보건복지부령  제   호

호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙안

제1조(목적) 이 규칙은 「호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(말기환자의 진단 절차 및 기준)  「호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(이하 “법”이라 한다) 제2조제3호에 따른 말기환자 진단 절차 및 기준은 별표 1과 같다.

제3조(연명의료계획서 작성 전 설명) 법 제10조제3항제6호에서 “보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 연명의료중단등결정 및 그 이행에 관하여 상담을 요청할 수 있는 의료기관윤리위원회의 이용 방법과 연락처에 관한 사항

2. 그 밖에 담당의사가 해당 환자의 연명의료계획서 작성을 위해 필요하다고 판단하는 사항

제4조(연명의료계획서 내용) 법 제10조제4항제5호에 따라 “보건복지부령으로 정하는 사항”이란 연명의료계획서를 작성한 담당의사의 소속 기관 및 면허번호를 말한다.

제5조(연명의료계획서 작성·등록 등) ① 법 제10조에 따라 담당의사가 연명의료계획서를 작성하고자 할 때에는 별지 제1호서식의 연명의료계획서(「전자정부법」 제2조제7호의 전자문서 및 제8호의 전자화문서를 포함한다)를 작성하여야 한다.

② 담당의사는 제1항에 따라 작성한 연명의료계획서를 지체 없이 소속 의료기관에 등록하여야 한다.

③ 제2항에 따라 연명의료계획서를 등록하려는 경우 다음 각 호의 서류를 첨부하여야 한다.

1. 법 제2조제2호에 따라 말기환자로 진단을 받아 연명의료계획서를 작성하는 경우 : 별지 제2호서식 및 제3호서식의 말기진단 의사소견서

2. 법 제16조에 따라 임종과정에 있는 환자로 진단을 받아 연명의료계획서를 작성하는 경우 : 별지 제4호서식 및 별지 제5호서식의 임종과정에 있는 환자에 대한 판단서

3. 법정대리인의 경우 : 환자와의 관계를 증명할 문서

4. 그 밖에 보건복지부장관이 연명의료중단등결정 및 그 이행의 확인을 위해 필요하다고 인정하는 사항

④ 법 제10조제6항에 따라 의료기관의 장은 제1항의 연명의료계획서가 등록·변경·철회된 경우 지체 없이 국립연명의료관리기관(이하 “관리기관”이라 한다)의 장에게 통보하여야 한다.

⑤ 제4항에 따른 통보 절차에 대한 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제6조(등록기관의 지정 절차) ① 법 제11조 및 「호스피스․완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제8조에 따라 사전연명의료의향서 등록기관(이하 “등록기관”)으로 지정을 받으려는 자는 별지 제6호서식의 사전연명의료의향서 등록기관 지정신청서(전자문서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

1. 법 제11조제1항 각 호에 해당하는 기관임을 증명할 수 있는 서류

2. 법 제11조제2항의 업무에 관한 사업계획서

3. 영 제8조에 따른 지정기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

4. 등록기관의 업무에 대한 표준운영지침

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정 신청을 받은 때에는 제출서류를 검토하고 필요한 경우 현지 확인을 할 수 있다. 이 경우 신청 서류의 검토 및 현지 확인은 관리기관에게 대행하게 할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 등록기관을 지정하고자 할 때 별지 제7호서식의 사전연명의료의항서 등록기관 지정서를 발급하여야 한다.

④ 제3항에 따라 등록기관으로 지정받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항을 변경하려는 때에는 별지 제8호서식의 사전연명의료의향서 등록기관 지정사항 변경신청서에 사전연명의료의향서 등록기관 지정서와 변경사항을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

1. 기관 명칭

2. 소재지

3. 대표자 성명

⑤ 제4항에 따른 변경신청을 받은 보건복지부장관은 변경사항을 확인하고 별지 제7호서식의 사전연명의료의향서 등록기관 지정서를 재발급하여야 한다.

제7조(등록기관의 업무 등) ① 법 제11조제2항제5호에 따른 “보건복지부령으로 정하는 업무”란 다음 각 호의 업무를 말한다.

1. 등록기관 상담자의 연명의료 및 연명의료중단등 결정에 관한 교육 및 지원

2. 사전연명의료의향서 작성자 사후 관리

② 등록기관은 법 제11조제2항 각 호의 업무를 수행하고 그 결과를 기록·보관하여야 한다.

③ 법 제11조제3항에 따른 등록기관의 업무수행 결과보고는 관리기관의 장이 정한 절차에 따른다.

제8조(등록기관의 폐업․휴업 시 기록 이관)  ① 등록기관의 장은  법 제11조제6항전단에 따라 기록을 관리기관의 장에게 이관하여야 하는 때에는 폐업일 또는 휴업 시작일로부터 30일 이내에 각 호의 구분에 따른 기록을 이관하여야 한다.

1. 폐업할 경우

가. 사전연명의료의향서 등록기관 지정서

나. 기록·보관된 사전연명의료의향서 등의 현황과 처리 계획

다. 사전연명의료의향서 외에 법 제11조제2항의 업무를 수행한 결과로 생성되어 기록·보관 중인 자료의 목록

2. 1개월 이상 휴업할 경우

가. 등록·보관된 사전연명의료의향서 등의 현황

나. 사전연명의료의향서 외에 법 제11조제2항의 업무를 수행한 결과로 생성되어 기록·보관 중인 자료의 목록

② 그 밖의 기록 이관에 관한 사항은 관리기관의 장이 정하는 바에 따른다.

제9조(폐업 등의 신고) ① 법 제11조제5항에 따라 폐업 또는 1개월 이상 휴업하고자 하는 등록기관의 장은 폐업 예정일 또는 휴업 시작일 3일 전까지 별지 제9호서식의 사전연명의료의향서 등록기관 폐업‧휴업 신고서를 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

② 제1항에 따라 휴업한 등록기관이 운영을 재개하고자 하는 경우에는 법 제11조 및 이 규칙 제6조에 따른 지정 절차에 따른다.

제10조(사전연명의료의향서 작성 전 설명) 법 제12조제2항제6호에서 “보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 작성 후 문의사항이 있는 경우 등록기관의 문의 방법 및 문의처에 관한 사항

2. 사전연명의료의향서의 조회를 위한 국립연명의료관리기관 통보와 조회에 관한 사항

3. 그 밖에 작성자가 사전연명의료의향서 작성을 위해 문의하는 사항

제11조(사전연명의료의향서 내용) 법 제12조제3항제4호에서 “보건복지부령으로 정하는 사항”이란 등록기관 및 상담자에 관한 정보를 말한다.

제12조(사전연명의료의향서 작성·등록 등) ① 법 제12조에 따라 사전연명의료의향서를 작성하고자 할 때에는 별지 제10호서식의 사전연명의료의향서(전자정부법 제2조제7호의 전자문서 및 제8호의 전자화문서를 포함한다)를 작성하여야 한다.

② 법 제12조제2항 각 호의 사항을 설명한 자는 제1항의 서식에 서명하여야 한다.

③ 등록기관의 장은 제1항의 사전연명의료의향서가 등록·변경·철회된 경우 법 제12조제5항 및 제7항에 따라 관리기관의 장에게 지체 없이 통보하여야 한다.

④ 제3항에 따른 통보 절차에 관한 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제13조(의료기관윤리위원회의 등록) ① 법 제14조제1항에 따라 의료기관윤리위원회(이하 “윤리위원회”라 한다)를 등록하려는 의료기관은 별지 제11호서식의 의료기관윤리위원회 등록신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

1. 윤리위원회 위원의 학력·성별·전공 분야가 포함된 명단

2. 윤리위원회 운영지원인력 현황

3. 해당 의료기관의 연명의료중단등결정 및 그 이행에 대한 표준운영지침

4. 그 밖에 보건복지부장관이 윤리위원회 등록을 위해 필요하다고 판단하는 사항

② 법 제14조제5항에 따라 윤리위원회 업무의 수행을 위탁하기로 협약을 맺은 의료기관이 제1항에 따라 등록 신청을 할 때에는 별지 제11호서식의 의료기관윤리위원회 등록신청서와 별지 제12호서식의 의료기관윤리위원회 업무위탁 협약서를 함께 제출하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 제출된 서류를 확인하여 별지 제13호서식의 의료기관윤리위원회 등록증을 발급하여야 한다.

제14조(의료기관윤리위원회의 활동 등) ① 법 제14조제2항제5호에 따른“보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 활동을 말한다.

1. 법 제10조에 따라 해당 의료기관에 등록된 연명의료계획서의 점검

2. 법 제19조제4항에 따른 기록의 점검 및 관리

3. 해당 의료기관에 연명의료중단등결정 및 그 이행에 대한 조사 및 감독

3. 해당 의료기관의 연명의료중단등결정 및 그 이행에 대한 표준운영지침의 마련·배포 및 교육

4. 해당 의료기관에서 수행된 연명의료중단등결정에 관한 통계 분석 및 관리

5. 그 밖에 연명의료중단등결정과 그 이행을 위해 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 업무

제15조(윤리위원회 업무 위탁 등)  ① 법 제14조제5항에 따라 윤리위원회 업무를 위탁할 수 있는 기관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하지 않는 기관으로 한다.

1. 「의료법」 제3조의3에 따른 종합병원

2. 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원

3. 그 밖에 보건복지부장관이 기관 내 윤리위원회의 설치가 필요하다고 정한 의료기관

② 법 제14조제5항에 따라 다른 기관의 윤리위원회 업무를 위탁받을 수 있는 기관은 다음 각 호 어느 하나에 해당하는 기관으로 한다.

1. 법 제14조제6항에 따라 보건복지부가 지정한 공용윤리위원회

2. 윤리위원회 운영을 지원하는 전담인력이 1인 이상 있는 ｢의료법｣ 제3조4에 따른 상급종합병원의 윤리위원회

3. 보건복지부장관이 위탁을 받을 수 있다고 정하는 ｢의료법｣ 제3조에 따른 종합병원의 윤리위원회

③ 법 제14조제5항에 따른 윤리위원회의 업무위탁 협약은 별지 제12호서식의 의료기관윤리위원회 업무위탁 협약서(전자문서를 포함한다)에 따라 체결하여야 한다.

제16조(윤리위원회의 운영 등) ① 윤리위원회 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

② 제1항에도 불구하고 법 제14조제2항제1호 및 제2호에 해당하는 심의는 다음 각 호의 요건을 모두 만족하는 경우에만 의결할 수 있다.

1. 해당 의료기관에 종사하지 아니하는 위원이 1명 이상이 출석할 것

2. 재적위원 과반수의 이상이 찬성할 것

③ 윤리위원회는 윤리위원회의 위원 명단과 위원들의 자격을 적은 문서 및 윤리위원회의 회의록을 작성·비치하여야 한다.

④ 윤리위원회는 매년 심의 결과 및 운영실적 등을 다음 해 1월 말까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

⑤ 그 밖에 윤리위원회 운영에 필요한 사항은 윤리위원회 의결을 거쳐 정한다.

