MEDI:GATE NEWS 실손보험 가입자, 미가입자보다 의료서비스 이용 많아...외래는 4.7%, 병원 내원일수 50% 이상

기사입력시간 19.12.27 06:25최종 업데이트 19.12.27 06:47

사진: 게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 실손보험 가입자의 의료서비스 이용 비율이 미가입자보다 높다며 도덕적 해이 발생 가능성을 차단할 수 있는 대책이 필요하다는 분석이 나왔다. 실손보험 가입자가 미가입자보다 외래 서비스를 4.7% 더 이용하고 병원 내원일수가 50% 이상 많다는 것이다. 27일 금융감독원과 국민건강보험공단이 한국개발연구원(KDI)에 의뢰해 진행한 ‘건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사의료보험 상호 작용 분석 연구’를 확인한 결과 이같은 정책 대안이 제시됐다. 그간 실손의료보험 가입이 불필요한 의료서비스 이용을 야기해 건강보험에 부정적 영향을 미친다는 지적이 꾸준히 제기돼왔다. 특히 최근 정부의 보장성 강화 정책으로 실손보험 손해율이 급증하고 있다는 목소리도 나오고 있는 상황이다. 실손보험 단독 가입자, 미가입자보다 외래서비스 이용 많아 연구 결과에 따르면 실손의료보험 가입자는 미가입자에 비해 더 많은 의료서비스를 이용하는 것으로 나타났다. 특히 실손의료보험 단독 가입자는 미가입자보다 외래서비스를 4.7% 수준 더 이용하지만 입원 서비스는 미가입자보다 적게 이용하는 것으로 나타났다. 그러나 실손·정액형 의료보험에 가입한 개인은 미가입자에 비해 외래서비스와 입원서비스 모두 더 많이 이용하는 것으로 조사됐다. 이용 정도는 실손의료보험 단독 가입자에 비해서도 큰 것으로 확인됐다. 다만, 연구팀은 실손의료보험과 정액형 의료보험에 모두 가입한 집단이 더 많은 의료서비스를 이용하는 현상을 해석하는데 주의할 필요가 있다고 밝혔다. 이론적으로 정액형 의료보험 가입은 담보가 설정돼 있고 담보에서 정해진 특정 상병이 발생했을 때 정해진 금액을 지불하는 보험이다. 해당 상병이 발생했을 때를 제외하고는 의료서비스 수요에 영향을 미치지 않아야 한다. 하지만 연구팀은 “다수의 정액형 의료보험이 실손의료보험과 유사한 형태로 의료비 보상을 한하는데 입원 일당 정액 지원이 사례”라며 “정액형 의료보험 보상 방식이 실손의료보험과 정액형 의료보험에 모두 가입한 보험 가입자의 의료서비스 이용에 영향을 미칠 가능성을 배제할 수 없다”고 밝혔다. 이에 연구팀은 정액형 의료보험에 포함된 일당 보상으로 인한 불필요한 의료서비스 이용을 완화할 수 있는 정책 마련이 실손의료보험 정책과 동반될 필요가 있다고 제안했다. 연구팀은 “예컨대 보상 상병에 대해서만 추가적으로 입원 일당 가격을 지불하는 방식으로 보험의 보상 방식을 조정하는 것을 고려해볼 수 있다”며 “이는 정액형 의료보험 취지에 더욱 부합하면서 불필요한 의료서비스 이용을 제한할 수 있는 방법이 된다”고 말했다. 실손보험 가입자, 도덕적 해이 발생 가능성...외래 보상 횟수 제한해야 연구팀은 실손의료보험 가입자에게서 도덕적 해이가 발생할 가능성을 배제할 수 없다며 외래 보상 횟수를 제한하는 등 정책 대응이 필요하다고 했다. 연구팀은 “적어도 외래서비스 이용에 있어서 실손의료보험 가입자의 이용 빈도가 미가입자에 비해 높으나 진료비 지출 규모는 더 낮다”며 “이들이 실손보험 가입 이전에도 경증 질환에 외래 서비스를 더 많이 이용하는 경향성이 있었을 것이다. 특히 연구팀은 보험금 수령 집단을 통제하면 실손의료보험 가입자가 미가입자에 비해 의료서비스를 덜 이용한다고 분석했다. 연구팀은 “보험금 수령 집단은 같은 실손의료보험 가입자 내에서 보험금을 수령하지 않는 집단에 비해 유의하게 의료서비스 이용 정도가 큰 것으로 나타난다”며 “과도한 의료서비스를 이용하는 개인들에 대해서는 정책 대응이 필요하다”고 밝혔다. 문제 해결 방안으로는 다양한 보험 상품 개발, 외래서비스 보상 횟수 제한 등을 제안했다. 연구팀은 “향후에는 과도한 의료서비스 이용은 제한하면서 실손의료보험 소비자의 효용은 높일 수 있도록 보다 미세하게 가격 설정이 이뤄지는 다양한 보험 상품 개발이 필요하다”고 했다. 연구팀은 “필요하다면 적어도 모든 실손의료보험 가입자의 의료서비스 이용이 미가입자에 비해 빈번하게 나타나는 외래서비스 보상 횟수를 제한하는 등의 제도 개선도 고려할 필요가 있다”고 밝혔다. 실손보험 가입에 따른 의료기관 종별 이용 정도도 달라 실손의료보험 가입에 따른 의료기관 종별 이용 정도가 차별적으로 나타난다는 분석도 나왔다. 연구팀은 “상급종합병원에서도 실손의료보험 가입자는 미가입자에 비해 더 많은 의료서비스를 이용하는 것으로 나타난다. 그러나 상급종합병원은 실손의료보험 가입자의 미가입자 대비 의료서비스 이용 정도가 상대적으로 낮은 수준”이라며 “외래 내원일수에 국한하면 상급종합병원에서는 미가입자 대비 실손·정액형 의료보험 가입자의 내원일수가 11% 많은 수준”이라고 밝혔다. 반면, 병원급 의료기관에서는 실손·정액형 의료보험 가입자의 내원일수가 미가입자보다 50% 이상 많은 것으로 나타났다. 제도 개선을 위해서는 병원과 의원 등 공급자 유인 수요가 발생할 가능성이 높은 의료기관을 주의 깊게 살펴야 한다고 강조했다. 연구팀은 “의료서비스 소비자의 의사결정이 작동할 가능성이 상대적으로 큰 병원과 의원에서 실손의료보험 가입자의 의료서비스 이용이 미가입자에 비해 뚜렷하게 높은 수준을 보인다”고 분석했다. 연구팀은 “이번 분석 결과만으로는 의료기관 수준에서 실손의료보험이 있는 환자에 대한 과도한 의료서비스 공급이 발생하는지 여부를 판단할 수 없다. 그러나 실손의료보험이 있는 환자에 대한 공급자 유인 수요가 발생할 가능성이 높은 의료기관에 대해서 정책 대응을 모색할 필요가 있다”고 밝혔다.

