	-	24.2
500-699	-	-16.3	13.8	8.0	11.2
700	-	-14.7	12.1	15.0	16.1
소계	-	52.9	14.1	18.6	21.5
총계	-0.8	15.4	16.4	18.6	2.6

* 요양병원 병상은 제외한, 급성기 병상만을 포함한 수치(요양병원 제외)

5. 동네의원에 불리한 건강보험 보상체계

□ 지난 10년 간(’04년부터 ’14년) 전체 요양급여비용 중 진찰료 비중이 32.8%에서 22.5%로 감소함(표 10, 11).

- 의료기관 기능재정립의 측면에서 보았을 때 의원급은 외래 중심, 상급종합병원은 입원 중심으로의 집중이 바람직함.

- 의원급 의료기관에서 경증 외래환자를 지속적으로 관리할 수 있는 기전이 마련되어야 하지만, 동네의원 진료에 대한 주된 보상인 진찰료 수입은 지속적으로 감소하고 있는 반면 검사 등을 통한 수입은 증가하고 있는 상황임.

- 즉, 전체 요양급여비용 구성 중 진찰료의 비중이 2004년에는 32.8%였지만 2014년에는 22.5%로 감소하였음. 반면, 입원료, 처치 및 수술료, 검사료, 특수 장비 등은 증가한 것을 알 수 있음.

- 전체 진료비 수입 중에 진찰료 비중이 53%를 차지하는 의원급 의료기관의 경우, 진찰료를 통한 수입 감소가 경영의 어려움을 악화시키고 있는 상황임.

- 외국의 경우 일차의료 강화를 위한 국가정책 차원에서 의원급 진찰료를 병원급 의료기관 보다 우대하는 정책을 활용하고 있으나 우리나라는 오히려 의원급 의료기관을 역차별하고 있는 상황임.

- 의료전달체계 확립을 위해 의원급 의료기관 진찰료 수가를 정상화하고 고혈압과 당뇨병과 같은 생활습관병에 대한 관리를 동네의원이 주도적으로 수행할 수 있도록 뒷받침하는 재정 보상 기전의 마련이 필요함.

표 10. 진료내역 항별 요양급여비용 구성비

(단위: %)

		2004	2014
계		100.0	100.0
진찰료		32.8	22.5
입원료		9.8	11.5
투약료		4.1	3.2
주사료		11.0	8.6
마취료		2.5	2.5
이학요법료		3.0	3.2
정신요법료		0.9	0.8
처치및수술료		17.0	17.2
검사료		11.4	12.3
영상진단및 방사선치료료		5.4	4.5
특수 장비	CT료	2.3	2.9
	MRI료	-	0.9
	PET료	-	0.7
정액수가 (요양병원 정액, 포괄)		-	9.4

자료: 진료비통계지표, 건강보험심사평가원, 2004-2014

표 11. 요양기관종별 진료내역 항별 요양급여비용 현황(2014년 기준)

(단위: %)

		의원	병원	종합병원	상급종합병원	계
계		100.0	100.0	100.0	100.0	100.0
진찰료		53.0	8.6	10.9	6.5	22.5
입원료		2.5	22.1	16.3	11.2	11.5
투약료		1.2	2.7	4.3	4.9	3.2
주사료		5.1	4.8	11.7	16.8	8.6
마취료		4.2	2.0	1.4	1.6	2.5
이학요법료		4.6	6.1	1.5	0.7	3.2
정신요법료		1.2	1.5	0.4	0.3	0.8
처치및수술료		10.6	11.6	18.0	18.6	17.2
검사료		9.5	6.5	17.8	19.9	12.3
영상진단및 방사선치료료		2.6	2.2	5.7	7.5	4.5
특수장비	CT료	0.6	1.4	5.6	5.5	2.9
	MRI료	0.1	0.3	1.7	2.2	0.9
	PET료	0.0	0.0	1.0	2.0	0.7
정액수가 (요양병원 정액, 포괄)		4.8	30.2	3.7	2.3	9.4

자료: 진료비통계지표, 건강보험심사평가원, 2014

□ 동네의원은 외래 진찰료 수가 산정에서 병원에 비해 불이익을 받고 있음. 병원은 초진과 재진의 외래관리료가 거의 동일한 데 반해, 동네의원은 그 격차가 상대적으로 큼(그림 4).