제17조(공용윤리위원회의  구성 및 운영 등)  ① 법 제14조제7항에 따라 공용윤리위원회는 다음 각 호의 사람을 포함하여 10인 이상으로 구성한다.

1. 법 제8조의 국가호스피스연명의료위원회의 추천을 받은 사람 1명 이상

2. 해당 기관에 종사하지 아니하는 사람들 중 의료인이 아닌 사람으로서 종교계·법조계·윤리학계·시민단체 등의 추천을 받은 사람 2명 이상

② 법 제14조제6항에 따라 공용윤리위원회로 지정을 받은 기관의 장은 법 제14조제3항에 따른 윤리위원회를 추가로 구성하여 위촉하고 복수의 위원회로 운영할 수 있다.

③ 그 밖에 공용윤리위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제18조(임종과정에 대한 판단 및 기록) 법 제16조에 따라 임종과정에 있는 환자를 판단한 담당의사와 전문의는 각각 별지 제4호서식 및 별지 제5호서식의 임종과정에 있는 환자에 대한 판단서를 기록하여야 한다.

제19조(환자의 의사 추정 등) ① 법 제17조제1항제3호 단서에 따라 “보건복지부령으로 정하는 객관적인 증거”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 것을 말한다.

1. 연명의료결정등에 관한 환자의 평소 의사나 가치관이 기록되었음을 증명할 수 있는 문서(전자문서를 포함한다)

2. 그 밖에 연명의료결정등에 관한 환자의 의사를 추정할 수 있는 사진·컴퓨터용 자기디스크·음성이나 영상을 녹음 또는 녹화하여 재생할 수 있는 매체 등

② 담당의사는 전항 각 호의 객관적인 증거에 대한 판단이 어려운 경우 윤리위원회의 심의를 요청할 수 있다.

제20조(환자의 의사 확인 결과 기록) ① 법 제17조제1항제2호에 따라 환자 의사를 확인한 담당의사 및 해당 분야 전문의는 법 제17조 제3항에 따라 별지 제15호서식의 연명의료에 관한 환자의사 확인서(전자문서를 포함한다)를 기록하여야 한다.

② 법 제17조제1항제3호에 따라 환자 의사를 추정한 담당의사 및 해당 분야 전문의는 법 제17조 제3항에 따라 별지 제16호서식의 연명의료에 관한 환자의사 추정서(전자문서를 포함한다)를 기록하고 가족관계등록부를 첨부하여야 한다.

제21조(환자의 의사를 확인할 수 없는 경우의 연명의료중단등결정 확인 결과 기록) 법 제18조제1항제1호․제2호에 따라 연명의료중단등결정을 확인한 담당의사 및 해당 분야의 전문의는 법 제18조제2항에 따라 별지 제17호서식의 연명의료에 관한 환자가족의 결정 확인서를 기록하여야 한다.

제22조(연명의료중단등결정의 이행 결과의 통보) 법 제19조제1항에 따라 환자의 연명의료중단등결정을 이행한 의료기관은 법 제19조제5항에 따라 별지 제18호서식의 연명의료중단등결정 이행 통보서에 다음 각 호의 서류(전자문서 또는 전자화문서를 포함한다.)를 첨부하여 관리기관의 장에게 통보하여야 한다.

1. 법 제16조에 따라 작성한 별지 제4호서식 및 별지 제5호서식 임종과정에 있는 환자에 대한 판단서

2. 환자의사를 확인한 다음 어느 하나의 문서

가. 법 제10조에 따라 작성된 별지 제1호서식 연명의료계획서

나. 법 제17조제1항제2호 및 제3호에 따라 작성된 별지 제15호서식 연명의료에 관한 환자의사 확인서 또는 별지 제16호서식 연명의료에 관한 환자의사 추정서

다. 법 제18조에 따라 작성된 별지 제17호서식 연명의료에 관한 환자가족 결정 확인서

제23조(중앙호스피스센터의 지정기준) 법 제23조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 기준을 충족하는 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(이하 ”종합병원“이라 한다)”이란 별표 2의 요건을 갖춘 종합병원을 말한다.

제24조(중앙호스피스센터의 지정 및 지정취소 절차 등) ① 법 제23조에 따라 중앙센터로 지정받으려는 종합병원은 별지 제19호서식의 중앙호스피스센터(이하 "중앙센터"라 한다) 지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.

1. 제25조에 따른 호스피스전문기관 지정서

2. 중앙센터 운영을 위한 시설‧인력 및 장비 등의 명세

3. 중앙센터 사업계획서

② 제1항제3호의 사업계획서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 중앙센터 운영 목적

2. 중앙센터 운영 계획

3. 중앙센터 인력·조직, 시설, 장비 현황 (도면 포함)

4. 기관의 경영 현황 및 특성

5. 호스피스 사업 연혁

③ 제1항에 따라 신청서를 받은 보건복지부장관은 제23조의 요건을 갖춘 종합병원을 중앙센터로 지정하고 별지 제20호서식의 중앙센터 지정서를 발급하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 중앙센터가 법 제23조제3항의 사유에 해당하여 그 지정을 취소하고자 하는 경우에는 그 사유를 명시하여 해당 기관에 문서로 통지하여야 한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 중앙센터의 지정 및 지정취소에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제25조(권역별호스피스센터의 지정기준) ① 보건복지부장관이 법 제24조에 따른 권역별호스피스센터(이하 “권역별센터”라 한다)를 지정할 때에는 1개의 특별시‧광역시‧도‧특별자치도(이하 “시‧도”라 한다) 당 1개소를 지정할 수 있다. 다만, 해당 시‧도의 의료자원 분포 및 주민 수 등을 고려하여 2개 이상의 시‧도를 통합하여 1개소를 지정하거나 1개 시‧도에 2개소 이상을 지정할 수 있다.

② 법 제24조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 기준을 충족하는 종합병원”이란 별표 3의 요건을 갖춘 종합병원을 말한다.

제26조(권역별센터의 지정 및 지정취소 절차 등) ① 법 제24조에 따라 권역별센터로 지정받으려는 종합병원은 별지 제21호서식의 권역별호스피스센터지정신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.

1. 법 제25조에 따른 호스피스전문기관 지정서

2. 권역별센터의 운영을 위한 시설‧인력 및 장비 등의 명세

3. 권역별센터 사업계획서

② 제1항제3호의 사업계획서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 권역별센터 운영 목적

2. 권역별센터 운영 계획

3. 권역별센터 인력·조직, 시설, 장비 현황 (도면 포함)

4. 기관의 경영 현황 및 특성

5. 호스피스 사업 연혁

③ 제1항에 따라 신청서를 받은 보건복지부장관은 제25조의 요건을 갖춘 종합병원을 권역별센터로 지정하고 별지 제22호서식의 권역별호스피스센터 지정서를 발급하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 권역별센터가 법 제23조제3항의 사유에 해당하여 그 지정을 취소하고자 하는 경우에는 그 사유를 명시하여 해당 기관에 문서로 통지하여야 한다.

⑤ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 권역별센터의 지정 및 지정취소에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제27조(호스피스전문기관의 지정기준) 법 제25조제1항에 따른 호스피스전문기관의 시설‧인력·장비 기준은 별표 4와 같다.

제28조(호스피스전문기관의 지정 절차 등) ① 법 제25조제2항에 따라 호스피스전문기관으로 지정받으려는 의료기관은 별지 제23호서식의 호스피스전문기관 지정 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.

1. 의료기관 개설허가증 사본

2. 호스피스 사업운영계획서

3. 말기환자 진료 실적보고서

4. 「의료법 시행규칙」 제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본

5. 제27조에 따른 모든 필수 인력이 호스피스전문기관 관련 교육을 이수하였음을 증명하는 서류

② 제1항제2호의 사업운영계획서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 시설·인력·장비 및 의료기관 운영 현황(의료기관 내 호스피스병동의 운영을 전담하는 조직·인력이 명시되어야 한다)

2. 호스피스 서비스 제공계획

3. 말기환자의 적절한 통증관리 등 삶의 질 향상 계획

4. 말기환자와 그 가족을 위한 상담 및 교육 계획

5. 사별(死別) 가족을 위한 상담 및 돌봄 계획

6. 호스피스 자원봉사자의 확보 계획, 교육·운영계획

7. 그 밖에 보건복지부장관이 호스피스사업에 필요하다고 인정하는 사항

③ 제1항제3호의 실적보고서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 최근 6개월 동안의 말기환자의 진료실적(입원초진기록지, 퇴원요약지, 처방내역)

2. 말기환자와 그 가족을 위한 상담 및 교육 실적(간호 및 상담기록)

3. 그 밖에 보건복지부장관이 호스피스사업에 필요하다고 인정하는 사항

④ 제1항에 따라 신청서를 받은 보건복지부장관은 신청서류를 검토하고 현지 확인을 하여야 한다. 이 경우 신청서류의 검토 및 현지 확인은 영 제12조 각 호의 기관으로 하여금 대행하게 할 수 있다.

⑤ 보건복지부장관은 제4항에 따라 신청서류를 검토하고 현지 확인을 한 결과 신청기관이 제27조에 따른 지정기준에 적합한 때에는 호스피스전문기관으로 지정하고, 별지 제24호서식의 호스피스전문기관 지정서를 발급하여야 한다.

제29조(호스피스전문기관의 의무 등) ①법 제25조제1항에 따라 지정된 호스피스전문기관은 다음 각 호의 사항을 준수하여야 한다.

1. 말기환자 및 그 가족의 삶의 질 향상을 위한 적절한 진료‧상담‧교육 등의 활동을 할 것

2. 법 제29조에 따른 호스피스전문기관의 평가 등을 위한 자료를 성실히 제출할 것

3. 다음 각 목의 서류를 상담실 또는 진료실에 비치할 것

가. 법 제27조에 따른 호스피스의 선택과 이용 절차에 관한 설명에 필요한 자료

나. 별지 제27호서식의 호스피스 이용동의서

다. 별지 제28호서식의 호스피스 이용철회서

라. 별지 제1호서식의 연명의료계획서

마. 별지 제10호서식의 사전연명의료의향서

② 그 밖에 호스피스전문기관의 의무에 관하여 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제30조(변경신고) ① 법 제26조제1항에서 “보건복지부령으로 정하는 인력‧시설‧장비 등 중요한 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 호스피스전문기관의 소재지

2. 호스피스전문기관의 대표자

3. 별표 4에 따른 필수 인력

4. 별표 4에 따른 필수 시설 및 장비

5. 지정 병상의 변경(병상을 증가하는 경우 호스피스 제공 실적 등 제출)

② 법 제26조제1항에 따라 중요한 사항을 변경하고자 하는 호스피스 전문기관은 별지 제25호서식의 호스피스전문기관 변경사항 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 변경 전에 제출하여야 한다.

