요양기관 방문확인

표준운영 지침(SOP)

2017. 1.

						••• 순 서 •••

Ⅰ. 요양기관 방문확인 업무 개요	1

1. 개념	1

2. 목적	1

3. 법적 근거	1

4. 확인 내용	2

5. 요양급여비용 사후관리 업무절차	2

Ⅱ. 요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령	3

1. 요양급여비용 부당여부 사전확인	3

2. 요양기관 방문확인	7

3. 요양기관 방문확인 사후관리	17

Ⅲ. 진료받은내용 문의	18

【별지서식】

1. 자료제출 요청 문서	21

2. 청렴서약서	22

3. 요양기관 방문확인 예정 안내	23

4. 요양기관 유선상담 기록지	24

5. 요양기관 방문확인 예정 안내 및 일정 협의 요청	25

6. 요양기관 방문확인 및 자료제출 협조 요청	26

7. 요양기관 방문확인 업무안내	27

8. 권리구제 절차 안내	28

9. 자료제출 및 요양기관 방문확인 (협조․거부) 확인서	29

10. 요양기관 방문확인 및 자료제출 협조 재요청	30

11. 요양기관 방문확인 설문서	32

12. 진료받은내용 문의 결과서	34

Ⅰ		요양기관 방문확인 업무 개요

1		개 념

❍ 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관이 청구․지급받은 요양급여비용 등에 대하여 확인이 필요한 경우 공단이 요양기관을 방문하여 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 업무

2		목 적

❍ 요양기관에 지급된 요양급여비용에 대한 사후관리를 통하여

╺ 가입자의 수급권 및 건전한 의료공급자 보호

╺ 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성으로 보험재정 누수방지

3		법적 근거

❍ 국민건강보험법 제14조(업무 등)

❍ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)

❍ 국민건강보험법  제96조(자료의 제공)

❍ 법제처 유권해석(‘03.12.23)

❍ 판례(서울행정법원 2004구합1094, ’04.8.5판결)

❍ 보건복지부 요양기관 현지조사 지침

4		확인 내용

❍ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․타당한지의 여부

╺ 청구한 진료내용의 사실여부

╺ 관련규정 준수여부

╺ 본인부담금 적법징수 여부 등

5		요양급여비용 사후관리 업무절차

확인대상 요양기관 선정							◦요양기관 관련자 신고, 민원제보, 급여사후관리 등으로 부당청구 사실관계 확인이 필요한 기관
진료받은 내용문의		정당					◦해당 사안과 관련이 있는 수진자를 대상자로 선정 ◦본인여부, 진료받은내용 문의 동의 여부 확인 ◦사실관계 확인 ╺ 신고내용, 본인부담금(비급여 등), 진료내용 등
			확인 종결
			정당
부당
자료제출 요청∗							◦근거 : 국민건강보험법 제96조(자료의 제공) ◦민원제보, 진료내용신고 등으로 사실 관계 확인이 필요한 경우 관련 자료 요청 ∗ 인력확인 등 현지출장 확인이 필요하거나, 거짓이나 위‧변조된 자료의 제출 이력이 확인된 기관에 대하여는 자료제출요청을 생략할 수 있음.
요양기관 자료제출		사실관계 확인가능	사실관계 확 인				◦요양기관 제출자료 확인 결과, 부당청구가 확인된 경우, 추가 자료제출요청을 통한 확대확인 실시 ◦요양기관에서 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란하거나, 거짓‧조작된 자료로 확인된 경우, 요양기관 방문확인 실시
	사실관계 확인곤란		부당
요양기관 방문확인							◦방문확인 사전통보 및 사전동의 ╺ 단, 인력확인, 자료의 위․변조 또는 증거인멸 등이 우려되거나, 긴급을 요하는 경우에는 방문당시에 문서교부 후 요양기관 방문 확인 실시 ◦해당사안과 관련된 사실관계 확인

방문확인 결과보고						◦요양기관 방문확인 최종결과 분석 및 보고
부당금액 정 산		행정처분 기준미달				◦요양기관 제출자료 확인 및 방문확인 과정에서 확인된 부당사실을 근거로 부당청구 금액 산정 - 월평균 부당금액 및 비율이 행정처분 기준에 해당되면 보건복지부로 현지조사를 의뢰하고, 기준에 미달될 경우 부당이득금 환수조치 후 재발방지 계도
			부당이득금 환수 조치
	행정처분 기준해당
현지조사 의뢰

Ⅱ		요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령

1		요양급여비용 부당여부 사전확인

가. 대상기관 선정

❍ 요양급여비용 부당청구 확인대상 요양기관은 다음의 사항에 해당하는 경우에 선정한다.

1) 요양기관 관련자 등에 의해 신고된 요양기관

요양기관 내부종사자, 의․약업체 종사자, 일반국민 등이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받았다는 구체적 부당청구 사실과 증빙자료 등을 제시하여 신고한 요양기관

2) 민원제보 기관

거짓․부당청구 의심 기관으로 신고된 요양기관 중 구체적인  사례와 근거가 제시되는 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

3) 급여사후관리에 의하여 부당청구 사실이 확인되거나, 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

공단의 급여사후관리 업무 수행과정에서 확인된 자료, 공단이 보유하고 있는 요양급여비용 부당청구 관련자료 등의 분석을 통하여 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관 중 지역본부 ‘급여사후 대상기관 선정심의위원회’에서 선정된 기관

* 지역본부장이 필요하다고 판단되는 경우에는 ‘급여사후 대상기관 선정심의위원회’에 중립적인 외부위원을 참여시킬 수 있다.