- 의료기관 현행 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성되어 있음. 초진의 외래관리료가 재진 보다 낮은데, 상식적으로 초진에 소요되는 시간과 자원이 재진에 비하여 많은 것을 고려하면 이는 모순임.

기본진찰료는 병원관리 및 진찰권 발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함하는 것으로 정의됨.

- 한편 진찰료 수가는 의원급 보다 병원급 의료기관이 더 높은데, 그 원인은 기본진찰료가 의료기관 종별로 동일하지만 외래관리료가 종별로 차이가 나기 때문임(의원급보다 병원급 의료기관의 외래관리료가 더 높음).

- 또한 의원의 경우 초진과 재진에 있어 외래관리료 차이가 상대적으로 큰 반면 병원급의 경우 그 차이가 거의 없음.

그림 4. 의료기관 종별 초진과 재진의 외래관리료 (단위: 원)

Ⅳ. 개선방안

1. 진료의뢰수가 신설

〇 현재 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제2조에 의거 환자가 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단·건강검진결과서 또는 1단계 요양급여를 제공한 기관에서 발급한 요양급여의뢰서를 제출하도록 되어 있음. 그러나 현실에서는 유명무실한 제도로 전락하였음.

〇 환자가 동네의원에서 상급의료기관으로 의뢰되어도 원칙적으로 진료의뢰서 발급 비용이 무료로, 건강보험에 청구되지 않고 있기 때문에 공단이나 심평원에서 환자의 의뢰 현황을 추적하거나 관리할 수 있는 시스템이 전혀 갖추어져 있지 못한 상황이며 따라서 정책대안 마련을 위한 통계현황조차 파악하기 어려운 실정임.

〇 또한 현재 진료의뢰서 서식이 단순하고 발급처마다 형식이 다양함. 따라서 표준화되고 실용적인 진료의뢰서 서식 마련이 절실하며, 진료의뢰서의 유효 횟수와 유효 기간 설정 등을 통해 환자의 무분별한 상급병원 이용을 제한할 필요가 있음.

〇 만약 환자에 대한 의뢰시스템이 잘 갖추어져 있었다면 이번 메르스사태가 급속도로 확산되는 것을 미연에 방지할 수 있었을 것임.

〇 현재의 유명무실한 의뢰시스템으로는 의료전달체계의 관리가 불가능하므로, 진료의뢰수가 신설을 통해 동네의원에서 상급병원으로 환자를 의뢰하고, 상급병원의 진료가 종결된 환자를 다시 동네의원으로 회송하는 의뢰-회송체계를 관리하는 기전을 마련해야 할 것임.

1) 진료의뢰수가 신설

〇 진료의뢰수가 신설은 의료재정 활용의 효율성을 향상시키고, 환자가 의료전달체계의 각 단계별 의료서비스를 합리적으로 이용하는 기반으로 작용할 것임.

〇 의료전달체계 확립 차원에서 진료의뢰수가의 신설이 요구되며, 이를 위해 일본에서 운영하고 있는 ‘진료정보제공료’ 수가를 참조할 필요가 있음.

일본 후생노동성, 진료보수점수표, 2015

- 일본에서는 보험의료기관 의사가 의학적 판단에 근거하여 환자의 동의를 구해 다른 보험의료기관으로 진료상황을 나타내는 문서를 첨부하여 환자를 의뢰한 경우 의뢰한 보험의료기관에 환자 1명당 월1회에 한해 ‘진료정보제공료’라는 수가를 산정하도록 하고 있음(표 12).

표 12. 일본의 진료정보제공료 현황(2015년 기준)

(단위: 점, 엔)

