대한소아청소년정신의학회가 성인 ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 관련 내용이 대폭 반영된 치료 가이드라인 개정안을 만들었다.
 
이 학회는 4일 추계학술대회(신촌세브란스병원 은명대강당)에서 한국판 ADHD 치료권고안 개정안 초안을 공개했다.
 
이번 개정은 성인 ADHD 약물치료가 지난 9월부터 보험적용을 받기 시작했고, 생애 전반에 걸친 ADHD 치료 필요성이 증가하는 현실을 반영하기 위한 것이다.
 
인제의대 정신건강의학과 박은진 교수는 "성인 ADHD로 진단받은 환자의 90%는 아동기에 진단받지 못했고, 아동기의 ADHD와 다른 특성을 보이고 있어 생애주기 질환으로서의 시각 전환이 필요하다"고 강조했다.
 
개정안은 성인 환자의 치료에 앞서 공존질환 파악이 중요하다는 점을 부각시켰다.
 
박 교수는 "성인의 가장 흔한 공존질환은 사회불안장애(29.3%), 특정 공포증(22.7%), 양극성 장애(19.4%)로 아동과 다르다"면서 "증상과 공존질환의 경과에 어떻게 개입하느냐에 따라 치료뿐 아니라 환자 삶의 질이 달라지므로 정확히 파악하는 것이 중요하다"고 피력했다.
 

진단·감별진단
 
고대구로병원 소아청소년 분과 이문수 교수는 개정안 중 '진단' 관련, 새롭게 추가된 내용을 소개했다.
 
개정안은 ADHD의 선별을 모든 소아청소년 및 성인 환자의 정신건강 평가의 일부로 포함해야 한다고 주지했다.
 
환자의 부모 등이 수행한 DSM 증상측정 척도를 초진 등록자료에 포함해야 한다는 것이다.

ADHD 증상 평가에서는 '17세 이상은 5개 이상의 해당 증상이 있어야 한다'는 내용과, 최소 6개월 간 만성적 경과를 갖고 '12세 이전에 증상이 시작된다'는 내용을 추가했다.
 
공종질환은 연령에 따라 세분화 됐다.

초기 아동기는 적대적 반항장애, 언어장애, 유뇨증 등이 흔하고 다수 아동들은 특정학습장애를 보이며, 학령기 중기 이후에는 불안장애와 틱장애가 공존하고 우울증, 조증 등의 기분 장애는 초기청소년기에 더 자주 관찰된다는 내용이다.
 
또 기존 개정안과 달리 '내과적 감별진단'을 독립 카테고리로 뽑았는데, 심각한 두부 외상을 당한 아동은 ADHD의 부주의성 유형을 보이며, 뇌병증이 있는 아동은 부주의 증상 외에 다른 신경학적 문제가 생길 수 있다는 내용이다.
 
뇌전증 환아도 일반 인구보다 ADHD 유병률이 2.5배로 높다.

일반 인구의 뇌전증 유병률은 0.5%인데 반해 ADHD 환아는 2.3%로 4배 이상 유병률이 증가한다.
 
다만, 의학적 병력에서 이런 요소를 시사하는 소견이 없다면 MRI(자기공명영상법), SPECT(단일 광자 방출 컴퓨터촬영), PET(양전자단층촬영) 등의 검사들은 ADHD 평가에서 적응증이 되지 않음을 주지했다.
 
김 교수는 "다양한 평가 및 심리검사가 진단을 위해 사용될 수 있으나 어떤 검사도 의사의 임상적 판단을 대체할 수 없으며, 의사의 임상적 판단이 최종 진단에 필요하다"고 강조했다.
 
그러나 뇌파에 기반한 평가 도구인 NEBA는 2013년 ADHD 진단 보조도구로 미국 승인을 받아, ADHD 진단 및 평가에 보조적 사용이 가능할 것이라고 기대했다.

 
성인 진단
 
학회는 성인 ADHD 진단을 새롭게 추가했다.
 
이전 12개월 동안 정신과 질환을 진단받은 성인의 6.5%~25.4%가 ADHD 진단기준도 만족했기 때문에 모든 진단적 평가에서 정례적으로 ADHD를 선별해야 한다고 권장했다.
 
선별 도구로는 WHO의 검사도구인 ASRS를 꼽았다.
 
이 교수는 "성인 환자를 평가할 때에는 소아청소년과 다른 양상으로 문제가 나타날 수 있음을 감안하고 환자의 가정, 학교 또는 직장 등에서의 포괄적인 정보를 얻어야 한다"고 제언했다.
 
평가척도로 국내 자체 개발 성인 ADHD 평가척도(K-AARS)를 선정했다.
 

약물 치료
 
개정안은 약물치료가 ADHD 치료의 1차적인 치료이며, 그 중에서도 중추신경자극제와 아토목세틴을 1차적으로 사용할 것을 권고했다.
 
서울아산병원 소아청소년정신건강의학과 김효원 교수는 "1차 약제 사용 후 충분한 치료 효과가 없는 경우 a2 작용제로 교체하거나 병합요법 사용을 고려하라"고 부연했다.
 
세부적으로, 중추신경자극제(Stimulant)는 심장에 미치는 영향 관련 논란이 있었지만, 최근 120만명을 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서 ADHD 약물 사용과 급성 심정지, 급성심근경색, 뇌졸중과 같은 심각한 심혈관계 위험이 증가한다는 증거는 없었다.
 
이에 따라 건강한 환자에게 약물 치료 시작 전 심장검사를 시행해야 한다는 근거가 없다고 주지했다.
 
학령전기 아동의 경우 학령기에 비해 메칠페니데이트의 효과가 적으며, 만 4~5세 아동에 대한 중추신경자극제 효과에 대한 정보가 한정되어 있어 기능저하 정도가 중등도 이상인 경우에만 약물치료하라고 권고했다.
 
또 만 4~5세 아동에겐 초기 용량을 줄이고 증량 역시 더 작은 단위로 시행할 것을 제언했다.
 
성인에게는 메칠페니테이트가 효과적인 약물임을 명시했다.
 
다만, 중추신경자극제를 성인에 사용했을 때 심혈관계에 미치는 영향에 대해서는 아직 논란이 있으며, 소아청소년과 달리 심혈관계 문제를 가지고 있는 경우가 많으므로 메칠페니데이트 사용 시 심혈관계 부작용을 주의해야 한다고 권고했다.
 
김 교수는 "ADHD 증상이 남아있고 기능장애가 있는 경우 치료를 지속하는 것을 권한다"면서 "약물치료와 함께 정신사회적 치료의 필요성에 대해 고려하라"고 제언했다.