1. 호스피스전문기관 지정서

2. 변경사항을 증명하는 서류

③ 제2항에 따라 변경신고서를 받은 보건복지부장관은 신고서류를 검토하여야 하고, 필요한 경우 현지 확인을 할 수 있다. 다만, 변경신고사항이 제1항제5호에 해당하는 경우에는 반드시 호스피스 서비스 제공의 적절성 등에 대한 평가와 현지 확인을 하여야 한다.

④ 제3항의 신고서류의 검토 및 현지 확인은 영 제12조 각 호의 기관으로 하여금 대행하게 할 수 있다.

⑤ 보건복지부장관은 제3항에 따라 신고서류를 검토한 결과 그 내용이 적합한 때에는 별지 제24호서식에 따른 지정서를 재발급하여야 한다.

제31조(폐업‧휴업 등의 신고) ① 법 제26조제2항에 따라 폐업 또는 1개월 이상 휴업하고자 하는 호스피스전문기관은 별지 제26호서식의 호스피스전문기관 휴업․폐업 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

1. 호스피스전문기관 지정서

2. 해당 호스피스전문기관 이용 환자에 대한 조치계획

② 제1항에 따라 폐업‧휴업 신고서를 받은 보건복지부장관은 신고서류를 검토하여야 하며, 필요한 경우 현지 확인을 할 수 있다. 이 경우 신고서류의 검토 및 현지 확인은 영 제12조 각 호의 기관으로 하여금 대행하게 할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 신고서류를 검토한 결과 그 내용이 적합한 경우에는 그 결과를 문서로 통지하여야 한다.

④ 제1항에 따라 휴업한 호스피스전문기관이 재개업하고자 하는 경우에는 법 제25조 및 이 규칙 제 27조·제28조에 따른 지정 절차에 따른다.

제32조(호스피스의 신청) ① 법 제28조제1항 및 제2항에 따라 호스피스를 이용하려는 사람 또는 그 지정대리인은 별지 제27호서식에 따른 호스피스 이용 동의서와 별지 제2호 및 제3호서식에 따른 의사소견서 2부(담당의사 1부와 해당분야 전문의 또는 호스피스 전문기관 전문의 1부)를 첨부하여 호스피스전문기관에 신청하여야 한다.

② 호스피스전문기관의 의사는 제1항에 따른 호스피스 이용동의서와 의사소견서를 확인하여야 하고, 해당 기관의 의료인은 제27조제1항에 따라 말기환자 등이나 그 가족 등에게 호스피스의 선택과 이용 절차에 관하여 설명하여야 한다.

제33조(호스피스의 철회) 법 제28조제3항에 따라 호스피스의 이용을 철회하려는 사람 또는 그 대리인은 해당 호스피스전문기관에 별지 제28호서식에 따른 호스피스 이용 철회서를 제출하여야 한다.

제34조(호스피스전문기관의 평가항목) 법 제29조제1항제3호에서 “보건복지부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

1. 법 제27조에 따른 설명의무 이행여부

2. 말기환자와 그 가족 및 사별 가족을 대상으로 적절한 프로그램을 제공하는지 여부

3. 법 제25조제3항에 따라 지원받은 예산의 집행이 적절한지 여부

4. 호스피스 전담조직 운영 여부

5. 그 밖에 호스피스전문기관의 업무 수행에 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 사항

제35조(호스피스전문기관의 평가 시기・방법・절차 등) ① 법 제29조에 따른 호스피스전문기관의 평가는 매년 실시한다.

② 호스피스전문기관의 평가는 각 기관의 전년도 사업결과 보고 및 해당 연도 사업계획을 바탕으로 하여 실시하되, 필요한 경우 현지 확인을 할 수 있다.

③ 보건복지부장관(영 제13조에 따라 평가 업무를 위탁한 경우는 해당 업무를 위탁받은 기관을 포함한다)은 평가를 실시하기 전 다음 각 호의 구분에 따른 기간까지 호스피스전문기관에게 평가 항목과 평가 일정을 통보하여야 한다.

1. 평가 항목: 평가를 실시하기 90일 전

2. 평가 일정: 평가를 실시하기 7일 전

④ 보건복지부장관(영 제13조에 따라 평가 업무를 위탁한 경우는 해당 업무를 위탁받은 기관을 포함한다)은 제3항에 따라 통보한 평가 일정의 변경이 필요한 경우 평가 대상 호스피스전문기관과 협의하여 그 일정을 변경할 수 있다.

제36조(호스피스전문기관 평가결과의 공개) ① 보건복지부장관은 법 제29조제3항에 따라 관계 중앙행정기관, 중앙센터, 권역별센터, 보건소 등의 인터넷 홈페이지를 통해 호스피스전문기관 평가결과를 공개할 수 있다.

② 보건복지부장관은 말기환자가 호스피스전문기관을 이용하기 위하여 평가결과를 요청할 경우 그 결과를 제공할 수 있다.

③ 공개의 내용 및 절차 등에 관하여  필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제37조(호스피스전문기관 지정 취소 등의 기준‧방법‧절차 등) ① 보건복지부장관은 호스피스전문기관이 법 제30조제1항제2호에 해당하는 경우에는 3개월 이내의 기간을 정하여 지정 기준을 갖출 것을 요구할 수 있다. 다만, 호스피스전문기관이 기간 내 이를 이행하지 않을 경우 보건복지부 장관은 해당 호스피스전문기관의 지정을 취소한다.

② 보건복지부장관은 호스피스전문기관이 법 제30조제1항제3호에 해당하는 경우에는 1회에 한하여 평가에 협조하도록 요구할 수 있다. 이 경우 호스피스전문기관이 협조하지 않을 경우 보건복지부 장관은 해당 호스피스전문기관에 대해 6개월 간 호스피스 업무의 정지를 명한다.

③ 법 제30조에 따라 지정 취소 또는 업무의 정지 처분을 받은 호스피스전문기관은 7일 이내에 호스피스전문기관 지정서를 보건복지부장관에게 반납하여야 한다.

④ 보건복지부장관은 법 제30조에 따라 호스피스전문기관의 지정을 취소하거나 업무의 정지를 명한 경우에는 그 사실을 지체 없이 해당 호스피스전문기관에 통보하여야 하고, 관계 중앙행정기관, 국립암센터, 보건소 등의 인터넷 홈페이지에 게시하여야 한다.

⑤ 보건복지부장관은 호스피스전문기관의 지정을 취소하거나 업무의 정지를 명한 경우에는 지체 없이 해당 호스피스전문기관에 이를 통보하여야 하며, 관계 중앙행정기관, 중앙센터, 권역별센터, 보건소 등의 인터넷 홈페이지에 게시하여야 한다.

제38조(기록 열람 등) ① 법 제33조제1항에 따라 환자가족(법 제17조제1항제3호에 따른 환자가족)은 다음 각 호의 범위에서 기록의 열람을 요청할 수 있다.

1. 법 제2조에 따라 작성된 별지 제2호 및 제3호서식 말기진단 의사소견서

2. 법 제10조에 따라 작성된 별지 제1호서식의 연명의료계획서

3. 법 제16조에 따라 작성된 별지 제4호서식 및 제5호서식의 임종과정에 있는 환자에 대한 판단서

4. 법 제17조제1항제2호 및 제3호에 따라 작성된 별지 제15호서식의 연명의료에 관한 환자의사 확인서 또는 별지 제16호서식의 연명의료에 관한 환자의사 추정서

5. 법 제18조에 따라 작성된 별지 제17호서식의 연명의료에 관한 환자가족 결정 확인서

6. 법 제19조에 따라 작성된 별지 제18호서식의 연명의료중단등결정 이행 통보서

② 제1항에 따라 환자가족이 환자의 연명의료중단등결정 또는 그 이행에 관한 기록의 열람이나 그 사본의 발급을 요청할 경우에는 별지 제29호서식의 기록 열람․사본 발급 신청서를 작성하여 다음 각 호의 서류를 첨부하여 관리기관의 장 또는 해당 의료기관의 장에게 제출하여야 한다.

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 말한다. 이하 이 조에서 같다) 사본

2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 가족관계임을 확인할 수 있는 서류

3. 환자가 동의하여 자필로 서명한 별지 제29호의서식의 기록 열람․사본 발급 신청서(환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외한다)

4. 환자의 신분증 사본(환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 경우에는 제외한다)

③ 환자가족이 환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없는 상황에서 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본 발급을 요청하는 경우에는 별지 제29호의서식의 기록 열람․사본 발급 신청서에 별표 5에서 정하는 바에 따라 서류를 첨부하여 관리기관의 장 또는 해당 의료기관의 장에게 제출하여야 한다.

④ 법제33조제1항에 따라 연명의료중단등결정 또는 그  이행에 관한 기록의 열람을 요청 받은 기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다. 다만, 요청한 사람이 법 제17조제1항제3호에 따른 환자가족이 아닌 경우에는 열람을 거부할 수 있다.

부    칙

이 규칙은 2017년 8월 4일부터 시행한다. 다만, 제3조부터 제22조까지, 제27조, 제29조(제27조와 제29조는 의료기관 중 요양병원에 관한 사항에 한정한다) 및 제38조는 2018년 2월 4일부터 시행한다.

[별표 1]

말기 진단의 기준과 절차(제2조 관련)

1. 말기진단의 대상질환

가. 암

나. 후천성면역결핍증

다. 만성 폐쇄성 호흡기 질환

라. 만성 간경화

2. 선행 조건

가. 대상 질환에 대한 진단이 명확할 것

나. 대상 질환 진단·판단과 관련한 근거자료를 확인하고, 보관할 것

3. 말기 진단기준

가. 암

다음 항목 중 1개 이상에 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다.

1)	적극적인 암 치료에도 불구하고 암으로 인하여 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 상태

2)	암의 진행으로 인하여 일상수행능력이 심각히 저하되고 신체 장기의 기능이 악화되어 회복을 기대하기 어려운 상태

나. 후천성면역결핍증

HIV 감염인이 다음 중 하나에 해당하면서, 기능수준이 Karnofsky Performance Status <50%로 저하를 보인 경우 말기로 판단할 수 있다.

1) 다약제 내성으로 항레트로바이러스제 치료에 실패하여 3개월 이상 치료에도 CD4 세포 <25 cell/㎕이거나 HIV RNA >100,000 copies/ml인 경우

2)	임상적으로 중증인 뇌병변장애: 중추신경계림프종, 진행성 다발성 백질 뇌병증, HIV 뇌병증, HIV 관련 치매, 치료에 불응하는 뇌톡소포자충증 등

3)	에이즈 정의 암 또는 기타 암성질환 말기

4)	말기 심부전, 말기 호흡부전, 말기 간경화, 투석하지 않고 있는 말기 신부전

다. 만성 폐쇄성 호흡기 질환

다음 항목 중 1개 이상에 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다.

1)	매우 심한 만성호흡기질환으로 인하여 숨이 차서 의자에 앉아 있는 것도 어려운 경우

2)	장기간의 산소 치료를 필요로 하는 경우로 담당의사의 판단으로 수개월 내 사망이 예상되는 경우

3)	호흡부전으로 장기간의 인공호흡기가 필요한 경우 혹은 폐 이식이 필요하지만 금기기준에 해당하거나 환자가 이식을 거절한 경우

라. 만성 간경화

Child-Pugh C 등급 비대상성 간경화증 환자로 아래의 항목 중 1가지 이상 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다. 단, 환자가 동의한 간이식이 가능한 경우는 제외한다.