분 류	점수(수가)
진료정보제공료(Ⅰ)
1) 보험의료기관→다른 보험의료기관으로 소개	250 (2,500)
2) 보험의료기관→지정거택개호지원사업자에게 소개	250 (2,500)
3) 보험의료기관→보험약국(재택환자 방문약제 관리지도)에 소개	250 (2,500)
4) 보험의료기관→장애복지서비스시설, 복지홈으로 소개(정신질환자)	250 (2,500)
5) 보험의료기관→개호노인보건시설에 소개	250 (2,500)
6) 보험의료기관→치매전문보험의료기관 소개	250 (2,500)
7) 보험의료기관→다른 보험의료기관, 정신장애자 시설, 개호노인보건시설로 퇴원일이 속한 달이나 다음 달에 퇴원 후 치료계획, 검사결과, 화상진단과 관련된 화상정보, 기타 필요한 정보를 첨부하여 소개	450 (4,500)
8) 보험의료기관(지방사회보험사무국장에게 신고한 기관)→다른 보험의료기관에 고위험 임산부를 관련서류를 첨부하여 소개(이 경우 고위험 임산부 관리료(I)에서 규정한 기관)	450 (4,500)

주: 수가= 점수×10엔

자료: 일본 후생노동성, 진료보수점수표, 2015

2) 진료의뢰 절차의 개선

(1) 진료의뢰서 발급 및 이용 절차 마련

〇 의뢰 의사의 판단에 따라 유효기간과 방문횟수를 정하도록 함. 만약 유효기간이 초과되었는데 의뢰받은 상급의료기관에서 해당 환자에 대한 외래진료의 필요성이 더 요구되는 경우 당초 의뢰한 1차 의료기관 의사로부터 의뢰서를 다시 받아 진료가 가능하도록 해야 함.

- 외국 사례: 일본의 경우 1회 발급에 따른 유효기간이 1달 정도이고, 미국은 질환별로 의사의 판단에 따라 진료의뢰서의 유효기간과 방문횟수를 의뢰서에 기입하고 있음. 만약, 의사가 특별히 언급하지 않은 경우는 6개월에 1회 방문만을 허용하는 것으로 간주함(예, 의사가 6개월에 4번 방문하도록 했는데 환자가 3개월에 4번을 방문했다면, 진료를 더 받기 위해서 환자는 추가적인 의뢰서를 받아야 함(Oxford보험회사)). 대만의 경우 의뢰를 받은 의료기관에서 환자를 계속진료하기 위해서는 유효기간 1개월의 ‘계속치료증’을 발급받아야 함.

(2) 진료의뢰서 서식 개선사항

〇 현 진료의뢰서의 기록내용: 수진자 정보, 질환관련내용, 의뢰의사정보만을 간단히 기입하도록 하고 있음.

〇 개선되어야 할 사항: 환자의 경로추적 용이를 위해 전원번호를 기입하고, 환자 기본정보, 질환에 대한 상세한 기록 및 전원되는 의료기관에 요구하는 서비스의 종류나 긴급하게 받아야 할 검사의 우선순위 등을 기입하여 일차의료의사가 의뢰한 환자에 대해 의뢰 목적을 분명히 명시하도록 해야 함.

민혜영, 이정찬. 진료의뢰 및 회송제도 개선방안, 의료정책연구소, 2010

					전원번호		-
환자정보	이름			주민번호
	주소			연락처
	가입자			가입자번호
	몸무게			혈액형
	진료구분	□건강보험 □자동차보험 □산재보험 □기타
전원의사정보	이름			면허번호
	요양기관 기호			연락처/이메일
	주소
환자진료정보	진료기간		년 월 일 ~ 년 월 일
	상병명			상병분류기호
	과거입원경험/일시		□없음 □있음 _______년
	환자 과거력
	현재 증상
	현재 복용약
	특이사항 (만성질환 및 알러지 등)
전원관련정보	전원하는 이유
	전원시 응급성		□매우 응급상황 □응급상황 □일상적 전원
	전원시 요구사항		□진단 □전문가로서의 환자관리 □복용이나 관리 □수술의 필요_________ □치료후 환자관리 □입원의 필요
	전원형태		□첫전원 □재전원 □전문가 의견에 의한 전원
	전원 후 우선 적용 서비스 (관련되는 서비스에 모두 표기)			□혈액검사 □진단검사 □병리검사 □세균검사 □기타__________________
의뢰기관 재방문 기한 및 횟수				_____년 ____월____일까지 _____회 방문
전원 날짜				_____년 ____월____일
담당의사 서명				담당의사 성명: (서명 또는 날인)

그림 5. 새로운 진료의뢰서의 서식(안)

2. 회송수가의 현실화

〇 현재 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제6조에 의하면, 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 환자가 호전되었을 때 요양급여회송서(회송 받은 요양기관의 요청이 있을 시 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공)와 함께 당초 의뢰했었던 요양기관이나 1단계 진료를 담당할 수 있는 요양기관으로 환자를 회송한 경우 회송료를 산정할 수 있도록 하고 있음.