4) 언론보도 등 사회적 문제를 야기한 분야 또는 기관

사법기관 수사결과, 언론 보도 등으로 요양급여비용 부당청구 행위가 사회적 문제를 야기한 요양기관 또는 확인된 부당청구 사례와 동일 유형의 부당청구가 의심되는 기관

5) 기타 국회 ,보건복지부, 감사원, 등 외부기관에서 의뢰한 기관

검․경찰, 감사원, 국민권익위원회 등 외부기관으로부터 건강보험 요양급여비용 부당청구 여부 확인을 의뢰받은 기관

※ 선정 제외 대상

∘ 최근 1년 이내에 현지조사 또는 방문확인을 실시한 기관 중 확인대상 기간이 직전 현지조사 또는 방문확인 대상기간과 중복되는 경우

∘ 신규개설 등으로 확인대상 기간(총 청구분)이 6개월 미만인 경우

‣ 다만, 민원신고, 편법개설 등으로 확인이 필요하다고 판단되는 경우에는 그러하지 아니한다.

나. 진료받은내용 문의

❍ 구체적 사실관계 확인을 위하여 필요한 경우, ‘진료받은내용 문의(수진자조회)‘ 실시

1) 본인 및 동의 여부 반드시 확인

※ 진료내용은 민감한 정보이므로 개인정보보호에 유의하여 실시

2) 부당개연성과 관련된 사안 중심으로 질문

3) 최근 진료분 위주로 사실관계를 확인할 수 있는 최소한의 범위 내에서 실시하고, 부당청구 개연성이 없다고 판단되면 ‘진료 받은내용 문의’ 중단

다. 자료제출 요청

❍ 지역본부장(또는 지사장)은 부당청구 개연성이 있어 사실관계 확인이 필요한 경우, 진료기록부 등 관련 자료를 요양기관에 문서로 요청한다.(별지 제1호 서식 참조)

1) 자료제출 요청 시, 사유(부당청구 확인대상 유형 등), 요청자료 목록, 범위 등을 명시

2) 요양기관의 자료제출 기한은 제출자료의 양 등을 고려하여 1차  15일, 2차 10일의 범위 내에서 기한을 지정하되, 요양기관과의 협의를 통하여 단축 또는 연장 가능

3) 자료제출 요청 대상기간은 최초 3개월을 원칙으로 하고,

가) 요양기관에서 제출한 자료 확인 결과 부당청구가 확인되어 추가확인이 필요한 경우, 추가로 자료제출을 요청하되 추가 제출요청 대상기간은 기 요청 대상기간을 제외하고, 추가 (1차) 3개월 →  (2차) 6개월 → (3차) 24개월로 단계적으로 확대한다.

나) 최초 3개월 자료 확인 결과 부당청구 사실이 확인되지 않은 경우 ‘정당’으로 종결처리하고, 추가제출자료 확인결과 더 이상의 부당청구가 확인되지 않는 경우 현단계에서 추가 확인없이 종결하고 현재까지의 확인결과를 근거로 환수조치 또는 현지조사 의뢰 등 사후조치

※ 방문확인 전 자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 요양기관

∘인력확인 등 사실관계 확인을 위하여 현지출장 확인이 필요한 경우

∘거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸, 폐업 등의 우려가 있거나, 거짓 또는 위․변조된 자료를 제출한 이력이 있는 경우

∘부당청구 사실을 입증할 수 있는 객관적인 자료가 있는 경우

∘감사원, 보건복지부, 국민권익위원회, 검찰, 경찰 등 외부기관에서 방문확인을 의뢰하거나, 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 경우

☞ 단, 자료제출 요청절차를 생략한 경우에는 방문확인 시 협조요청 문서에 ‘자료제출 요청절차 생략 사유’를 명시하여야한다.

2) 지역본부장(또는 지사장)은 정당한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 하지않는 경우에는 보건복지부의 ‘요양기관 현지조사 지침’에 따라 보건복지부로 현지조사를 의뢰한다.

3) 지역본부장(또는 지사장)은 요청자료 중 일부만 제출하고 지연할 경우, 2차 공문을 발송하고 공문 도달 후 10일 이내에 전체자료 미제출 시에는 자료제출을 하지 않은 것으로 간주하여 보건복지부로 현지조사를 의뢰한다.

※ 현지조사 의뢰 시 자료제출을 하지않은 상황 또는 지연사항과 자료제출 요청근거(문서 사본 등) 및 추가 확인할 내용 기재

라. 자료 확인

1) 요양기관에서 제출한 자료 검토

가) 사실 확인이 필요한 사안을 중심으로 요양기관으로부터 제출받은 자료와 공단이 보유하고 있는 자료를 비교․분석

나) 제출받은 자료만으로 사실관계가 확인되면 방문확인 절차 없이 ‘정당’으로 종결하거나 자체환수 또는 현지조사 의뢰

2) 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관에서 제출한 자료를 확인한 결과 다음의 경우에 해당할 때에는 방문확인 대상 기관으로 선정하여 방문확인을 실시(지사의 경우 지역본부로 방문확인 요청)한다.

가) 요양기관에서 제출한 자료가 공단 보유자료, ‘진료받은내용 문의’ 결과와 상이하는 등 자료가 거짓 또는 위․변조된 사실이 명확하게 확인되는 경우

나) 요양기관에서 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우

2		요양기관 방문확인

가. 방문확인의 주관

❍ 요양기관 방문확인은 지역본부장이 주관한다.

나. 방문확인 대상기관

요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․타당한지의 여부 확인은 자료제출을 통한 확인을 우선으로 하되, 다음의 경우에는 방문확인을 실시한다.