1)	적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 간신증후군

2)	적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 위중한 간성 뇌증

3)	적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 정맥류 출혈

4. 말기진단 절차

가. 호스피스 서비스를 신청하고자 하거나 연명의료 계획서 작성을 하고자 할 때에는 말기환자는 담당의사에게 말기진단을 요청할 수 있다.

나. 말기환자 등을 직접 진료하는 담당의사와 해당분야의 전문의는 환자의 질환경과상 말기로 진단하고자 할 때는 진단명, 선행조건, 진단기준의 적합도를 확인하고, 별지 제2호 서식 “말기진단 의사소견서”를 작성한다. 단,『전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률」제2조제2호의 수련병원등에서 수련 중인 전공의는 담당의사가 될 수 없다.

다. 해당분야의 전문의는 각 의료기관의 장이 지정하는 기관 내 전문의 중 1인 또는 호스피스전문기관의 호스피스 담당의사를 말한다.

라. 질환의 진단 및 말기진단의 근거가 되는 모든 자료는 “말기진단 의사소견서” 작성 기관에서 보관한다.

[별표 2]

중앙호스피스센터의 설치기준 및 운영기준(제23조 관련)

1. 설치기준

가. 자격기준 : 「의료법」제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원 중 법 제25조에 의해 지정받은“호스피스전문기관”

나. 시설기준

1) 중앙호스피스센터에는 호스피스 진료와 사업수행 등을 위하여 필요한 병동, 사무실, 연구실, 회의실, 교육ㆍ세미나실 등을 마련하여야 한다

2) 「개인정보보호법」 등에 따른 전산장비 및 서버실 등을 마련하여야 한다

다. 직제기준

법 제23조제1항 각 호에 따른 업무수행을 위하여 중앙호스피스센터장을 두고 진료, 연구, 정보·통계, 지원사업 등을 담당하는 팀을 구성하여 운영할 수 있다.

라. 인력기준

1) 중앙호스피스센터장: 상근으로 1명을 둔다.

2) 팀장 및 팀원: 각 팀의 실무관리를 총괄하는 팀장 1명씩을 두어야 하고 팀원은 10명 내외로 두어야 한다.

2. 운영기준

가. 중앙호스피스센터장은 권역별호스피스센터 업무의 총괄ㆍ조정 및 기술 제공, 원활한 협조체계 구축 등을 지원하며,  법 제23조제1항 각 호에 따른 업무 수행의 효율성 제고를 위하여 권역별호스피스센터와 연1회 이상 회의를 개최하여 의견을 수렴하고 그 결과를 사업운영에 반영하도록 노력하여야 한다.

나. 중앙호스피스센터장은 사업계획 및 실적, 예산ㆍ결산 및 조직운영 현황 등에 관한 자료를 매년 2월 말까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

다. 중앙호스피스센터장은 운영에 필요한 규정을 두고 이에 따라 센터를 운영하여야 하며, 다음의 기록 및 서류를 갖추어야 한다.

1) 중앙호스피스센터의 연혁 및 운영에 관한 기록

2) 중앙호스피스센터장, 팀장 및 팀원 등의 인사에 관한 기록

3) 재산 목록과 그 소유권 또는 사용권에 관하여 확인할 수 있는 서류

4) 법 제23조제1항 각 호에 따른 업무수행에 관한 자료

[별표 3]

권역별호스피스센터의 설치기준 및 운영기준(제25조제2항 관련)

1. 설치기준

가. 자격기준 : 「의료법」제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원 중 법 제25조에 의해 지정받은“호스피스전문기관”

나. 시설기준

권역별호스피스센터에는 호스피스 진료와 사업수행을 위하여 필요한 병동, 사무실, 연구실, 회의실, 교육ㆍ세미나실 등을 마련하여야 한다.

다. 직제기준

법 제24조제1항 각 호에 따른 업무수행을 위하여 권역별호스피스센터장을 두고 진료, 연구, 교육ㆍ홍보, 지원사업 등을 담당하는 팀을 구성하여 운영할 수 있다.

라. 인력기준

1) 권역별호스피스센터장: 상근으로 1명을 둔다.

2) 팀장 및 팀원: 각 팀의 실무관리를 총괄하는 팀장 1명씩을 두어야 하고, 팀원은 10명 내외로 두어야 한다.

2. 운영기준

가. 권역호스피스센터장은 권역내 호스피스전문기관 업무의 총괄ㆍ조정 및 기술 지원, 원활한 협조체계 구축 등을 지원하며, 법 제24조제1항 각 호에 따른 업무 수행의 효율성 제고를 위하여 호스피스전문기관과 연1회 이상 회의를 개최하여 의견을 수렴하고 그 결과를 사업운영에 반영하도록 노력하여야 한다.

나. 해당 권역의 호스피스전문기관들에 관한 고난이도 시술 의료 지원하여야 한다.

* 예) 방사선치료, 담도배액술, 신루술, 신경차단술 등

다. 권역별호스피스센터장은 사업계획 및 실적, 예산ㆍ결산 및 조직운영 현황 등에 관한 자료를 매년 2월 말까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

라. 권역별호스피스센터장은 운영에 필요한 규정을 두고 이에 따라 센터를 운영하여야 하며, 다음의 기록 및 서류를 갖추어야 한다.

1) 권역별호스피스센터의 연혁 및 운영에 관한 기록

2) 권역별호스피스센터장, 팀장 및 팀원 등의 인사에 관한 기록

3) 재산 목록과 그 소유권 또는 사용권에 관하여 확인할 수 있는 서류

4) 법 제24조제1항 각 호에 따른 업무수행에 관한 자료

[별표 4]

호스피스전문기관 인력·시설·장비·운영 기준

1. 인력 기준

가. 필수 인력

구 분	인 원
1) 의사 또는 한의사	가) 입원형: 담당의사로서 호스피스병동 병상 20개당 전문의 1인 이상 배치 - 병상 20개당 병상 수를 계산한 후 남은 병상이 20개 미만인 경우에 1인을 추가로 두어야 함 - 당직의사는 반드시 1인 이상 배치하여야 하며 당직의사의 호스피스 환자 진료결정은 담당의사와 유선 또는 대면 확인을 받아야 함 나) 가정형·자문형: 담당의사로서 전문의 1인 이상. 다만 입원형과 겸임가능
2) 전담* 간호사	가) 입원형: 호스피스병동 병상 10개당 간호사 1인 이상 배치 - 병상 10개당 병상 수를 계산한 후 남은 병상이 10개 미만인 경우에는 1인을 추가로 두어야 함. 나) 가정형: 호스피스전문간호사, 가정전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년이상 호스피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사를 추가로 1명이상 두어야 한다. 다) 자문형: 호스피스전문간호사, 종양전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년이상 호스피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사 별도로 1명이상 두어야 한다.
3) 사회복지사	가) 입원형: 29병상 당 호스피스 전담* 1급 사회복지사 1인 배치 - 병상 29개당 병상 수를 계산한 후 남은 병상이 29개 미만인 경우에 1인을 추가로 두어야 함 나) 가정형: 호스피스 전담* 1급 사회복지사 1인. 다만, 입원형과 겸임가능 다) 자문형: 호스피스 1급 사회복지사 1인

※ 호스피스 병동 등 전담조직에 소속되어 호스피스 업무에만 종사하는 것을 말한다.

나. 교육 이수

1) 가목에 따른 필수 인력은 3)에 따른 호스피스 관련 교육을 이수하여야 한다. 다만, 「전문간호사 자격인증 등에 관한 규칙」제2조에 따른 호스피스전문간호사는 기본 교육을 이수한 것으로 본다.

2) 호스피스전문기관으로 지정된 후 결원, 인사이동 등의 부득이한 사유로 가목에 따른 필수 인력이 3)에 따른 호스피스 기본 교육을 사전에 이수하지 못한 경우에는 호스피스병동 근무 개시 후 3개월이 경과하기 전까지 해당 교육을 이수하여야 한다.

3) 교육의 세부 기준

가) 교육 내용: 말기암환자에 대한 전인적(全人的) 평가 방법과 돌봄 계획 수립 방법, 환자와 가족에 대한 의사소통 및 상담법, 말기암환자의 통증 및 증상 관리를 포함하는 호스피스 관련 내용. 다만, 가정형은 가정 내 환자와 가족에 대한 전인적 평가와 돌봄 제공 방법을, 자문형은 돌봄 계획 상담과 자문 상담 방법을 각각 호스피스 관련 교육 내용에 포함시켜야 한다.

나) 최소 교육 이수 시간 : 기본 교육 60시간 및 보수 교육 연간 4시간. 다만, 가목의 구분에 따른 필수 인력이 가정형 또는 자문형 호스피스를 제공하는 경우에는 16시간의 추가 교육을 이수하여야 한다.

다) 교육 기관 : 법 제25조에 따른 호스피스전문기관, 법 제23조에 따른 중앙호스피스센터, 법 제24조에 따른 권역호스피스센터,「암관리법」 제27조에 따른 국립암센터, 「암관리법」 제19조에 따른 지역암센터,「의료법」 제28조에 따른 의사회·한의사회·간호사회, 「사회복지사업법」 제46조에 따른 한국사회복지사협회 및 호스피스 관련 학회

2. 시설 및 장비 기준

가. 말기환자의 호스피스를 위한 호스피스병동은 다른 병동과 구별되도록 설치·운영하여야 한다.

나. 호스피스 시설 및 장비의 세부 기준

시설구분	수량	면적	시설 및 장비	비 고
입원실	1개 병동당 29병상 이하	「의료법 시행규칙」제34조 별표 4호에 따름	가. 흡인기(吸引器) 및 산소발생기, 욕창방지용품 나. 휠체어, 이동형 침대 다. 손씻기 시설 및 보건복지부장관이 정하는 환기시설 설치	1) 1실당 4병상 이하 일 것 2) 입원형: 1인실은 1개 이상 둘 것 3) 자문형 : 일반병동에 1인실 1개 이상
				남·녀를 구별할 것
임종실	1		임종돌봄에 필요한 시설 및 장비	구분된 공간일 것
목욕실	1		목욕 침대 등 목욕서비스 제공에 필요한 환경과 장비	목욕실 바닥은 문턱이 없고 미끄럼 방지 처리할 것
가족실	1		보호자들의 휴식 및 편의를 필요한 시설	구분된 공간일 것
상담실	1		환자와 가족을 상담할 수 있는 상담실	1) 구분된 공간일 것 2) 가정형·자문형: 호스피스 병동의 상담실과 공동 사용 가능
처치실	1		주사용 기구, 드레싱 세트, 소독기구, 정맥주사 거치대 등 처치에 필요한 기본적인 장비	구분된 공간일 것
간호사실	1		병동의 각 층마다 1개 이상 설치	구분된 공간일 것
사무실	1		서류 작성 및 보관, 장비와 물품 보관을 위한 사무공간	가정형인 경우 해당 별도의 구분된 공간일 것.
화장실	2			남·녀를 구별할 것
				모든 입원실 및 임종실 내에 화장실이 별도 설치된 경우는 제외한다.
이동시설			거동이 불편한 환자가 장기간 입원하는 데에 불편함이 없도록 복도 및 계단과 엘리베이터(계단과 엘리베이터는 2층 이상인 건물만 해당하고, 층간 경사로를 갖춘 경우에는 엘리베이터를 갖추지 아니할 수 있다)를 갖추어야 한다.	「장애인ㆍ노인ㆍ임산부 등의 편의증진 보장에 관한 법률 시행규칙」제2조제1항 별표1에 따른 장애인용 승강기 기준 적용
			비상연락장치	간호사실로 비상연락이 가능하도록 병상, 목욕실, 화장실 등에 각각 설치
			안전손잡이	복도, 계단, 화장실, 목욕실 등에 각각 설치
			가정 방문용 차량	가정형인 경우 해당

※ 시설 기준은 1개 병동(최대 29병상) 단위로 적용한다.