〇 현재 회송수가는 건당 1만원에 불과하여 상급종합병원으로 하여금 회송할 동기부여를 갖지 못하는 현실이어서, 연간 전체 상급종합병원 진료환자의 1.1%(약 5만건), 52개 경증질환자의 0.158%(약 1,400여 건)만이 1단계 의료기관으로 회송되고 있는 현황임.

현재 요양기관에서 심평원에 제출하는 요양급여비용 명세서 상에는 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 진료결과에 따라 ‘계속’, ‘이송’, 회송’, ‘사망’, ‘퇴원’ 등의 코드를 기재하도록 되어 있지만 잘 지켜지고 있지 않음.

〇 이에 비해 일본의 회송료(진료정보제공료(Ⅰ)-(7))는 약 4만5,000원 수준으로 우리나라 회송 수가 1만원과 비교했을 때 약 4.5배 높은 수준임(표 12).

〇 의료전달체계 확립을 위한 회송제도 활성화 측면에서 현재 회송 수가를 일본 수준으로 인상하여 정상화 하고 이를 활성화 할 유인을 제공할 필요가 있음.

3. 의원급 의료기관 역점질환 확대

1) 의원급 의료기관 역점질환의 확대

〇 기존의 52개 경증질환으로 인해 대형병원 쏠림현상이 완화되었다면, 이를 더욱 확대하여 정책효과를 높일 필요가 있음(현행 52개 → 100개). 단, 의원 역점질환이라 하더라도 중증도에 따라 환자의 약제비 본인부담 차등제 적용의 예외를 인정할 필요가 있음.

- 약제비 본인부담 차등제의 효과

∙ 정부는 2011년 10월 1일부터 ‘대형병원 쏠림현상’을 개선하기 위해 52개 경증질환(의원 역점질환) 환자들이 상급종합병원 외래에서 진료를 받으면 약값 본인부담률을 기존 30%에서 50%(종합병원 40%)로 인상한바 있음.

이보다 앞선 2009년에는 상급종합병원의 외래본인부담율을 인상한 바 있음.

∙ 정부는 지난 약 4년간의 운영 결과, 경증질환으로 종합병원 이상의 의료기관을 이용하는 비율을 일정부분 낮추는 효과가 나타났으며(2013년 기준 상급종합, 종합병원 처방일수는 각각 35.9%, 19.2% 감소), 이를 통해 ‘대형병원 쏠림현상’이 다소 완화된 것으로 평가한 바 있음.

보건복지부 보도자료 2015. 7. 1 발표, ‘52개 경증질환으로 대형병원 진료시 약값 조정 등 의료급여 제도개선’, http://www.mw.go.kr/front_new/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=323797&page=1

2) 의원급 의료기관 역점질환에 대한 상급종합병원(종합병원)의 회송율 관리

〇 기존 52개 경증질환을 규정하여 환자의 약제비 본인부담율을 높이는 형태에서 벗어나 해당 질환자의 관리가 의원급 의료기관에서 이루어질 수 있도록 ‘의원 역점질환’에 대한 의원급으로의 회송을 유인할 수 있어야 함.

- 이를 위해 의원 역점질환의 상급종합병원에서 의원급으로의 회송율을 일정 기준으로 유지하도록 상급종합병원 지정기준에 포함하거나, 의원 역점질환의 회송율이 높은 상급종합병원에 인센티브를 부여하는 방안을 고려할 수 있음.

3) 종합병원, 상급종합병원에서의 의원급 역점질환 진료시 종별가산율 하향조정

〇 현행 건강보험 요양급여비용의 산정 시에는 요양기관 종별가산율을 적용함. 요양기관 종별가산이란 요양기관 종별로 시설･인력･장비 등의 투자비용 등을 고려하여 일정율을 가산해주는 것으로, 동 제도는 모든 의료기관에 획일적으로 적용되는 기술행위료를 보완하여 의료기관 종별로 주어진 역할과 기능을 수행할 수 있도록 소요 비용(자본재, 인력, 관리비, 연구개발, 교육 등)을 추가 지원하는 수가체계의 한 부분으로 설계되었음.