1) 자료제출 대신 현지 방문하여 자료 확인을 원하는 요양기관

- 요양기관이 시설, 인력 등의 사정 또는 편의를 이유로 방문확인을 원하는 경우 등

2) 인력확인 등 서류만으로는 사실관계 확인이 어려워 방문확인이 필요한 요양기관

가) 의․약사 차등수가, 식대가산, 간호인력, 의료기사 인력확인 등 서류만으로 사실관계 확인이 어렵거나,

나) 공단 보유자료, ‘진료받은내용 문의’ 결과와 상이하는 등 공단에 제출한 자료가 거짓 또는 위․변조 등의 자료임이  명확하게 확인된 요양기관(거짓 또는 위․변조된 자료를 제출한 이력이 있는 요양기관 포함)

3) 요양기관에서 제출한 자료만으로 사실관계 확인이 곤란한 경우

- 사실관계 확인을 위하여 반드시 필요한 내용 등을 누락하고 자료를 제출하거나, 제출한 자료의 내용이 사실관계 확인 요건을 충족하지 못한 경우 등

4) 외부기관에서 방문확인을 의뢰한 경우

- 감사원, 보건복지부, 국민권익위원회, 검찰․경찰 등 외부기관에서 부당청구 여부 확인, 실태조사 등의 사유로 공단에 방문확인을 의뢰한 경우

다. 방문확인 계획수립 및 교육실시 등

1) 방문확인 계획수립

가) 지역본부 담당자는 방문확인이 필요한 요양기관(지사 방문확인 요청기관 포함)을 대상으로 사전에 방문확인 계획을 수립하고 지역본부장의 승인을 얻어야 한다.

나) 방문확인 계획에는 방문확인 근거, 사유, 확인대상 기간, 방문확인 기간, 사전통지 실시 여부(미실시 기관의 경우 미실시 사유), 출장자 등을 명시하여야 한다.

2) 방문확인팀 구성

가) 요양기관 방문확인팀은 요양기관 방문확인 전담인력 위주로 2～4인으로 구성하여 운영한다.

나) 지사 의뢰기관의 경우 의뢰지사 직원을 참여시킬 수 있다.

다) 지역본부장은 필요한 경우 방문확인 사유, 지리적 여건 등을 감안하여 방문확인 요청지사 담당자와 인근지사 담당자만으로 방문확인팀을 구성․운영할 수 있다.

라) 방문확인 담당 직원 중 아래 사유에 해당하는 경우, 방문확인팀 구성에서 제척 또는 기피 할 수 있다.

- 요양기관 대표자 등과 친인척 관계에 있거나, 학연·지연 등 특별한 이해관계가 있는 경우

- 기타 객관적이고 공정한 업무수행을 기대하기 어려운 경우

3) 방문확인 인력 사전교육 및 청렴서약서 징구

가) 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관 방문확인에 참여하는 직원을 대상으로 교육을 실시하여야 한다.

- 교육내용

‣ 요양기관 방문 시 신분증 제시, 선정사유 설명, 확인절차 준수, 권리구제 제도 안내 등 방문확인 관련 준수사항

‣ 요양기관 방문확인 시 필요한 요양급여기준 등 관련 제 규정, 중점 확인내용 등  제반사항

‣ 금품․향응수수 금지 등 청렴의무 준수 및 공직기강 확립

‣ 요양기관 방문확인 업무과정에서 알게 된 요양기관, 수진자 등에 대한 비밀유지 및 개인정보 보호 등

나) 청렴서약서 징구

- 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관 방문확인 업무 관련 직원에 대하여 최초 업무 분장 시와 이후 정기적으로 청렴서약서를 징구한다.(별지 제2호 서식 참조)

라. 요양기관 방문확인 실시

1) 방문확인 사전통지

○ 지역본부장(또는 지사장)은 요양기관 방문확인 실시 전 방문확인 근거, 사유, 방문인원, 자료제출 요청 내역 등을 요양기관에 문서로 통보한다.(별지 제3호 서식 참조)

- 방문확인 담당자는 방문확인 사전통지 문서 발송 전 요양기관 대표자(또는 대리인)와 전화 등으로 방문확인 동의 여부와 방문일정을 협의한다.(협의내용 기록 유지, 별지 제4호 서식 참조)

- 다만, 인력확인, 자료의 위․변조 또는 증거인멸, 폐업 등이 우려되거나, 긴급을 요하는 경우에는 사전통지를 생략할 수 있다.

※ 방문확인 거부 또는 기피 기관에 대한 조치

∘ 전화 등으로 방문확인 동의 여부 및 일정협의를 요청하였으나 요양기관이 방문확인(일정협의 포함)을 거부하거나 기피하는 경우(1차)

- 거부사유 등 대화(통화) 내용을 (유선)상담기록부(별지 4호 서식 참조)에 객관적․구체적으로 자세히 기록하고,

- 지역본부장(또는 지사장)은 방문확인 동의 여부와 일정 협의를 요청하는 문서(별지 제5호 서식 참조)를 요양기관에 발송한다(2차)

- 2차에 걸친 방문확인 협조요청에도 방문확인을 거부하거나 기피할 때에는 보건복지부로 현지조사를 의뢰한다.

‣ 현지조사 의뢰 시 방문확인을 거부, 기피한 사실을 증명할 수 있는 증빙자료(문서, 상담기록부, 확인서 등)를 첨부하여야 한다.

2) 방문확인

<요양기관 방문확인 시 준수 사항>

∘ 요양기관 방문 시 요양기관 대표자(또는 대리인)에게 신분증을 제시하여 공단 직원임을 확인할 수 있도록 한다.

∘ 방문확인 담당자는 업무수행 과정에서 공단의 제 규정에서 정하고 있는 직원의 의무를 성실하게 준수하여야 한다.