3. 호스피스 운영 실적 기준

호스피스전문기관 지정신청 시 기관은 최근 6개월간 호스피스 운영과 관련 다음의 실적을 제출하도록 한다.

1) 말기환자에 대한 진료실적(입원초진기록지, 퇴원요약지, 마약성 진통제를 포함한 처방내역, 등)

2) 말기환자 및 가족에 대한 상담 및 교육 실적(간호 및 상담기록 등)

4. 기타

전문기관 지정에 따른 세부기준은 보건복지부 장관이 정하는 바에 따른다.

[별표 5]

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람ㆍ사본 발급 요청 시 구비서류(제38조제3항 관련)
구분	구비서류
환자가 사망한 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 의사무능력자인 경우	1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호 서식]
연명의료계획서
등록번호			※ 등록번호는 의료기관에서 등록 시 부여합니다. (앞쪽)
대상 환자	성 명				주민등록번호
	주 소
	전화번호				성별
	(환자상태) 말기환자 [ ] 임종과정에 있는 환자 [ ]
법정대리인 (미성년자의 경우)	성 명				관계
	전화번호
담당의사	성 명			면허번호
	소속기관
	전화번호
이 계획서는 담당의사가 법 제2조제2호에 따른 임종과정에 있는 환자 또는 제3호에 따른 말기환자로 판단된 자(이하 ‘환자’라 한다)에게 법 제10조제3항에 따라 뒷면에 있는 사항을 충분하게 설명하고 그 내용을 환자가 이해하였음을 확인한 후 환자의 뜻에 따라 작성하는 것입니다. 따라서 담당의사는 다음 사항을 읽고 뒷면에 있는 사항을 환자에게 충분히 설명한 후 작성하시기 바랍니다. 1. 법 제10조에 따라 연명의료계획서를 작성한 경우에는 법 제12조제8항에 따라 이 전에 작성·등록된 사전연명의료의향서는 효력을 상실합니다. 2. 연명의료계획서로 작성된 환자의 의사는 해당 환자가 법 제16조에 따라 담당의사와 해당분야 전문의 1명의 판단에 따라 임종과정에 있는 환자로 판단된 경우에만 이행될 수 있습니다. 3. 작성된 연명의료계획서는 의료법 제22조에 따른 진료기록부등으로서 즉시 의료기관에 등록·보관되어야 하며 국립연명의료기관에 통보되어야 합니다.
연명의료중단등결정 항목별로 선택		심폐소생술 ※ 심박동이나 호흡이 없을 때 시행합니다.				□ 시행 □ 시행하지 않음
		인공호흡기 착용 ※기관절개 및 기관내 시행하여 기계 환기를 통해 호흡을 시키는 것으로 자발호흡이 불가능한 경우에 시행합니다.				□ 시행 □ 시행하지 않음
		혈액투석 ※ 신장 기능 저하로 혈액투석장치 통해 신장의 기능을 대체하고자 할 때 시행합니다.				□ 시행 □ 시행하지 않음
		항암제 투여 ※ 암의 진행을 막기 위해 시행합니다.				□ 시행 □ 시행하지 않음
호스피스의 이용 계획		호스피스 이용 계획 ※ 법 제2조제6호에 따른 호스피스·완화의료로 동법 제28조에 따라 이용을 신청하셔야 합니다.				□ 의향이 있음 □ 원하지 않음

(뒷쪽)
연명의료계획서 작성 전에 담당의사가 환자에게 설명하여야 하는 사항
연명의료결정법 제10조제2항에 따라 담당의사는 이 계획서를 작성하기 전에 환자에게 다음 각호의 관한 사항을 설명하고 환자가 이해하였음을 확인 받아야 합니다.(환자가 미성년자인 때에는 환자 및 그 법정대리인에게 설명하고 확인을 받아야 합니다.) 1. 환자의 기저 질환 등 현재의 질병 상태와 그에 따라 가능한 치료방법과 그에 따른 예후 등에 관하여 설명하여야 합니다. 2. 환자의 의학적 상태에서 선택할 수 있는 의료, 연명의료의 종류와 그 시행방법, 중단 또는 거부 등의 결정과 그 의미 등에 대하여 설명하여야 합니다. ※ 연명의료란, 생명 유지를 위해 고도의 전문적인 의학지식과 의료기술, 특수한 장치가 필요한 의료로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만 연장시키는 것으로 심폐소생술, 인공호흡기, 혈액투석, 항암제 투여를 말합니다. 통증완화를 위한 의료행위와 영양공급, 수분공급, 단순 산소공급 등 기본적 돌봄은 지속됩니다. 3. 환자의 질병상태에 따른 호스피스의 선택 및 이용 관련 사항을 설명하여야 합니다. 4. 연명의료계획서는 해당 의료기관에 등록·보관되며 국립연명의료관리기관에 통보되어 향후 작성여부가 조회될 수 있으며 의료법 제22조에 따른 진료기록부등에 준하여 처리될 수 있음을 설명하여야 합니다. 5. 의료기관에 등록된 연명의료계획서는 환자의 뜻에 따라 언제든지 조회, 변경 또는 철회될 수 있으며, 변경 또는 철회되는 경우 국립연명의료관리기관에 통보됨을 설명하여야 합니다. 6. 환자의 연명의료중단등결정과 그 이행에 관하여 담당의사 외에 의료기관윤리위원회(연락처: )를 통하여 언제든지 상담을 요청할 수 있다는 사실과 이용 방법에 관하여 설명하여야 합니다. 7. 환자의 담당의사가 교체되거나 전원 등의 조치가 필요한 경우, 연명의료계획서는 의무기록과 연계하여 처리될 수 있으며 진료기록이나 진료의뢰서에 연명의료계획서 작성여부 등이 포함될 수 있음에 대해서 설명하여야 합니다.
「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 대한 연명의료결정에 관한 법률」제10조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 담당의사가 환자에게 충분한 설명을 하고 환자의 의사를 기명 또는 서명날인(전자서명 포함)을 통하여 확인하여 작성하였으며, 작성된 내용이 등록·보관되고 국립연명의료관리기관에 통보된다는 것에 동의합니다.
작성일	년 월 일
환자	(서명 또는 인)
법정대리인(해당하는 경우)	(서명 또는 인)
담당의사	(서명 또는 인)
※ 환자가 직접 서명 또는 기명날인을 통하여 자신의 의사를 확인할 수 없는 경우에 담당의사는 다음 사항에 따라 녹취하고 그 근거를 소속 의료기관에 기록·보관하고 관리기관에 통보해야 합니다. 1. 녹취는 담당의사가 환자에게 “연명의료계획서 작성 전에 환자가 알아야 할 사항”을 설명하고 환자가 이해하였다는 것을 확인할 수 있도록 생성되어야 합니다. 2. 녹취 기록은 녹취일과 녹취에 참여한 사람의 성명과 환자와의 관계 등을 확인할 수 있도록 본 서식과 함께 보관되어야 합니다. 녹취일 : 년 월 일 환자와의 관계 : 참관인 : (서명 또는 인) 담당의사 : (서명 또는 인)
○○○ 의료기관의 장 귀하 국립연명의료관리기관 장 귀하

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
말기진단 의사소견서(담당의사용)
(제1쪽 앞면)
발급일		유효기간	발급일로부터 30일
말기진단 대상자	성명		주민등록번호
주소
※ 말기 진단에 해당하는 질병에 √표를 합니다.
말기 대상 질환 구분	질병명	한국표준질병ㆍ사인분류 질병코드
[ ]	가. 암[상세진단; ]	KCD code _______
[ ]	나. 후천성면역결핍증	KCD code _______
[ ]	다. 만성 폐쇄성 호흡질환	KCD code _______
[ ]	라. 만성 간경화	KCD code _______
질환진단일	년 월 일	말기진단일	년 월 일
선행 조건의 조사 항목 ※ 말기진단을 위해서는 선행 조건을 모두 충족해야 합니다	조사 결과
그렇다(○)	아니다(×)
① 질환 진단이 명확한가?
② 질환 근거 자료를 확인하고, 보관하였는가? ※ 질환진단 근거자료 명시:
③ 말기 진단 근거 자료를 확인하고, 보관하였는가? ※ 말기진단 근거자료 명시:
환자의 말기 인지 여부	□ 인지 □ 미인지 □ 의사확인불가	환자의 말기 수용 여부	수용 [ ] 불수용 [ ]
환자의 의향	□ 연명의료계획서 작성을 원함	□ 호스피스 신청을 원함
※ 진단이후 치료 경과
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