- 현행 요양기관 종별가산율은 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%가 적용됨.

○ 상급종합병원을 포함 병원급 의료기관에서 그에 맞는 진료를 할 경우 종별가산율을 적용하는 것은 타당하지만, 의원급 의료기관의 역점질환을 진료하는 경우에도 종별가산율을 적용하여 의원급 의료기관 보다 더 많은 보상을 하는 것은 의료기관의 기능적합성과 건강보험 재정의 건전성 측면에서도 문제가 있음.

- 이를 위해 의원급 역점질환에 대한 병원급 외래 진료시 종별가산율은 의원급 적용 기준인 15%로 하향조정하고(상급종합병원 30%→15%, 종합병원 25%→15%, 병원 20%→15%), 해당 재정절감액으로 나머지 환자의 입원료를 상향조정해야 함.

4. 상급종합병원 지정기준 강화

1) 상급종합병원 지정기준상 단순진료 질병군 비율 하향조정

〇 상급종합병원의 지정기준

- 현행 상급종합병원 지정기준(제2조)에는 질병군별(疾病群別) 환자의 구성 상태를 규정하고 있음. 즉 전문진료 질병군의 환자 비율은 매년 해당 상급종합병원이 진료한 전체 입원환자의 100분의 17 이상이어야 하고, 단순진료 질병군에 속하는 입원환자 비율은 100분의 16 이하이어야 한다고 규정하고 있음.

｢상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙｣상 제2조(상급종합병원의 지정절차) 관련 [별표] 중

4. 질병군별(疾病群別) 환자의 구성비율

가. 지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 다음 표의 전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율이 해당 의료기관이 진료한 전체 입원환자의 100분의 17 이상이고, 단순진료질병군에 속하는 입원환자의 비율은 100분의 16 이하일 것

구분	분류 기준	질병의 종류
전문진료 질병군	희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병	각 질병군에 해당하는 질병의 종류는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
일반진료 질병군	모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병
단순진료 질병군	진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병, 그 밖에 상급종합병원에서 진료를 받지 않아도 되는 질병

나. 지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 속하는 외래환자의 비율이 해당 의료기관이 진료한 전체 외래환자의 100분의 17 이하일 것

- 또한 현행 규정은 ‘지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 속하는 외래환자의 비율이 해당 의료기관이 진료한 전체 외래환자의 100분의 17 이하일 것’을 규정하고 있음.

〇 상급종합병원의 본래 기능인 난이도가 높은 전문진료를 담당하는 역할을 확대하기 위해서는 상급종합병원 인정기준에 전문진료 질병군의 비율은 상향조정하고, 단순진료 질병군의 비율은 하향 조정해야 함.

- 즉 현행의 전문진료 질병군의 환자 비율은 매년 해당 상급종합병원이 진료한 전체 입원환자의 ‘100분의 17 이상’을 ‘100분의 18 이상’으로, 단순진료 질병군에 속하는 입원환자 비율은 ‘100분의 16 이하’를 ‘100분의 15 이하’로 조정함.

2) 상급종합병원의 의원 역점질환(경증질환) 외래환자 비율 하향 조정

〇 의원 역점질환을 확대하고, 현행 ‘전체 외래환자의 100분의 17 이하’로 규정하고 있는 의원 역점질환 외래환자 비율을 더욱 낮추어 ‘전체 외래환자의 100분의 15이하’로 규정하고, 종합병원에도 확대･적용하도록 함.

- 다만 종합병원의 경우 ‘상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙’의 적용대상이 아니므로 해당 비율을 유지할 경우 인센티브를 부여하는 방안을 고려할 수 있음.

3) 상급종합병원의 전체 진료수입 중 외래환자 진료수입 비중 상한 설정

〇 2014년 기준 전체 상급종합병원(43개소) 진료비 수입 중 외래진료비 수입이 31.3%를 차지하고 있어 상급종합병원 본연의 기능을 상실하고 있음.

- ‘외래진료 수입을 전체 진료비 수입의 100분의 20 이하’로 규정하고, 이 기준을 충족하지 못할 시 현행 30% 종별가산을 일정 비율 하향조정하는 방안을 고려할 필요가 있음.