∘ 의료인의 진료권 보호를 위한 조치

- 방문확인 전에 방문일정 등에 대해 사전 협의가 있은 경우, 환자진료 등을 고려하여 약속된 날짜에 요양기관 방문

- 수술실 등 일반인 출입통제 구역에 대해 확인이 필요한 경우, 대표자(또는 대리인)에게 출입을 요청하고, 요양기관 관계자와 동행하여 확인 실시

∘ 환자의 안전 보호를 위한 조치

- 진료 중 또는 수술 후 회복 중인 환자에게 질문 또는 확인이 필요한 경우 환자 또는 보호자의 동의를 얻어 수행

※ 직원 의무 위반 시 조치

∘방문확인 과정에서 공단의 제규정을 위반한 경우에는 공단의 ‘인사규정’, ‘감사규정’ 등 해당 규정에서 정하는 바에 따라 조치한다.

가) 방문확인 사실통지

- 방문확인 담당자는 요양기관을 방문하여 ‘방문확인’을 실시하기 전에 요양기관 대표자(또는 대리인)에게 방문확인 근거, 사유(부당청구 확인 유형 등), 방문인원, 요청자료 내역 등이 기재된 방문확인 협조요청 문서를 교부한다.(별지 제6호 서식 참조).

- 방문확인의 개요, 방문확인 동의 또는 거부를 선택할 수 있음과 방문확인 거부, 기피, 방해 시 조치사항 및 확인결과에 따른 사후 진행절차, 권리구제 절차 등이 기재된 안내문을 교부하고 그 내용에 대하여 설명한다.(별지 제7호, 제8호 서식 참조)

- 방문확인에 대한 설명이 완료되면, 설명을 충분히 듣고 이해하였다는 사실과 방문확인 동의 또는 거부 의사를 표시하고 대표자(또는 대리인)가 서명한 방문확인 협조(거부)확인서를 징구한다.(별지 제9호 서식 참조)

- 대표자(또는 대리인)가 방문확인 협조(거부)확인서 작성 및 서명을 거부하는 경우, 방문확인 팀장이 현재까지의 진행 과정을 근거로 확인서를 작성하고 방문확인자 전원이 연명하여 서명한다.

※ 방문확인 거부 또는 방해, 기피 기관에 대한 조치

∘방문확인을 거부하는 경우,

- 요양기관의 거부로 방문확인을 실시할 수 없음을 통지하고 철수한다(1차)

- 요양기관의 거부로 방문확인을 실시하지 못하고 철수한 기관에 대하여는 대표자(또는 대리인)에게 전화 또는 문서(별지 제10호 서식 참조)등을 통하여 2차로 방문확인 협조 또는 거부 의사를 확인하고,

- 2차에 걸친 방문확인 협조요청에도 방문확인을 거부하는 경우, 향후 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 고지하고 방문확인을 종료한다.

- 다만, 1차 방문확인 사실통지 시 공단의 방문확인을 거부하고 보건복지부의 현지조사를 받겠다는 명확한 의사 표시가 있은 경우에는 2차 방문확인 협조 또는 거부 의사 확인 절차를 생략한다.

∘요양기관 대표자나 종사자 또는 제3자(협회 관계자 등) 등이 방문확인을 방해 또는 기피하는 경우,

- 대표자(또는 대리인)에게 2회에 걸쳐 시정을 요구하고,

- 시정요구를 하였음에도 방해 또는 기피 행위가 지속되는 경우,「요양기관의 방해 또는 기피 행위로 인해 정상적인 업무수행이 불가능하여 방문확인을 중단함」을 통지하고 철수하되, 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 고지한다.

∘방문확인을 거부하거나 기피 또는 방해하여 정상적으로 방문확인을 실시하거나 종료하지 못한 요양기관은 보건복지부로 현지조사를 의뢰한다.

- 이 경우, 방문확인을 거부하거나 방해 또는 기피한 사실을 증명할 수 있는 증빙자료(문서, 상담기록부, 확인서 등)를 첨부하여야 한다.

나) 요양기관 방문확인 방법

- 제출자료 및 사실 관계 확인

‣ 요양기관의 인력․시설․장비 등의 현황, 진료기록부, 본인부담금 수납대장, 검사기록지 결과 등 요양급여비용 청구 관련 자료 확인

‣ 방문확인 중 거짓․부당청구가 발견되었을 경우에는 객관적인 판단이 가능하도록 요양기관으로부터 관련 자료를 확보하고 대표자 혹은 관계자의 “사실 확인서” 징구

- 방문확인 확대 또는 종결

‣ 최초 방문 시 문서로 통보한 확인대상 유형에 대한 확인과정에서 새로운 유형의 부당청구 사실이 확인된 경우, 해당 유형을 추가하여 확인을 실시한다.

‣ 최초 방문시 요구한 자료 확인 결과, 부당청구 사실이 확인되지 않는 경우 추가로 자료제출을 요청하는 등의 확인범위를 확대하지 않고 방문확인을 종결한다.

- 부당확인내용 설명 및 확인서 징구

‣ 확인 대상 기간 및 부당청구 내용

‣ 부당확인 명단작성 및 관련서류 징구

‣ 확인 결과를 기재한 후 해당 요양기관 대표자 또는 대리인이 서명(또는 날인)한 확인서 징구

※ 대표자(또는 대리인)가 확인서 작성 및 서명을 거부하는 경우, 방문확인 팀장이 현재까지의 진행 과정을 근거로 확인서를 작성하고 방문확인자 전원이 연명하여 서명한다.

다) 방문확인 장소

- 방문확인은 확인대상 요양기관 내에서 수행하는 것을 원칙으로 한다.

‣ 방문확인 시 진료에 방해가 되지 않도록 요양기관에 장소제공을 협조요청하여 협의된 장소에서 방문확인 실시

‣ 다만, 요양기관 내의 장소가 협소하고 진료방해 등의 우려가 있는 경우에는 요양기관과 협의하여 제3의 장소에서 방문확인을 실시할 수 있다.