	(제1쪽 뒷면)
질환별 말기 진단 기준
해당 질환	질환 종류	해당 사유	말기진단 기준
[ ]	가. 암		다음 항목 중 1개 이상에 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다.
		[ ]	① 적극적인 암 치료에도 불구하고 암으로 인하여 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 상태
		[ ]	② 암의 진행으로 인하여 일상수행능력이 심각히 저하되고 신체 장기의 기능이 악화되어 회복을 기대하기 어려운 상태
[ ]	나. 후천성면역결핍증	[ ] ※필수	HIV 감염인이 다음 중 하나에 해당하면서, 기능수준이 Karnofsky Performance Status <50%로 저하를 보인 경우 말기로 판단할 수 있다.
		[ ]	다약제 내성으로 항레트로바이러스제 치료에 실패하여 3개월 이상 치료에도 CD4 세포 <25 cell/㎕이거나 HIV RNA >100,000 copies/ml인 경우
		[ ]	② 임상적으로 중증인 뇌병변장애: 중추신경계림프종, 진행성 다발성 백질 뇌병증, HIV 뇌병증, HIV 관련 치매, 치료에 불응하는 뇌톡소포자충증 등
		[ ]	③ 에이즈 정의 암 또는 기타 암성질환 말기
		[ ]	④ 말기 심부전, 말기 호흡부전, 말기 간경화, 투석하지 않고 있는 말기 신부전
[ ]	다. 만성 폐쇄성 호흡기 질환		다음 항목 중 1개 이상에 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다.
		[ ]	매우 심한 만성호흡기질환으로 인하여 숨이 차서 의자에 앉아 있는 것도 어려운 경우
		[ ]	② 장기간의 산소 치료를 필요로 하는 경우로 담당의사의 판단으로 수개월 내 사망이 예상되는 경우
		[ ]	③ 호흡부전으로 장기간의 인공호흡기가 필요한 경우 혹은 폐 이식이 필요하지만 금기기준에 해당하거나 환자가 이식을 거절한 경우
[ ]	라. 만성 간경화	[ ] ※필수	Child-Pugh C 등급 비대상성 간경화증 환자로 아래의 항목 중 1가지 이상 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다. 단, 환자가 동의한 간이식이 가능한 경우는 제외한다.
		[ ]	① 적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 간신증후군
		[ ]	② 적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 정맥류 출혈
		[ ]	③ 적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 위중한 간성 뇌증
말기 상세소견
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제2조 및 제28조 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
소속 의료기관 명칭:
주소:
담당의사 면허번호 제______ _______호 성 명: (서명 또는 인) ○○○ 의료기관의 장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
말기진단 의사소견서(해당분야 전문의 용)
(제1쪽 앞면)
발급일		유효기간	발급일로부터 30일
말기진단 대상자	성명		주민등록번호
주소
※ 말기 진단에 해당하는 질병에 √표를 합니다.
말기 대상 질환 구분	질병명	한국표준질병ㆍ사인분류 질병코드
[ ]	가.암[상세진단; ]	KCD code _______
[ ]	나.후천성면역결핍증	KCD code _______
[ ]	다.만성 폐쇄성 호흡질환	KCD code _______
[ ]	라.만성 간경화	KCD code _______
질환진단일	년 월 일	말기진단일	년 월 일
선행 조건의 조사 항목 ※ 말기진단을 위해서는 선행 조건을 모두 충족해야 합니다	조사 결과
그렇다(○)	아니다(×)
① 질환 진단이 명확한가?
② 질환 근거 자료를 확인하고, 보관하였는가? ※ 질환진단 근거자료 명시:
③ 말기 진단 근거 자료를 확인하고, 보관하였는가? ※ 말기진단 근거자료 명시:
환자의 말기 인지 여부	□ 인지 □ 미인지 □ 의사확인불가	환자의 말기 수용 여부	수용 [ ] 불수용 [ ]
환자의 의향	□ 연명의료계획서 작성을 원함	□ 호스피스 신청을 원함
※ 진단이후 치료 경과
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

	(제1쪽 뒷면)
질환별 말기 진단 기준
해당 질환	질환 종류	해당 사유	말기진단 기준
[ ]	가. 암		다음 항목 중 1개 이상에 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다.
		[ ]	① 적극적인 암 치료에도 불구하고 암으로 인하여 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 상태
		[ ]	② 암의 진행으로 인하여 일상수행능력이 심각히 저하되고 신체 장기의 기능이 악화되어 회복을 기대하기 어려운 상태
[ ]	나. 후천성면역결핍증	[ ] ※필수	HIV 감염인이 다음 중 하나에 해당하면서, 기능수준이 Karnofsky Performance Status <50%로 저하를 보인 경우 말기로 판단할 수 있다.
		[ ]	다약제 내성으로 항레트로바이러스제 치료에 실패하여 3개월 이상 치료에도 CD4 세포 <25 cell/㎕이거나 HIV RNA >100,000 copies/ml인 경우
		[ ]	② 임상적으로 중증인 뇌병변장애: 중추신경계림프종, 진행성 다발성 백질 뇌병증, HIV 뇌병증, HIV 관련 치매, 치료에 불응하는 뇌톡소포자충증 등
		[ ]	③ 에이즈 정의 암 또는 기타 암성질환 말기
		[ ]	④ 말기 심부전, 말기 호흡부전, 말기 간경화, 투석하지 않고 있는 말기 신부전
[ ]	다. 만성 폐쇄성 호흡기 질환		다음 항목 중 1개 이상에 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다.
		[ ]	매우 심한 만성호흡기질환으로 인하여 숨이 차서 의자에 앉아 있는 것도 어려운 경우
		[ ]	② 장기간의 산소 치료를 필요로 하는 경우로 담당의사의 판단으로 수개월 내 사망이 예상되는 경우
		[ ]	③ 호흡부전으로 장기간의 인공호흡기가 필요한 경우 혹은 폐 이식이 필요하지만 금기기준에 해당하거나 환자가 이식을 거절한 경우
[ ]	라. 만성 간경화	[ ] ※필수	Child-Pugh C 등급 비대상성 간경화증 환자로 아래의 항목 중 1가지 이상 해당하는 경우 말기로 판단할 수 있다. 단, 환자가 동의한 간이식이 가능한 경우는 제외한다.
		[ ]	① 적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 간신 증후군
		[ ]	② 적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 정맥류 출혈
		[ ]	③ 적극적인 치료에도 불구하고 호전을 보이지 않는 위중한 간성 뇌증
말기 상세소견
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제2조 및 제28조, 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
소속 의료기관 명칭:
주소:
전문의 전문과목 ________ 전문의 자격 인정번호 _____________ 성 명: (서명 또는 인) ○○○ 의료기관의 장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
임종과정에 있는 환자 판단서(담당의사 용)
대상 환자의 성명			생년월일
진단명
판단 사항	1. 회생의 가능성 없음 2. 치료에 대해 반응하지 않음 3. 질병의 진행상태 악화로 사망이 임박함		예 [ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 아니오 [ ]
소견
본인은 상기 환자에 대하여 담당의사로서 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 판단합니다.
년 월 일 시 분
소속 의료기관 명칭:
주소:
담당의사 면허번호 제______ _______호 성 명: (서명 또는 인) ○○○ 의료기관의 장 귀하 국립연명의료관리기관 장 귀하
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 담당의사가 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. 해당 분야 전문의는 별지 제5호서식을 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
임종과정에 있는 환자 판단서(해당분야 전문의 용)
대상 환자의 성명			생년월일
진단명
판단 사항	1. 회생의 가능성 없음 2. 치료에 대해 반응하지 않음 3. 질병의 진행상태 악화로 사망이 임박함			예 [ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 예 [ ] 아니오 [ ]
소견
본인은 상기 환자에 대한 해당 분야 전문의로서 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 위와 같이 판단합니다.
소속 의료기관 명칭:
주소:
년 월 일 시 분
전문의 전문과목 ________ 전문의 자격 인정번호 _____________ 성 명: (서명 또는 인) ○○○ 의료기관의 장 귀하 국립연명의료관리기관 장 귀하
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 해당 분야 전문의가 직접 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. 담당의사는 별지 제4호서식을 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

사전연명의료의향서 등록기관 지정신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

(대표자)

기관 명칭

소재지

대표자 성명

전화번호

기관 유형

[  ]「지역보건법」 제2조에 따른 지역보건의료기관

[  ] 의료기관

[  ] 사전연명의료의향서에 관한 사업을 수행하는 비영리법인 또는 비영리단체

[  ]「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 법 제11조제1항 각 호에 해당하는 기관임을 증명할 수 있는 서류

2. 법 제11조제2항의 업무에 관한 사업계획서

3. 영 제8조에 따른 지정기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류

4. 등록기관의 업무에 대한 표준운영지침

수수료

없음

담당공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

처리기관

처리기관

처리기관

처리기관

(보건복지부)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]

지정번호 제       호

사전연명의료의향서 등록기관 지정서

1. 기 관 명 :                              (전화번호:                )

2. 소 재 지 :

3. 대 표 자 :

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조와 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 사전연명의료의향서 등록기관으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]

사전연명의료의향서 등록기관 지정사항 변경신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

15일

신청인

(대표자)

기관명

소재지

대표자

전화번호

변경신청

내    용

변경사항

변 경 전

변 경 후

기관명

소재지

대표자

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제6조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 지정서 원본

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

처리기관

(보건복지부)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]

사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업) 신고서

※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

30일

기관의 장

(대표자)

① 성명

② 생년월일

③ 주소

(전화번호:                         )

폐업ㆍ휴업일자

폐업일자

년      월      일

휴업기간

년   월   일부터       년    월    일까지

폐업ㆍ휴업사유

연락처

(폐업ㆍ휴업 후)

성명:                                      전화번호:

주소:

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

보건복지부장관

귀하

첨부서류

1. 기록·보관된 사전연명의료의향서 등의 현황과 처리 계획

2. 지정서 원본

수수료

없음

담당공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(지정받으려는 자가 비영리법인인 경우만 해당합니다)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 반납

신청인

처리기관

처리기관

처리기관

처리기관

(보건복지부)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호 서식]
사전연명의료의향서
등록번호			※ 등록번호는 등록기관에서 부여합니다. (앞쪽)
작성자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			성별
저는 회생 가능성이 없고 죽음에 가까워졌을 때를 대비하여 저의 가족과 저를 담당하게 될 의료진에게 다음과 같은 뜻을 밝혀둡니다. 이는 제가 건전한 정신 상태에서 작성한 것입니다. 따라서 제가 이 문서를 파기하거나 철회하지 않는 한 이 문서는 계속 유효합니다.
연명의료중단등결정 항목별로 선택 ※ 자세한 방법은 첨부된 자료나 상담자의 설명을 참조하세요.		심폐소생술 ※ 심박동이나 호흡이 없을 때 시행합니다.			□ 시행 □ 시행하지 않음
		인공호흡기 착용 ※ 기관절개 및 기관내 시행하여 기계 환기를 통해 호흡을 시키는 것으로 자발호흡이 불가능한 경우에 시행합니다.			□ 시행 □ 시행하지 않음
		혈액투석 ※ 신장 기능 저하로 혈액투석장치를 통해 신장의 기능을 대체하고자 할 때 사용하는 시행합니다.			□ 시행 □ 시행하지 않음
		항암제 투여 ※ 암의 진행을 막기 위해 시행합니다.			□ 시행 □ 시행하지 않음
호스피스의 이용 계획		호스피스 이용 계획 ※ 법 제2조제6호에 따른 호스피스·완화의료로 동법 제28조에 따라 이용을 신청하셔야 합니다.			□ 의향이 있음 □ 원하지 않음
작성자의 기타 의견		※ 본인의 의견을 자유롭게 기술할 수 있으나, 연명의료결정에 관한 이행 시점에 법률 범위 내에서 반영됩니다.
사전연명의료의향서 등록기관 및 상담자 정보 주소: 기관등록지정번호 : 상담자 : 전화:

(뒷쪽)

사전연명의료의향서 작성 전에 등록기관이 작성자에게 설명하여야 하는 사항

사전연명의료의향서는『호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률』에 따라 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성하는 것입니다.    반드시 보건복지부가 지정한 사전연명의료의향서 등록기관을 통하여 작성하여야 하며, 등록기관으로부터 다음 각 호의 관한 사항에 대해서 설명을 듣고 작성하시기 바랍니다.