- 다만 일차의료기관의 의뢰를 받아 내원한 외래환자에 대해서는 예외 규정을 두는 방안을 고려할 수는 있음.

5. 무분별한 병상 증가 억제

1) 중앙정부의 의료기관(병원)개설 허가권한 강화

〇 현행 의료법상 의료기관 개설 및 병상규제의 문제점

- 현행 의료법 제33조는 병원급 의료기관을 개설하거나 주요내용을 변경할 경우 시도지사의 허가를 받도록 하고 있음. 나아가 동법 제60조 및 ‘병상 수급계획의 수립 및 조정에 관한 규칙’을 통해 보건복지부장관은 병상의 합리적인 공급과 배치에 관한 기본시책을 수립하도록 하고 있음. 그러나 허가 여부를 판단하는 기준은 시설기준 충족여부에 그치고 있어, 지역 및 국가적 의료수급 현황은 고려대상이 아님. 특히 병상수급계획과 관련하여 보건복지부장관은 시․도지사에게 조정 권고만 할 수 있을 뿐 실질적인 규제 권한이 없음.

의료법 제33조 (의료기관의 개설)

④ 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시·도지사의 허가를 받아야 한다. 이 경우 시·도지사는 개설하려는 의료기관이 제36조에 따른 시설기준에 맞지 아니하는 경우에는 개설허가를 할 수 없다.

⑤ 제3항과 제4항에 따라 개설된 의료기관이 개설 장소를 이전하거나 개설에 관한 신고 또는 허가사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경하려는 때에도 제3항 또는 제4항과 같다.

의료법 제60조(병상 수급계획의 수립 등) ① 보건복지부장관은 병상의 합리적인 공급과 배치에 관한 기본시책을 수립하여야 한다.

② 시·도지사는 제1항에 따른 기본시책에 따라 지역 실정을 고려하여 특별시·광역시 또는 도 단위의 병상 수급계획을 수립한 후 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 제출된 병상 수급계획이 제1항에 따른 기본시책에 맞지 아니하는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 있으면 시·도지사에게 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 조정을 권고할 수 있다.

- 즉 현행 의료법 등은 병원급 의료기관 허가제와 병상수급계획제도를 규정하고 있으나, 실질적인 의료기관 개설이나 병상증설 억제수단이 될 수 없음.

〇 현행 의료법은 지역적 구분 없이 의료에 관한 주요 사항을 규제하므로 지역별 의료기관을 규제하기에는 한계가 있음. 이에 의료법의 개정 등을 중앙정부가 지역 및 국가적 의료수급 현황 등을 고려하여 병상수급계획 및 관련 규제를 할 수 있도록 권한을 확대하고, 이를 의료기관 개설 허가와 연계하여 수급계획을 초과하는 병상 및 의료기관의 증설을 억제할 필요가 있음.

2) 수도권정비계획법 개정

〇 한편 현행 수도권정비계획법을 검토하여 동법의 ‘인구집중유발시설’에 의료기관을 포함시켜 수도권 내에서의 의료기관과 관련된 행위나 허가 등(특히 병상의 신설․증설의 총 허용량)을 제한하도록 하는 방안을 고려할 수 있음.

우리나라의 경우 수도권에 과도하게 집중된 인구와 산업을 적정하게 재정비․배치하도록 유도하여 수도권을 질서 있게 정비하고 균형 있게 발전시키기 위하여 학교, 공장 등 "인구집중유발시설"의 행위나 허가·인가·승인․협의 등을 제한하도록 하고 있으며, 특히 그 신설 또는 증설의 총허용량(總許容量)을 정하여 이를 초과하는 신설 또는 증설을 제한하고 있음. 이에 대표적인 인구집중유발시설로 볼 수 있는 ‘의료기관’을 학교, 공장 등과 마찬가지로 「수도권정비계획법」상 "인구집중유발시설"에 포함시켜 수도권 내에서의 의료기관과 관련된 행위나 허가 등(특히 병상의 신설․증설의 총허용량)을 제한하도록 함. 최진우, 수도권 의료집중완화를 위한 병상공급 개선방안 연구, 의료정책연구소, 2010.