라) 방문확인 대상기간

- 요양기관 방문확인 대상 기간은  6개월을 원칙으로 하되,

다음의 경우에는 6개월을 초과하여 확인할 수 있다.

‣ 인력확인, 요양기관 관련자 신고 등으로 처음부터 6개월 이상 확인이 필요거나, 방문확인 사유에 해당하고 방문확인 전  제출받은 자료가 6개월을 초과한 경우에는 지역본부장의 사전승인을 얻어 처음부터 6개월을 초과하여 방문확인을 실시할 수 있다(다만, 6개월을 초과하여 자료제출을 받은 경우에는 제출받은 자료의 기간을 최초 확인대상 기간으로 한다)

‣ 방문확인 중 추가 확인이 필요한 경우에는 지역본부장에게 보고 후 확인대상 기간을 연장 할 수 있다. 이 경우 요양기관에 확인대상 기간 연장 및 추가 자료제출 요청문서를 제시하여야 한다.

마) 방문확인 실시기간

- 요양기관 방문확인 실시기간은 대상 요양기관 종별․규모․소재지 등을 감안하여 탄력적으로 운영한다.

‣ 의원․약국은 2일 이내, 병원급 이상은 3일 이내로 하되, 필요시 요양기관 대표자(또는 대리인)와 협의하여 연장할 수 있다.

바) 권리구제 절차 안내

- 요양기관 대표자에게 최종적으로 확인내용, 향후 조치사항 등에 대하여 설명하고,

- 향후 공단의 환수결정 통보 등 처분에 따른 권리구제 절차 등을 안내(별지 제8호 서식 참조) 후 요양기관 방문확인을 종료한다.

사) 방문확인 과정에 대한 녹음, 녹화 및 설문조사

- 요양기관 방문확인을 방해하지 않는 범위 안에서 확인과정을 녹음․녹화할 수 있으며, 녹음․녹화의 범위 등은 방문확인팀장과 요양기관 대표자가 협의하여 정함

- 요양기관 방문확인 종료 후 설문조사 실시

‣ 요양기관 방문확인에 대한 “요양기관 방문확인 설문서”와 발송용 봉투(우표부착)를 요양기관에 배부하고 “요양기관 방문확인 설문서”(별지 제11호 서식 참조)를 공단 감사실장에게 직접 송부하도록 안내

‣ 설문내용 분석결과는 요양기관 방문확인 업무개선에 활용

3) 요양기관 방문확인 연기

가) 요양기관 방문확인 개시 이전 또는 확인 중 요양기관 방문확인을 실시하기 곤란한 사유가 발생한 경우 방문확인 연기 가능

- 천재․지변, 화재, 기타 재해, 파업 등으로 요양기관 방문확인이 실질적으로 곤란하다고 판단될 때

- 요양기관 대표자의 질병․장기출장 등으로 그 대리인만으로 요양기관 방문확인이 곤란하다고 판단될 때

- 대상기관에 대한 수사 또는 타 기관의 조사 등으로 관련자료 등의 확인이 불가능한 경우

나) 연기 사유가 소멸한 때에는 즉시 요양기관 방문확인 재개

3		요양기관 방문확인 사후관리

가. 요양기관 방문확인 결과보고

❍ 방문확인팀은 요양기관 방문확인 종료 후 방문확인 결과를 지역본부장에게 보고

- 요양기관 방문확인 결과 부당확인 내용, 개선사항 등

나. 자체환수 또는 급여조사 의뢰

❍ 지역본부장(또는 지사장)은 부당금액 확인 후 현지조사 의뢰 또는 자체환수 여부를 보건복지부 ‘요양기관 현지조사 지침’에서 규정하고 있는 ‘공단 현지조사 의뢰 세부기준 및 절차’에 의하여 결정하고, 아래 절차에 따라 업무를 진행한다.

1) 자체환수

- 요양급여비용 환수예정통보서 발송

‣ 환수근거, 사유, 환수방법, 환수예정 금액 및 세부내역 등

‣ 불복 시 의견서 제출기한(15일) 및 미제출시 조치사항 등을 명시하여 해당 요양기관에 통보

- 요양급여비용 환수결정 통보

‣ 불복 시 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 이의신청 할 수 있음을 명시하여 안내

- 타 법령 위반(의료법 등) 사항에 대하여는 보건복지부 및 해당 지방자치단체에 그 사실을 통보

2) 현지조사 의뢰

- 현지조사 의뢰기준 부합 여부 검토 후 현지조사 의뢰

‣ 현지조사 의뢰기관 총괄표

‣ 현지조사 의뢰서

‣ 수진자별 세부 부당확인 내역

‣ 기타 증빙자료

Ⅲ		진료받은 내용 문의

가. 개요

요양기관 관련자 신고, 민원제보, 급여사후관리 등으로 알게 된 부당청구 개연성이 높은 기관에서 진료를 받은 수진자에게 진료내용에 대하여 사실관계를 확인하는 업무