1. 연명의료란 임종과정에 있는 환자에게 하는 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용의 의학적 시술로서 치료효과 없이 임종과정의 기간만 연장하는 것을 말합니다.

2. 그러나 연명의료중단등의 결정과 관계없이 통증완화를 위한 의료행위와 영양공급, 수분공급, 단순 산소공급 등 기본적 돌봄은 지속됩니다.

3. 호스피스·완화의료는 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자(이하 "말기환자등"이라 한다)와 그 가족에게 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적, 심리사회적 치료를 목적으로 하는 의료로 법률에 따라 그 대상이 될 때 이용할 수 있는 것으로 본 서식에서는 이용에 대한 희망을 기록합니다.

4. 본 서식에 기록된 귀하의 결정은 향후 귀하를 진료하게 될 담당의사와 해당 분야의 전문의 1인이 동일하게 의학적으로 귀하의 상태를 임종과정에 있는 경우로 판단한 경우에만 적용되며 연명의료계획서를 새로이 작성하는 경우 본 사전연명의료의향서는 효력을 상실하게 됩니다.

5. 사전연명의료의향서가 작성되면 등록기관에 등록·보관되며 국립연명의료관리기관에 통보되어, 귀하의 담당의사가 법 제17조제2항에 따라 귀하의 사전연명의료의향서를 조회할 수 있게 됩니다.

7. 귀하가 작성한 사전연명의료의향서는 등록기관을 통해 언제든지 변경 또는 철회할 수 있으며, 변경 또는 철회된 경우 국립연명의료관리기관에 통보됩니다.

8. 귀하는 사전연명의료의향서의 작성·변경·철회 등에 관하여 언제든지 궁금한 사항이 있으면 아래에 있는 연락처로 문의하실 수 있습니다.

작성자(성명 :          )(은)는「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 대한 연명의료결정에 관한 법률」제12조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 사전연명의료의향서 등록기관의 상담자 (성명 :           )(으)로부터 법 제12조제2항 각 호에 대해서 충분한 설명을 듣고 향후 본인이 말기 또는 임종과정에 있다고 진단 또는 판단된 경우에 연명의료 및 호스피스에 관한 의사를 직접 작성하였으며, 작성된 내용이 등록·보관되고 국립연명의료관리기관에 통보되는 것에 동의합니다.

작성일	년 월 일
작성자	(서명 또는 인)

상기 사실을 확인하였습니다.

상담일	년 월 일
상담자	(서명 또는 인)

사전연명의료의향서 등록기관 장         귀하

국립연명의료관리기관 장         귀하

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
의료기관윤리위원회 등록신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청기관	기관명	법인등기번호
사업자등록번호
기관장 성명
소재지
의료기관 윤리 위원회	위원장 성명	전화번호
담당자	성명	전화번호
소속	E-mail
「호스피스-완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
담당자	(서명 또는 인)
신청인(기관장)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
제출서류	1. 공통 제출서류 가. 법인 등기사항 증명서 또는 사업자 등록증 나. 의료기관윤리위원회의 구성현황 다. 의료기관윤리위원회 운영지원인력 현황 다. 의료기관윤리위원회의 표준운영지침 2. 윤리위원회 업무를 위탁하는 경우 가. 수탁기관 등록증 사본 나. 업무위탁 협약서 사본	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
주민등록번호 :		신청인	(기관장)		(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 발급
신청인			처 리 기 관			처 리 기 관			처 리 기 관			보건복지부장관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
의료기관윤리위원회 업무위탁 협약서(기관용)
협약 주체	위탁기관	기관명	전화번호
		소재지
		기관장 성명	전화번호
	수탁기관	기관명	전화번호
		소재지
		기관장 성명	전화번호
※ 위탁기관은 협약 전에 수탁기관이 시행규칙 제15조제2항에 따른 수탁가능기관인지를 먼저 확인하여야 하며, 공용윤리위원회에 수탁하려는 경우에는 수탁기관의 기관명은 공용윤리위원회, 기관장은 공용윤리위원회 위원장으로 합니다.
협약사유	※ 단, 협약하려는 기관은 시행규칙 제15조제1항 어느 하나에 해당하는 기관이 아니어야 합니다.
협약기간
협약내용
위탁기관 __________________와 수탁기관 _______________는 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 윤리위원회 업무위탁 협약을 체결합니다. 년 월 일
위탁기관의 장 ___________________(서명 또는 날인) 수탁기관의 장 ___________________(서명 또는 날인)
구비서류	1. 시행규칙 제15조제1항에 따라 위탁 협약이 가능한 기관임을 증명할 수 있는 서류 2. 시행규칙 제15조제2항에 따라 수탁이 가능한 기관임을 증명할 수 있는 서류 ※ 위탁업무는 법 제10조제3항 각 호의 업무만 위탁할 수 있으며, 구체적인 사항은 별도의 서류를 첨부하시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식]

제     호

의료기관윤리위원회 등록증

1. 기 관 명:

2. 소 재 지 :

3. 기관장 성명 :

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제13조제3항에 따라 의료기관윤리위원회로 등록하였음을 증명합니다.

년       월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항 등
연 월 일	내 용

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

제     호

공용의료기관윤리위원회 지정서

1. 기 관 명 :

2. 소 재 지 :

3. 대 표 자 :

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조제6항에 따라 공용윤리위원회로 지정합니다.

년       월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]
연명의료에 관한 환자의사 확인서(사전연명의료의향서로 확인한 경우)
문서관리번호			※ 문서관리번호는 의료기관에서 부여합니다.
대상 환자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			성별
법 제17조제1항제1호․제2호에 따라 사전연명의료의향서로 환자의 연명의료중단등결정에 관한 의사를 확인한 경우 작성할 수 있습니다.
사전연명의료의향서 [ ] 환자가 의사능력이 있는 경우		[ ] 등록된 의향서 있음			조회 일자 :
		등록 번호 :
상기 환자에게 법 제12조에 따라 작성된 사전연명의료의향서가 있음을 조회하였고, 그 내용을 환자 본인에게 다시 확인하여 연명의료중단등결정에 관한 자신의 의사가 변함이 없음을 확인하였습니다. 담당의사 (서명 또는 인) 면허번호 ※ 첨부서류 : 사전연명의료의향서 1부
사전연명의료의향서 [ ] 환자가 의사능력이 없는 경우		[ ] 등록된 의향서 있음			조회 일자 :
		등록 번호 :
상기 환자에게 법 제12조에 따라 작성된 사전연명의료의향서가 있으나, 현재 해당 환자가 사전연명의료의향서의 내용을 확인하기에 충분한 의사능력이 없다는 의학적 판단 하에 조회된 사전연명의료의향서의 내용을 통해 연명의료중단등결정에 관한 환자의 사전 의사를 확인하였습니다. 담당의사 (서명 또는 인) 면허번호 해당 분야의 전문의 (서명 또는 인) 전문과목 ________ 전문의 자격 인정번호 _____________ ※ 첨부서류 : 사전연명의료의향서 1부
상기 본인은 위의 사실을 확인하여 「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 대한 연명의료결정에 관한 법률」제17조제1항제2호에 따른 환자의사를 확인하여 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 기록하였음을 확인합니다. ○○○ 의료기관의 장 귀하 국립연명의료관리기관 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호 서식]

연명의료에 관한 환자의사 추정서(환자가족 2명 이상이 진술한 경우)

문서관리번호

※ 문서관리번호는 의료기관에서 부여합니다.

대상 환자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

성별

법 제17조제1항제3호에 따라 환자(19세 이상)가 의사를 표현할 수 없는 의학적 상태인 경우 환자의 연명의료중단등결정에 관한 의사로 보기에 충분한 기간 동안 일관하여 표시된 연명의료중단등에 관한 의사에 대하여 환자가족 2명 이상의 일치하는 진술(환자가족이 1명인 경우 해당 1명의 진술)이 있는 경우 작성할 수 있습니다. 다만, 진술과 배치되는 내용의 다른 환자가족의 진술 또는 시행규칙 제19조에 따른 객관적인 증거가 있는 경우 작성한 문서는 효력이 없습니다.

※ 환자가족(법 제17조제1항제3호) : ①배우자, ②직계비속, ③직계존속, ④형제자매(①~③에 해당하는 사람이 없는 경우)

환자가족

총               명

진 술 내 용

본인은 상기 환자의 환자가족으로서 평소 환자가 연명의료중단등결정에 관하여 위에 진술내용과 같이 의사표현을 하였음을 진술하며 이에 대하여 거짓이 없음을 확인하며 서명합니다.

연번	환자가족 성명	환자와의 관계	연락처	서명란
1				(서명 또는 인)
2				(서명 또는 인)
3				(서명 또는 인)
4	필요시 칸 추가			(서명 또는 인)

※ 첨부서류 : 가족관계증명서 1부

본인은 위의 환자가 의사를 표할 수 없고, 연명의료계획서, 사전연명의료의향서도 없으나, 2인 이상의 가족이 진술하는 경우에 해당하여 위의 사실을 확인하여 「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 대한 연명의료결정에 관한 법률」제17조제1항제3호에 따른 환자의사로 추정하여 추정된 환자의사를 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 기록하였음을 확인합니다.

담당의사                             (서명 또는 인)

면허번호

해당 분야의 전문의                             (서 명 또는 인)

면허번호

전문과목 ________  전문의 자격 인정번호 _____________

○○○ 의료기관의 장           귀하

국립연명의료관리기관 장           귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

연명의료에 관한 환자가족 결정 확인서

문서관리번호

※ 문서관리번호는 의료기관에서 부여합니다.

대상 환자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

성별

결 정 내 용

[ ] 법정대리인(친권자)의 의견이 필요한 경우 ※ 환자가 미성년자인 경우 해당됩니다.

본인은 상기 환자의 법정대리인(친권자)로서 환자의 현재 의학적 판단에 근거하여 연명의료중단등결정의 대상임을 확인하고 환자를 위한 연명의료중단등결정에 동의합니다.

연번	친권자 성명	환자와의 관계	연락처	서명란
1				(서명 또는 인)
2				(서명 또는 인)

※ 첨부서류 : 미성년자의 기본증명서 1부

[ ] 환자가족 전원의 의견이 필요한 경우

본인은 상기 환자의 환자가족으로서 현재 환자에 대한 의학적 판단에 근거하여 환자를 위한 연명의료중단등결정에 동의합니다.

연번	환자가족 성명	환자와의 관계	연락처	서명란
1				(서명 또는 인)
2				(서명 또는 인)
3				(서명 또는 인)
4	필요시 칸 추가			(서명 또는 인)

※ 법 제18조제1항제2호 및 시행령 제10조에 따라 실종선고를 받은사람, 의식불명 등 그 밖에 사유로 자신의 의사를 표명할 수 없다고 의학적으로 판단을 받은 사람, 피성년후견인 또는 피한정후견인은 환자가족에서 제외됩니다.