3) 지역협력병원의 의뢰 및 회송에 대한 지원

〇 지역 보건의료체계 활성화를 위해 지역 주민들의 지역 의료기관 이용을 유인할 수 있어야 함. 이를 위해 지역별(또는 권역별) 협력병원체계(병원↔의원)를 활성화 하고, 해당 체계 안에서의 의뢰 및 회송에 대한 수가를 신설 또는 인상하거나, 해당 의료기관들에게 인센티브를 부여하는 방안을 고려할 수 있음.

6. 의원급 의료기관 진찰료(외래관리료) 개선

〇 외국의 경우 일차의료 강화를 위한 국가 정책의 차원에서 일차의료기관으로 대표되는 의원급 의료기관의 진찰료를 우대하는 정책을 활용하고 있으나 우리나라는 오히려 의원급 의료기관을 역차별하고 있는 상황임(표 13).

〇 더불어 우리나라의 진찰료 수준은 국외 진찰료 수준과 비교하였을 때 상대적으로 낮은 수준임(구매력지수 기준 미국의 36.8%, 일본의 59.5%, 대만의 79.1%).

이정찬 외, 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안, 의료정책연구소, 2012

〇 당장 의원급 의료기관의 진찰료를 병원급 보다 높게 조정하는 것은 무리가 있으므로 일단 의원의 초진 외래관리료를 재진 수준으로 조정할 필요는 있음(2,430원에서 2,710원으로 280원 인상).

〇 이 경우 의원의 초진 수가는 192.01점(14,280원)으로 기존에 비해 약 2% 인상됨.

표 13. 진찰료 상대가치점수 및 수가(2015년 기준)

구 분		의원	병원	종합병원	상급종합병원
초진	EDI	AA154	AA155	AA156	AA157
	기본진찰료	155.57점(11,570원)	155.57점(10,890원)	155.57점(10,890원)	155.57점(10,890원)
	외래관리료	32.54점 (2,430원)	53.29점 (3,730원)	76.76점 (5,370원)	100.22점 (7,020원)
	계	188.11점(14,000원)	208.86점(14,620원)	232.33점(16,260원)	255.79점(17,910원)
재진	EDI	AA254	AA255	AA256	AA257
	기본진찰료	98.03점(7,290원)	98.03점(6,860원)	98.03점(6,860원)	98.03점(6,860원)
	외래관리료	36.44점(2,710원)	53.34점(3,740원)	76.81점(5,380원)	100.28점(7,020원)
	계	134.47점(10,000원)	151.37점(10,600원)	174.84점(12,240원)	198.31점(13,880원)

7. 생활습관병 관리료 신설

〇 대표적인 생활습관병인 고혈압과 당뇨병 환자수는 2009년 대비 2013년 각각 13.1%와 21.6%로 증가하였고, 고혈압과 당뇨병으로 인한 진료비 또한 각각 20.9%와 30.7%로 급격히 증가하고 있으며(표 14), 이는 의료비 지출 증가의 주요 원인으로 지적되고 있음.

표 14. 고혈압 및 당뇨병 환자수 및 진료비 지출 현황

(단위: 만 명, 억 원, %)

상병명		2009	2013	증가율
고혈압	환자수	487	551	13.1
	총진료비	6,704	8,104	20.9
당뇨병	환자수	190	231	21.6
	총진료비	4,463	5,819	30.4

자료: 국민관심통계, 건강보험심사평가원, 2014

〇 한편 2014년 기준 고혈압 환자의 내원일당 평균진료비는 의원 14,650원, 상급종합병원 33,706원으로 상급종합병원이 의원에 비해 약 2.3배 높고, 당뇨병 환자의 내원일당 평균진료비는 의원 18,168원, 상급종합병원 48,033원으로 상급종합병원이 의원에 비해 약 2.6배 높은 상황임(표 2).

〇 따라서 현재 상급종합병원의 고혈압과 당뇨병 외래 환자를 의원급 의료기관에서 지속 관리하도록 유도한다면 의료비 절감에 기여할 수 있음.

〇 현재 우리나라에서는 의원급 의료기관을 대상으로 고혈압과 당뇨병 등 만성질환에 대해 만성질환관리료 수가(2015년 기준 1,800원)를 산정하고 있는데, 기관당 한 환자에 대해 연간 12회 이내(단, 월 2회 이내)로 산정 제한이 되어 있어, 환자관리를 통한 최대 보상금액이 환자 당 연간 21,600원에 불과하여 의료기관들로 하여금 환자에 대한 지속관리 유인을 제공하고 있지 못한 실정임.