나. 진료받은내용 문의 실시대상 요양기관 선정

1) 진료내용 신고 또는 민원제보(요양기관 관련자 신고 포함) 기관

2) 거짓․부당청구 개연성이 높은 기관

3) 기타 국회, 보건복지부, 감사원 등 외부기관에서 부당청구 확인을 의뢰한 기관

다. 진료받은내용 문의 실시대상

1) 실시대상으로 선정된 요양기관의 청구내역 중 자료제출 요청 이전에 수진자 등에게 사실관계 확인이 필요한 경우

2) 요양기관에서 제출한 자료의 사실관계 확인을 위하여 추가로 수진자 등에게 확인이 필요한 경우

라. 기본원칙

1) 진료받은 내용 문의는 본인 동의 후 실시

※ 단, 미성년자, 의식불명 등 심신미약자, 한정치산자, 금치산자의 경우에는 법정대리인(친권자 또는 후견인)에게 실시

2) 부당청구 입증자료로 활용되므로 질문사항은 부당개연성과 관련된 사항을 중심으로 질문

※ 불필요한 질문 지양, 확인사항에 대하여 사실대로 상세히 기록

3) 최근 진료분 위주로 최소한의 범위 내에서 실시하고, 부당청구 개연성이 없다고 판단되면 진료받은내용 문의 중단

※ 진료받은내용 문의 결과서(별지 12호 서식 참조)

마. 진료받은내용 문의 업무절차

진 료 받 은 내용 문의 절 차		❶ 진료받은내용 문의 대상 선정		▪ 부당청구 개연성이 있는 사실관계 확인이 필요한 진료내용 ▪ 진료받은내용 문의 대상 요양기관 선정요건 - 진료내용 신고 또는 민원제보(요양기관 관련자신고 포함)기관 - 거짓․부당청구 개연성이 높은 기관 - 기타 국회, 보건복지부, 감사원 등에서 의뢰한 기관
		확인자(송화자) 신분 안내		▪ 수진자와 통화 시에는 직원의 소속과 성명 등을 안내
		❸ 본인 여부 확인		▪ 진료내용을 확인하기 전에 본인 여부를 반드시 확인
		진료받은내용 문의 동의		▪ 진료 받은 사항에 대하여 사실관계를 확인하는 취지를 설명 ( 요양기관에 대한 부정적 인식을 주지 않도록 유의 ) ▪ 사실 여부를 확인하는 것에 동의한 경우에 진료 받은 내용 문의 실시
		❺ 진료내용 확인		▪ 요양기관 세부 청구 ․ 지급 내용을 근거로 확인 ▪ 주요 질문 내용 - 진료 받은 의료기관명(소재지 및 위치) - 병원(의원)의 내원 동기 - 진료 받은 날짜, 진료횟수 등 - 본인부담금 납부여부(급여, 비급여) 및 금액 - 기타 필요한 사항 ※ 부당개연성과 관련된 사항 중심 ▪ 진료내용에 대하여 문답형식으로 진행하며 확인 사항을 상세하게 기록 유지
‣요양기관 제출자료 확인				▪ 진료내용이 사실과 다르게 확인된 건은 요양기관에 자료제출을 요구하여 사실관계 확인

[별지 제1호 서식]

“국민의 평생 건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”구현
			국민건강보험공단
수신자				○○병(의)원장(요양기호)
(경유)
제목	자료제출 요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거

○ 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등

3. 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․ 타당한지 등에 대해 사실관계 확인이 필요하여, 다음과 같이 자료제출을 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 요청사유 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 등

나. 대상기간 :    .   .   . ~    .    .   .

다. 자료제출 대상자(붙임 명부 참조) … 특정할 수 없을 경우 생략가능

라. 제출자료

- 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

마. 자료제출 기한 :    .   .   .까지

붙임  자료제출 대상자 명부 1부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[별지 제2호 서식]

청 렴 서 약 서

소 속	:
직 급	:
성 명	:

본인은 요양기관 방문확인 업무를 엄정하고 공정하게 수행하겠으며, 요양기관의 종사자나 관계인으로부터 어떠한 금품, 향응 및 편의를 제공받지 않을 것이며, 만약 이를 위배한 경우에는 관련 법령이나 규정에 따른 어떠한 처벌이라도 감수할 것임을 서약 합니다.

20   .   .   .

위 서약인                    (서명, 인)

국민건강보험공단 ○○지역본부장(지사장) 귀중

[별지 제3호 서식]

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
			국민건강보험공단
수신자				○○병(의)원장(요양기호)
(경유)
제목	요양기관 방문확인 예정 안내

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거

○ 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등

3. 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․타당한지 등에 대해 사실관계 확인을 위하여 다음과 같이 방문확인을 실시할 예정이오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 방문확인 사유 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 여부 사실관계 확인

나. 방문확인 기간 : 2016. 0. 0. ~ 0.0(단, 필요시 연장 가능)

.        다. 출장자 : 국민건강보험공단 ○○지역본부 ○○○ 과장, 5급 ○○○ 대리

라. 확인대상 자료 : 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[별지 제4호 서식 ]

요양기관 (유선)상담 기록지
			결재	담 당	차 장		부 장	본부장
요양기관 기호		요양기관 명칭
전 화 번 호		통화자(대화자)
통화(방문)일시	2016. 0. 0. 00:00 ~ 00:00
통화(대화) 내용
첨 부 :
위와 같이 요양기관 방문확인 관련 사항에 대한 유선통화 내용을 보고합니다. 2016. 0. 0. 00지역본부 보험급여부 4급 ○ ○ ○

[별지 5호 서식]

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
			국민건강보험공단
수신자				○○병원장(요양기호)
(경유)
제목	요양기관 방문확인 대상기관 선정 안내 및 일정 협의 요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거 : 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등

3. 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․타당한지 등에 대해 방문확인을 통해 사실관계를 확인하고자 2000. 0. 0.‘방문확인 협조요청’을 하였으나, 귀 원에서 방문확인을 거부한 바 있어 재요청하오니 방문확인 동의(일정협의 포함) 여부를  2000. 0. 0.까지 회신하여 주시기 바랍니다.

