"NOAC(New Oral Anticoagulant, 신규 경구용 항응고제)은 다 비슷하다는 인식이 강한데, 아니다. 약제마다 분명한 차이가 있다."
 
가장 마지막으로 출시한 NOAC '릭시아나(성분명 에독사반)'의 코프로모션 회사인 대웅제약 박동섭 PM의 말이다.
 
NOAC은 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 위험을 위해 쓰는 항응고제다.
 
그동안 와파린 실패 후에야 쓸 수 있어서 투여 환자군이 매우 적었지만, 작년 7월 1차 약제로 보험 확대된 후 처방이 급증, 연 1000억원 시장으로 성장했다.
 
릭시아나는 보험 확대 후 출시했으니 운이 좋은 셈이지만, 반대로 얘기하면 후발주자로서의 장벽을 느낄 수밖에 없다.
 
박 PM은 "'(기존 제품과) 큰 차이 있겠나, 다 똑같다'라는 의료진들의 인식이 강하다. 하지만 NOAC은 데이터 수, 안전성, 편의성면에서 분명한 차이가 있다"고 강조했다.
 
릭시아나는 기존 NOAC인 '엘리퀴스(아빅사반)'의 안전성과 '자렐토(리바록사반)'의 편의성을 모두 갖춘 완벽한 항응고제라는 게 그의 설명이다.
 
릭시아나의 ENGAGE 임상연구는 NOAC 중 최대 규모다. 총 2만 1105명의 환자를 대상으로 2.8년간 진행했다.
 
효과면에서는 기존 항응고제인 와파린과 비열등함을 입증했다. 뇌졸중 및 전신성색전증 발생 위험을 와파린과 동등하게 감소시킨 것.
 
안전성은 와파린보다 우월하다. 심방세동 환자에서 와파린보다 주요 출혈 위험(뇌출혈, 출혈로 인한 사망 등)을 20% 낮췄고, '정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)에서는 Hokusai 연구 결과 29% 감소했다.
 
편의성 역시 뛰어나다. 유일하게 QD용법인 자렐토와 동일하게 하루 한 번 복용법이면서 음식물과 상관없이 복용할 수 있다는 설명이다. 
 
박 PM은 "우리의 방향은 안전성이 높은 엘리퀴스, 편의성이 높은 자렐토의 중간에서, 안전하지만 복용법이 불편한 엘리퀴스를 보완하고, 편리하지만 출혈 위험이 와파린과 동일했던 자렐토를 보완했다"고 말했다.
 
이 점들이 중요한 이유는 안전성과 편의성이 처방의 중요한 열쇠로 작용하기 때문이라고 그는 강조했다.


 
박 PM에 따르면, NOAC은 주로 순환기내과와 신경과에서 처방되는데, 순환기내과 중에서도 부정맥 전문의들은 약물 선택 시 안전성을 가장 중시하고 이에 따라 엘리퀴스를 선호하는 경향이 있다.
 
일반적인 순환기내과 의사의 경우 편의성을 우선시해 자렐토의 처방이 높은 편이며, 신경과는 뇌졸중 경험 환자의 재발 방지를 위한 치료가 중심이기 때문에 효과를 우선적으로 본다. 선호 약제는 프라닥사다.
 
박 PM은 "NOAC을 쓰는 첫 번째 목적은 안전성"이라며 "교수님들도 안전성을 효과보다 먼저 고려한다고 말씀하신다. 효과는 와파린만큼이면 충분하지만, 출혈 위험이 와파린과 동등하다면 굳이 NOAC을 쓸 필요 없다는 것이다. 와파린보다 안전성이 확보된 엘리퀴스, 릭시아나를 선호한다"고 말했다.
 
이 때문에 와파린과 뇌졸중 예방 '비열등성'을 입증한 릭시아나는 '우월성'을 입증한 프라닥사 및 엘리퀴스보다 효과가 떨어지지만, 크게 단점으로 작용하지 않는다는 것. 안전성이 중요하니까.
 
60kg 미만 환자에 적합
 
임상적인 차별점은 임상시험에 용량조절 환자가 32% 포함돼 실제 의료현장을 반영했다는 설명이다.
 
박 PM은 "다른 NOAC은 용량조절 대상 환자를 처음에 설정한 후 처음부터 끝까지 가는 방식이라면, 릭시아나는 출혈의 위험을 증가시킬 수 있는 임상적 요인을 가진 환자들에게는 임상 중이라도 그에 맞게 용량 조절 요법을 적용했다"고 설명했다.
 
신기능 장애(CrCl 30-50 mL/min), 저체중(60kg 미만), P-glycoprotein(P-gp) 억제제 병용 환자들이 대상이다. 이들은 60mg 군에서는 30mg으로, 30mg군에서는 15mg으로 절반 용량을 복용토록 했다.
 
박 PM은 "여성 노인 환자는 체중 60kg 미만이 대부부인데, 이런 환자를 대상으로 용량조절해 와파린과 동등한 효과 및 우월한 안전성을 입증한 것은 실제 의료현장에서 이런 환자가 올 때 릭시아나를 처방할 수 있는 에비던스 데이터"라고 강조했다.
 
그는 "또 릭시아나는 아시아인에게 가장 적합한 NOAC인데 그 이유는 출시된 NOAC 중 유일하게 와파린보다 모든 원인으로 인한 사망위험을 감소했기 때문"이라며 "한국인 247명을 포함해 아시아인 환자가 가장 많이 포함됐다"고 말했다.
 
심혈관계 질환 강자 
 
데이터가 좋다고 시장진입이 쉬운 것은 아니다. 기존 NOAC 중 마지막으로 출시된 엘리퀴스는 선두주자인 자렐토와 프라닥사에 비해 시장이 미미하다.
 
하지만 다이이찌산쿄와 대웅제약의 시너지를 만만하게 볼 순 없다. 올메텍, 세비카 등 심혈관계 질환 관련 대형신약을 가진 다이이찌산쿄와 이들 약물을 블록버스터로 올려놓은 대웅제약이다.
 
박 PM은 "대웅제약은 기존 올메텍, 올메텍플러스, 세비카, 세비카HCT, 올로스타 등 순환기내과 대상 약물을 최소 100억원대 블록버스터로 키운 경험이 있다"면서 "의료진들이 약물을 선택할 때의 기준, 에비던스 데이터에 대해 우리는 전달 방법상 노하우가 있어 올해 안에 NOAC 1위를 할 계획"이라고 말했다.