고혈압 및 당뇨병 등(이외, 심혈관계, 호흡기, 갑상선, 신부전, 정신 및 행동장애 등의 상병도 포함되어 있음)으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 한하여 수가를 산정할 수 있음.

〇 따라서 고혈압과 당뇨병 환자만을 대상으로 의사가 환자에 대한 치료계획을 세우고 상담교육을 통한 지속적 관리서비스를 제공하는 경우 이를 보상할 수 있는 수가 신설이 필요함.

〇 일찍이 일본에서는 2000년부터 생활습관병 관리의 중요성을 인식하여 지질이상증, 고혈압, 당뇨병을 주 상병으로 하는 환자의 치료에 한하여, 의사가 치료계획을 세우고 당해 치료계획에 따라 복약, 운동, 휴양, 영양, 흡연 및 음주 등의 생활습관에 관한 종합적인 지도 및 치료관리를 하는 경우에 허가 병상수가 200병상 미만인 병원 및 의원(진료소)의 외래에 한해 월 1회 “생활습관병 지도관리료”를 산정하고 있음(표 15).

표 15. 일본의 생활습관병 지도관리료 산정 현황(2015년 기준)

(단위: 점, 엔)

분 류	점수(수가)
생활습관병 지도관리료
가. 고지혈증을 주상병으로 하는 경우	650 (6,500)
나. 고혈압을 주상병으로 하는 경우	700 (7,000)
다. 당뇨병을 주상병으로 하는 경우	800 (8,000)

주1: 초진료를 산정한 날이 속하는 달에는 본 관리료를 산정하지 못함.

주2: 의학관리, 검사, 투약, 주사 및 병리진단의 비용은 생활습관병 지도관리료에 포함됨.

주3: 당뇨병을 주상병으로 하는 환자(2형 당뇨병 환자로서 인슐린 제제를 사용하고 있지 않은 경우에 한함)에 대하여 혈당자기측정치에 따라 지도를 하는 경우에는 년 1회에 한하여 소점점수에 500점을 가산함.

주4: 수가= 점수×10엔

자료: 일본 후생노동성, 진료보수 점수표, 2015

Ⅳ. 결론

〇 국가 보건의료체계를 구성하는 보건의료자원을 효율적으로 배분하고 관리함으로써 전체 국민의 건강수준을 향상시키는 것은 그 국가의 보건의료체계를 유지･발전시키는 데 있어서 가장 중요한 과제 중에 하나라 할 수 있음.

Fuchs VR, Sox HC Jr. Physicians’ views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Affairs (Millwood) 2001;20:30-42.

〇 이를 위해 많은 선진 국가들이 의료전달체계를 확립함으로써 국민 모두에게 보건의료에 대한 접근성을 향상시키고 제한된 자원의 효율적 활용으로 국민의 건강증진을 도모하려 하고 있음.

김일순, 유승흠. 보건의료전달체계 모형개발. 서울: 한국인구보건연구원; 1981. p.163.

〇 이러한 제한된 자원의 효율적 활용을 통해 건강보험의 보장성 또한 향상될 수 있을 것임.

〇 그러나 우리나라는 의료전달체계 확립을 위한 초기의 노력들이 실패하였고 이러한 현상이 오랫동안 방치되면서 의료체계 전반에 더 큰 문제로 확대되었음.

〇 이러한 문제들을 개선하기 위해 정부는 의료기관 종별에 있어 그 기능과 역할을 명확히 구분하고, 각 의료기관들이 각각의 기능과 역할에 집중하고, 효율적인 의료서비스 제공을 위해 협력할 수 있는 환경을 조성하는 것이 필요함.

〇 더불어 우리나라 의료전달체계의 문제점을 개선함으로써 보건의료제도 전반에 미칠 순기능들을 국민들에게 적극 홍보하는 방안도 필요할 것임.

김계현, 의료전달체계 확립을 위한 의료기관 기능정립 방안, HIRA 정책동향 제9권 제1호, 2015. p. 14

참고문헌

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