※ 첨부서류 : 가족관계증명서 1부

위의 사실을「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 대한 연명의료결정에 관한 법률」제18조제1항에 따른 환자의 결정으로 보고 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 기록하였음을 확인합니다.

담당의사                             (서명 또는 인)

면허번호

해당 분야의 전문의                             (서명 또는 인)

전문과목 ________  전문의 자격 인정번호 _____________

○○○ 의료기관의 장         귀하

국립연명의료관리기관 장         귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식]
연명의료중단등결정 이행 통보서
통보인	기관명(법인명)	법인등록번호
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
대표자 성명	사업자등록번호
통보 내용	이행 대상 환자	주민등록번호
이행완료 내용 [ ] 연명의료유보 [ ] 연명의료중단
담당의사	이행 담당의사	교체심의일(교체된 경우)	이행일
1. 법에 따른 이행 대상 환자임을 증명하기 위해 작성된 서류에 표기[√]하세요.
[ ] 법 제2조에 따라 작성한 별지 제2호 및 제3호의 말기진단 의사소견서 [ ] 법 제16조에 따라 작성한 별지 제4호 및 제5호의 임종과정에 있는 환자에 대한 판단서
2. 위의 이행 대상 환자의 의사를 확인하기 위해 작성된 서류에 표기[√]하세요.
[ ] 법 제10조에 따라 작성된 별지 제1호의 연명의료계획서 [ ] 법 제17조제1항제2호에 따라 작성된 별지 제15호의 연명의료결정에 관한 환자의사 확인서 [ ] 법 제17조제1항제3호에 따라 작성된 별지 제16호의 연명의료결정에 관한 환자의사 추정서 [ ] 법 제18조에 따라 작성된 별지 제17호의 연명의료결정에 관한 환자가족 결정 확인서
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 연명의료중단등결정을 이행하였으므로 위와 같이 통보합니다.
년 월 일
0000의료기관의 장	(서명 또는 인)
국립연명의료관리기관장 귀하
첨부서류	1.과 2.에서 각각 표기된 서식	수수료 없 음
작성요령
1. 이행결과는 통보내용에 기록하되 담당의사가 변경되지 않은 경우에는 ‘담당의사’와 ‘이행일’만 기록합니다. 2. 이행 대상 환자임을 증명하는 서류(1)와 해당 환자의 의사를 확인아기 위해 작성된 서류(2)는 각각 실제 작성된 서류에 1개씩 표기하고 해당 문서를 첨부합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]
중앙호스피스센터 지정 신청서
접수번호		접수일			처리기간	30일
의료 기관	명 칭	의료기관 종별	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문 과목	허가 병상 수
중앙호스피스센터	부서명	전화번호
책임자 성명	전자우편
「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제23조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 위와 같이 중앙호스피스센터 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 호스피스전문기관 지정서 2. 중앙호스피스센터 운영을 위한 시설·인력 및 장비 등의 명세 3. 중앙센터 사업 계획서	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	의료기관 개설허가증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]

제     호

중앙호스피스센터 지정서

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 중앙호스피스센터로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
권역별호스피스센터 지정 신청서
접수번호		접수일			처리기간	30일
의료 기관	명 칭	의료기관 종별	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문 과목	허가 병상 수
권역별 호스피스센터	부서명	전화번호
책임자 성명	전자우편
「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항에 따라 위와 같이 권역별호스피스센터 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 호스피스전문기관 지정서 2. 권역별센터의 운영을 위한 시설·인력 및 장비 등의 명세 3. 권역별센터 사업계획서	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	의료기관 개설허가증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

제     호

권역별호스피스센터 지정서

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제24조, 같은 법 시행규칙 제26조제3항에 따라 권역별호스피스센터로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식]
호스피스전문기관 지정 신청서
접수번호		접수일			처리기간	30일
의료 기관	명 칭	의료기관 종별	요양기관 번호
주 소	전화번호
대표자 성명	면허번호
개설 전문 과목	허가 병상 수
호스피스 담당	부서명	전화번호
책임자 성명	전자우편
신청 서비스 [ ] 입원형 (지정병상수: 병상 ) [ ] 가정형 [ ] 자문형
의사(한의사) 수	간호사 수	사회복지사 수
「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 있는 연명의료결정에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 위와 같이 호스피스전문기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 의료기관 개설허가증 사본 2. 호스피스 사업운영계획서 3. 말기환자 진료 실적 보고서 4. 「의료법 시행규칙」제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본 5. 호스피스 필수인력 교육 이수 증명 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	의료기관 개설허가증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식]

제     호

호스피스전문기관 지정서

1. 기 관 명:

2. 대 표 자:

3. 소 재 지:

4. 지정 서비스 종류

가. [    ]  입원형 (병상 수: ○○ 병상)

나. [    ] 가정형

다. [    ] 자문형

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제28조제5항에 따라 호스피스전문기관으로 지정합니다.

년      월      일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
변경 이력
변경일	변경 사항			비고
	인력	시설	장비
<입원형 호스피스>
<가정형 호스피스>
<자문형 호스피스>

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식]
호스피스전문기관 변경 사항 신고서
접수번호		접수일			처리기간	15일
호스피스 전문기관	명 칭	지정일 / 지정번호
주 소	전화번호
대표자 성명	요양기관기호
시설ㆍ 장비 변경	지정 시 병상 수	최근 지정 병상 수	변경 요청 병상 수
지정 시 기타 시설/장비	변경 요청 시설/장비	변경일
인력 변경	지정 시 인력 수 -의사(한의사) 수 -간호사 수 -사회복지사 수	최근 인력 수 -의사(한의사) 수 -간호사 수 -사회복지사 수	변경 요청 인력 수 -의사(한의사) 수 -간호사 수 -사회복지사 수
변경 내용	변경일	교육이수일
「호스피스·완화의료 및 임종과정의 환자에 있는 연명의료결정에 관한 법률」제26조 및 같은 법 제30조제2항에 따라 위와 같이 변경 사항을 통보합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 호스피스전문기관 지정서 2. 변경사항을 증명하는 서류	수수료 없 음
처리 절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토
신고인			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식]
호스피스전문기관 휴업·폐업 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
호스피스 전문기관	명칭	지정일 / 지정번호
주소	전화번호
대표자 성명	요양기관기호
휴업기간 또는 폐업일	휴업 또는 폐업 해당여부 휴업 [ ] 폐업 [ ]	폐업일(최종진료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업기간 년 월 일 부터 년 월 일까지	재개업일(휴업종료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업 또는 폐업 후 연락처	(주소) (전화번호)
휴업 또는 폐업 사유 (※ 신청대상 번호란 [ ]에 "√" 표시)	01. 대표자 사망[ ] 02. 고령(건강상)[ ] 03. 학업목적[ ] 04. 경영상[ ] 05. 취업[ ] 06. 종류변경(예, 의원↔병원)[ ] 07. 면허취소[ ] 08. 기타[ ]
「 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제26조 및 같은 법 시행규칙 제31조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
보건복지부장관 귀하
작 성 방 법
요양기관기호란에는 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다. 해당 호스피스전문기관 이용 환자에 대한 조치계획은 별도로 작성하여 첨부합니다
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	확인서 발급
신고인		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식]
호스피스 이용 동의서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		환자 병록 번호
환자	성 명			생년월일
	주 소			전화번호
대리인 (유의사항 참조)	성 명			환자와의 관계
	주 소			전화번호
	대리인 선정 사유:
호스피스 전문기관	설명 의료인			면허 종류
	치료 방침 설명 의사(한의사)			면허 종류
본인은 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제27조에 따라 호스피스전문기관의 의료인으로부터 호스피스의 선택과 이용 절차, 본인(또는 환자)의 치료 방침 등에 대해 충분한 설명을 들었으며, 자발적인 의사에 의하여 호스피스 서비스 이용에 동의합니다.
년 월 일
환 자			(서명 또는 인)
대리인			(서명 또는 인)
호스피스전문기관 ○○ 병원장 귀하
유의사항
1. 이 동의서는 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조, 같은 법 시행규칙 제32조에 따라 호스피스 이용 시 작성하는 동의서이며, “연명의료중단등결정”에 대한 동의가 아닙니다. 2. 이 동의서는 환자가 직접 작성하는 것이 원칙입니다. 환자가 직접 작성할 때에는 대리인란은 작성하지 않습니다. 3. 환자가 의사결정능력이 없을 때에는 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조제2항에 따라 환자가 미리 지정한 대리인이 신청하거나 배우자, 직계비속(「민법」상 성인만 해당합니다), 직계존속, 형제자매 순으로 대리하여 신청할 수 있습니다. 4. 이 동의서를 작성한 후에도 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조제3항에 따라 언제든지 호스피스 서비스 이용 의사를 철회할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식]
호스피스 이용 철회서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		환자 병록 번호
환자	성 명			생년월일
	주 소			전화번호
대리인 (유의사항 참조)	성 명			환자와의 관계
	주 소			전화번호
호스피스 전문기관	담당 의료인			면허 종류
본인은 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조제3항 및 같은 법 시행규칙 제33조에 따라 자발적인 의사로 호스피스 서비스 이용을 철회합니다.
년 월 일
환 자			(서명 또는 인)
대리인			(서명 또는 인)
호스피스전문기관 ○○ 병원장 귀하
유의사항
1. 이 철회서는 환자가 직접 작성하는 것이 원칙입니다. 환자가 직접 작성할 때에는 대리인란은 작성하지 않습니다. 2. 환자가 의사결정능력이 없을 때에는 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조제2항에 따라 환자가 미리 대리인이 철회하거나 배우자, 직계비속(「민법」상 성인만 해당합니다), 직계존속, 형제자매 순으로 대리하여 철회할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식]
기록			[ ] 열람 [ ] 사본 발급				신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일						처리기간		즉시
신청인	성명
	주소 (전화번호: )
	환자와의 관계 1. 배우자 [ ] 2. 직계비속 [ ] 3. 직계존속 [ ] 4. 형제자매 (1,2,3에 해당하는 사람이 없는 경우에만 가능) [ ]
환자 본인	성명							생년월일
	주소 (전화번호: )
	열람·사본발급 동의 [ ]			열람·사본발급 동의 불가 [ ] (사유 : 사망 [ ] 의식불명등 [ ] 의사무능력 [ ] )
신청 내용	[ ] 말기진단 의사소견서 [ ] 연명의료계획서 [ ] 임종과정에 있는 환자에 대한 판단서 [ ] 연명의료에 관한 환자의사 확인서 또는 연명의료에 관한 환자의사 추정서 [ ] 연명의료에 관한 환자가족 결정 확인서 [ ] 연명의료중단등결정 이행 통보서
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제38조제2항 또는 제3항에 따라 위 대상자의 연명의료중단등결정 또는 그 이행에 관한 기록의 열람ㆍ사본 발급을 동의·신청합니다.
년 월 일
환자 본인					(서명 또는 인)
신청인					(서명 또는 인)
○○○ 의료기관의 장 귀하 국립연명의료관리기관 장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]