○ 방문확인 사유 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 여부 사실관계 확인

○ 확인실시 기간 : 2일(필요시 연장가능)

○ 출장인원 : 2명

○ 확인대상 자료 : 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

4. 아울러, 구체적인 방문일정은 귀 원과 우리 공단이 협의하여 정할 예정이며, 기한 내에 회신이 없을 경우에는 방문확인을 거부한 것으로 간주하여 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 알려드립니다.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[별지 제6호 서식]

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
			국민건강보험공단
수신자				○○병원장(요양기호)
(경유)
제목	요양기관 방문확인 및 자료제출 협조요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등에 의하여 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․ 타당한지 등에 대해 사실관계 확인을 위하여 다음과 같이 방문확인을 실시하고자 하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 방문확인 사유 : 방문확인 대상기관 선정 기준 중 해당사항 기재

나. 방문확인 기간 : 2016. 0. 0. ~ 0. 0.

다. 출장자 : 국민건강보험공단 ○○지역본부 ○○○ 과장, ○○○ 대리

라. 확인대상 유형 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 등

※ 확인 과정에서 새로운 부적정청구 사례가 확인되는 경우 추가될 수 있음

마. 확인대상 기간 :    .   .   . ~    .    .   .

바. 자료제출 대상자(붙임명부 참조)

사. 제출자료

- 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

아. 자료제출 절차 생략 사유 : 방문확인 전 자료제출 요청절차를 생략한 경우에만 “자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 요양기관” 해당사유 기재

붙임  자료제출 대상자 명부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[별지 제7호 서식]

“국민의 평생건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”
	요양기관 방문확인 업무안내
요양기관 방문확인 업무는? 요양기관의 적정청구를 유도하고, 국민 - 요양기관 - 공단 간 신뢰를 바탕으로 건강보험제도를 안정적으로 운영하기 위하여 지급된 요양급여비용에 대하여 사실관계 및 적법여부를 확인하는 업무입니다. 방문확인 협조 또는 거부 선택 안내 ○ 요양기관 방문확인은 요양기관의 임의적 협력하에 실시하는 공단의 업무로 대상 요양기관에서는 방문확인을 거부할 수 있습니다. ○ 다만, 방문확인을 거부하는 경우, 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 알려드립니다. 요양기관 방문확인 결과처리 ○ 방문확인 결과 부적정청구 사실이 확인된 경우, 부적정청구 금액 및 비율에 따라 공단에서 자체 환수 후 종결하거나, 보건복지부로 급여조사를 의뢰하게 됩니다. ○ 환수금 중 본인부담금 과다수납 부분은 공단이 가입자에게 환불하게 됩니다. 비위사실의 신고 방문확인 업무와 관련하여 공단 직원의 금품 ‧ 향응 ‧ 편의 수수 및 요구 등 비위사실이 있는 경우 공단 사이버감사실로 신고하여 주시기 바랍니다. ※ (http://www.nhis.or.kr) 공단 홈페이지 하단 「신고센터」에서「부패신고」클릭
			국민건강보험공단	○○지역본부
주소 :				전화 00-0000-0000 팩스 00-0000-0000

[별지 제8호 서식]

“국민의 평생건강을 지키는 세계 최고의 건강보장기관”

권리구제 절차 안내

요양기관 방문확인 결과 확인된 사실에 대한 공단의 요양급여비용 환수조치 등의 처분에 대하여 수용할 수 없거나 다른 의견이 있는 경우 이의신청, 심판청구, 행정소송 등의 권리구제 절차를 신청하실 수 있습니다.

권리구제 절차

환수예정통보

(의견제출 가능)

환수결정통보

(이의신청 가능)

이의신청

심판청구

행정소송

이의신청

○ 공단의 처분에 이의가 있을 경우 이의신청을 할 수 있습니다.

- 근  거 : 국민건강보험법 제87조(이의신청)

- 제출 처 : 국민건강보험공단  이의신청사무부(강원도 원주시 건강로 32(반곡동))

Tel 033)736-1260 ~ 3

- 기  간 : 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내(단, 처분 일로부터 180일 이내만 가능)

심판청구

○ 공단의 이의신청 결정에 불복하는 경우 심판청구을 할 수 있습니다.

- 근  거 : 국민건강보험법 제88조(심판청구)

- 제출 처 : 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회(세종특별자치시 도움로 13(정부세종청사 10동))

Tel : 보건복지부 콜센터 129

- 제출 기간 등 : 이의신청 절차와 동일

행정소송

○ 공단의 처분에 이의가 있거나, 심판청구 결정에 이의가 있는 경우, 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

- 근  거 : 국민건강보험법 제89조(행정소송)

※ 이의신청을 거치지 않고 바로 행정소송을 제기할 수도 있습니다.

국민건강보험공단

○○지역본부

주소 :

전화 00-0000-0000

팩스 00-0000-0000

[별지 제9호 서식]

자료제출 및 요양기관 방문확인 (협조․거부) 확인서

요양기관 명칭(기호) :                          (      )

대표자성명(생년월일) :               (       )

요양기관 주소 :

본인은 상기 요양기관 대표자료 국민건강보험공단 ○○지역본부에서 실시하는 요양기관 방문확인 업무에 대하여

1. 방문확인의 개요, 목적, 사유

2. 방문확인 동의 또는 거부를 선택할 수 있음과 방문확인 거부․기피․방해 시 조치사항

3. 확인결과에 따른 사후 진행절차, 권리구제 절차 등에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였으며,

공단의 요양기관 방문확인에 (협조 ․ 거부) 함을 확인 합니다.

공단 방문확인을 거부하고 복지부 현지조사를 희망하는 경우, “공단의 방문확인을 거부하고, 보건복지부 현지조사를 선택합니다” 대표자 자필 작성 요구

20   .    .

