2017년 6월 정기현지조사 주요 부당사례

◌ 조사기간 : 2017.06.12.(월) ~ 06.28.(수)

◌ 조사 실시기관 : 총 70개소(현장조사)

병원 7개소, 요양병원 7개소, 의원 14개소, 한의원 37개소,

치과의원 4개소, 약국 1개소

◌ 조사결과 : 70개소 중 66개소 부당확인(94.3%)

◌ 부당사례 유형별 현황

* 부당사례 유형별 정산금액 기준으로 점유율 산출.

주요 부당유형 및 세부사례

1. 이학요법료 산정기준 위반

▸단순재활치료료

재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가

상근하여야 하며, 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우 산정

▸전문재활치료료

재활의학과 전문의 상근하여야 하며, 상근하는 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사가

실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우 산정

▸중추신경계발달재활치료

보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나

물리치료사가 실시한 경우 산정

□ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 이학요법료

[제2절] 단순재활치료료

주1. 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함.

[제3절] 전문재활치료료

주1. 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과  실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사(작업치료, 일상생활동작 훈련치료, 재활사회사업, 연하장애 재활치료, 연하재활 기능적전기자극치료에 한하고, 사회복지사는 재활사회사업에 한함)가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정함.

관련

근거

관련

근거

□ (사-122) 중추신경계발달재활치료

주 : 중추신경계 장애로 인한 발달지연 및 근육마비와 경직의 치료를 목적으로 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 1인의 환자를 1대 1로 중점적으로 30분 이상 실시한 경우에 산정함.

사례

1.
□ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 이학요법료 [제2절] 단순재활치료료 사-115 재활저출력레이저치료(보험코드 MM085)는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과의 상근하는 전문의 처방에 의해 산정할 수 있으나, A병원의 경우에는 가정의학과 전문의가 재활저출력레이저치료(보험코드 MM085)를 처방하고 동 비용을 부당 청구함.
2.
□ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 이학요법료 [제3절] 전문재활치료료 사-122 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)는 상근하는 재활의학과 전문의가 처방하여야 하나, B병원은 “지주막하출혈의 후유증, 기타 마비성 증상(I69007)“ 상병으로 입원한 수진자 000에게 재활의학과 전문의가 근무하지 않은 기간에 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)를 시행하고 동 비용을 부당 청구함.
3.
□ 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)는 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제7장 이학요법료 [제3절] 전문재활치료료 사-122 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)에 의해 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 120시간 이상 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 실시한 경우에 산정 가능하나, C병원은 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 아니한 물리치료사가 중추신경계발달재활치료(보험코드 MM105)를 실시하고 요양급여비용을 부당 청구함.

2. 의료급여 절차규정 위반

▸ 의료급여 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에는 진료에 소용된 비용 전액(100분의 100)을 수급권자가 부담하여야 함.

관련

근거

□ 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차)

① 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 법 제9조제2항제1호에 따른 제1차 의료급여기관(이하 "제1차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청하여야 한다.

다만, 다음 각 호 중 제1호부터 제6호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 같은 항 제2호 또는 제3호에 따른 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있고, 제7호부터 제12호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2차 의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다.

1. 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2. 분만의 경우.... 이하생략

□ 의료급여법 시행규칙 [별표 1의2]

수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조 관련)

1. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목의 비용

가. 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액

-  중  략  -

2. 본인부담률: 제1호에 해당하는 비용의 100분의 100

1.
□ 의료급여 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 의료급여법 시행규칙 제3조제1항에 의한 의료급여의 절차에 따라 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하나, D병원은 의료급여 수급권자가 의료급여법 시행규칙 제3조제1항의 규정에서 정한 응급환자 등에 해당하지 않는 자로서 의료급여 신청절차 없이 내원하였음에도 수진자에게 전액(비용의 100분의 100) 징수하지 않고 부당하게 의료급여비용을 청구함.

사례

3. 의약품 대체청구

▸ 요양급여비용 청구 시에는 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 기재하고 그 진료기록에 의하여 정확하게 청구하여야 함.

▸ 한약제의 경우 상한금액으로, 한약제 외 약제의 경우 상한금액 범위내 구입금액으로 실제 처방·투약한 용량대로 청구하여야 함.

관련

근거

□ 의료법 제22조(진료기록부 등)

의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부 등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 됨.

□ 국민건강보험법 시행령 제22조(약제·치료재료의 요양급여비용)

① 법 제46조에 따라 법 제41조제1항제2호의 약제·치료재료에 대한 요양급여비용은 다음 각 호의 구분에 따라 결정한다. 이 경우 구입금액(요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액)이 상한금액(보건복지부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 해당 약제 및 치료재료별 요양급여비용의 상한으로 고시하는 금액)보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은 금액으로 함.

1. 한약제: 상한금액

2. 한약제 외의 약제: 구입금액

3. 삭제

4. 치료재료

□ 보건복지부 고시「한약제제 급여목록 및 상한금액표」

사례

1.
□ G한의원은 ‘근근막통증후군(M79160)’ 상병으로 내원한 수진자 000에게 비급여약제 ‘경방신약 풀레인엑스과립(당귀수산엑스과립)’을 처방·투약한 후 한방급여약제 ’경방오적산(제품코드 661304400)‘을 처방·투약한 것으로 대체하여 청구함.
2.
□ E의원은 ‘폐렴(J189)’ 상병으로 내원한 수진자 000에게 ‘유니온반코마이신주500밀리그람(제품코드 665502641, 7,336원)’을 처방·투약하고, ‘휴메딕스반코마이신염산염주500밀리그램(제품코드 683100801, 10,220원)’을 처방·투약한 것처럼 고가의 약제로 대체하여 청구함.

4. 무자격자(무면허자)가 실시한 한방시술료 부당청구

▸ 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없음.

관련

근거

□  의료법 제27조(무면허의료행위 등 금지)

의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음.

□  국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)

1. 요양급여의 일반원칙

가. 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.

사례

1.
□ F 한의원은 침구실에서 근무하던 간호조무사 OOO가 퇴사한 다음날부터 의료인 등 면허 또는 자격이 없는 일반 행정직원으로 하여금 간접애주구(間接艾炷灸, 보험코드 40304)를 실시하게 한 후, 해당 시술료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

5. 실제 투약하지 않은 약제비 거짓청구

▸ 요양급여비용 청구는 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함.

관련

근거

□  국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 함.

□  의료법 제22조(진료기록부 등)

의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 "진료기록부 등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 됨.

사례

1.
□ G한의원은 '무릎관절증(M171)' 상병으로 내원한 수진자 000에게 한신삼소음(제품코드 655006370)을 처방·투약하였으나, 수진자가 약제 수령을 원치 않아 실제로는 처방약을 지급하지 않았음에도 약제비 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

6. 본인부담금 과다징수

▸ 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담하여야 하며, 행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도 징수할 수 없음.

관련

근거

□  국민건강보험법 제41조(요양급여), 제44조(비용의 일부부담)

요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담함.

□  국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2]

요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액

□  의료급여법 시행규칙 제19조(급여비용의 본인부담) 및 [별표1의2]

수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률

□  건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (6)

각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우 각 분류항목의 소정점수만을 산정함.

사례

1.
□ H치과의원은 매복치(Impacted Tooth)로 내원한 수진자 000에게 ‘발치술[1치당]-마.매복치(보험코드 U4415, U4416, U4417)’ 시행 시 지혈 목적으로 사용한 레이저 비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자에게 해당 비용을 징수함.