○○병원(의원, 약국) 대표자 ○ ○ ○   (서명)

국민건강보험공단 ○○지역본부장 귀하

[별지 제10호 서식]

“투명하고 책임지는 업무처리, 부패 ZERO 청렴공단”
			국민건강보험공단
수신자				○○병원장(요양기호)
(경유)
제목	요양기관 방문확인 및 자료제출 협조 재요청

1. 귀 원(약국)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리 공단에서는 국민건강보험법 제14조(업무 등) 및 제96조(자료의 제공) 등에 근거하여 귀 원의 요양급여 및 비용의 청구가 적법․ 타당한지 등에 대해 사실관계 확인을 위하여 지난 2016.0.0. 귀 원을 방문하였으나, 귀 원의 거부로 정상적인 방문확인을 수행하지 못한 사실이 있습니다.

3. 이에, 사실관계 확인을 위하여 반드시 방문확인이 필요하여 재요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

가. 방문확인 사유 : 방문확인 대상기관 선정 기준 중 해당사항 기재

나. 방문확인 기간 : 2016. 0. 0. ~ 0. 0.

다. 방문자 : 국민건강보험공단 ○○지역본부 ○○○ 과장, ○○○ 대리

라. 확인대상 유형 : 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 등

※ 확인 과정에서 새로운 부적정청구 사례가 확인되는 경우 추가될 수 있음

마. 확인대상 기간 :    .   .   . ~    .    .   .

바. 자료제출 대상자(붙임명부 참조)

사. 제출자료

- 진료기록부, 본인부담금수납대장, 검사결과지 등

아. 자료제출 절차 생략 사유 : 방문확인 전 자료제출 요청절차를 생략한 경우에만 “자료제출 요청절차를 생략할 수 있는 요양기관” 해당사유 기재

4. 아울러, 공단의 요양기관 방문확인을 거부하는 경우에는 보건복지부로 현지조사를 의뢰할 수 있음을 알려드립니다.

붙임  자료제출 대상자 명부.  끝.

	국민건강보험공단 ○○지역본부장
협조자
시행	보험급여부		접수
우	150-968	서울특별시 영등포구 여의공원로 101, 6층(여의도동)	/
전화	02-3****-9****	전송	02-3****-9****	/	****@nhis.or.kr	/

[별지 제11호 서식]

요양기관 방문확인 설문서

안녕하십니까?

요양기관 방문확인에 협조하여 주신데 대해 깊은 감사를 드립니다.

우리 공단에서는 요양기관 방문확인 업무 모니터링을 통하여 문제점이 있는 경우, 이를 개선하고자 설문을 실시하고 있습니다.

본 자료는 “고객지향의 국민건강보험공단”이 되기 위한 귀중한 참고자료로 활용할 것이며, 응답해 주신 내용은 오직 요양기관 방문확인 업무 개선에만 사용할 것을 약속드립니다.

업무에 바쁘시더라도 잠시 설문에 응하여 주시기 바랍니다.

대단히 감사합니다.

< 참고사항 >

1. 본 설문지의 내용은 요양기관 방문확인에 대한 만족도 및 개선 건의사항 등으로 구성되어 있습니다.

2. 설문내용에 의문사항이 있을 경우 아래 연락처로 문의하여 주시기 바랍니다

(연락처 : ☎ 02-3270-9241, 9225)

국민건강보험공단 ○○지역본부장

요양기관 방문확인 설문서

(절차 준수 및 청렴성 유지 관련)

□ 요양기관명(기호) :

□ 응답자 : ① 대표자   ② 종사자

답  변

예

아니오

1. 요양기관 방문확인 실시 전 공단으로부터 “요양기관 방문확인 통보서” 및 “직원신분증”을 제시받으셨습니까?

2. 요양기관 방문확인 대상기관으로 선정된 사유와 방문확인 절차, 방법 등에 대하여 사전 설명을 들었습니까?

3. 공단 직원이 귀 기관에 대해 금품, 향응 또는 차량제공 등을 요구하였거나, 귀 기관이 제공한 사실이 있습니까?

4. 귀 기관을 방문한 공단 직원의 태도가 권위적, 위압적이었다고 생각하십니까?

5. 귀 기관 방문확인 과정에서 확인된 사항에 대하여, 관련규정 등의 설명과 이의신청 절차 등에 대하여 안내를 받았습니까?

6. 요양기관 방문확인 업무와 관련하여 애로사항이나 건의사항이 있으시면 기재하여 주시기 바랍니다.

20   .    .    .

국민건강보험공단 이사장 귀하

[별지 재12호 서식]

진료받은내용 문의 결과서

결재

담당

차장

부장

전결

확인자

(송화자)

직급 :      성명 :                   통화일시: 2013.  .   .(   :   )

수화자

성명 :       (수진자와의 관계:     )  전화:         (HP:           )

※ 수진자 본인 여부를 반드시 확인하고, 미성년자 등 의사표시가 힘든 경우 수진자 와의 관계 확인

확인내용

진료한 요양기관명 :             (기호:          )

진료개시일 :       .   .   . (   /   ) 내원일/투약일

총진료비(공단부담금/본인부담금) :

<진료받은내용 문의내용>

귀하께서 진료 받은 내역에 대하여 사실여부를 확인하기 위하여 다음과 같이 요청하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 진료 받은 본인여부 확인

□ 진료내용 확인에 대한 동의 여부

□ 병원(의원) 내원 동기

□ 본인부담금 납부금액 등 확인(비급여 등)

□ 진료내용 구체적 확인

추가 질문내용은 요양기관 종별 및 표방과목 특성에 따라 항목별

세부 진료내용에 대하여 진료 받은 내용 문의 실시

□ 기타 사항

2013.   .    .   확인자(수진자)

결과

<진료내용과 다르다고 확인된 내용>

첨부 1. 요양급여비용 청구명세서 1부

2. 진료비 납부 영수증 등