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실손보험 가입자, 미가입자보다 의료서비스 이용 많아...외래는 4.7%, 병원 내원일수 50% 이상

“병원·의원에서 실손보험 가입자 의료서비스 이용↑...공급자 유인 수요 높은 의료기관 분석 필요"

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 실손보험 가입자의 의료서비스 이용 비율이 미가입자보다 높다며 도덕적 해이 발생 가능성을 차단할 수 있는 대책이 필요하다는 분석이 나왔다. 실손보험 가입자가 미가입자보다 외래 서비스를 4.7% 더 이용하고 병원 내원일수가 50% 이상 많다는 것이다.

27일 금융감독원과 국민건강보험공단이 한국개발연구원(KDI)에 의뢰해 진행한 ‘건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사의료보험 상호 작용 분석 연구’를 확인한 결과 이같은 정책 대안이 제시됐다.

그간 실손의료보험 가입이 불필요한 의료서비스 이용을 야기해 건강보험에 부정적 영향을 미친다는 지적이 꾸준히 제기돼왔다. 특히 최근 정부의 보장성 강화 정책으로 실손보험 손해율이 급증하고 있다는 목소리도 나오고 있는 상황이다.

실손보험 단독 가입자, 미가입자보다 외래서비스 이용 많아

연구 결과에 따르면 실손의료보험 가입자는 미가입자에 비해 더 많은 의료서비스를 이용하는 것으로 나타났다.

특히 실손의료보험 단독 가입자는 미가입자보다 외래서비스를 4.7% 수준 더 이용하지만 입원 서비스는 미가입자보다 적게 이용하는 것으로 나타났다.

그러나 실손·정액형 의료보험에 가입한 개인은 미가입자에 비해 외래서비스와 입원서비스 모두 더 많이 이용하는 것으로 조사됐다. 이용 정도는 실손의료보험 단독 가입자에 비해서도 큰 것으로 확인됐다.

다만, 연구팀은 실손의료보험과 정액형 의료보험에 모두 가입한 집단이 더 많은 의료서비스를 이용하는 현상을 해석하는데 주의할 필요가 있다고 밝혔다.

이론적으로 정액형 의료보험 가입은 담보가 설정돼 있고 담보에서 정해진 특정 상병이 발생했을 때 정해진 금액을 지불하는 보험이다. 해당 상병이 발생했을 때를 제외하고는 의료서비스 수요에 영향을 미치지 않아야 한다.

하지만 연구팀은 “다수의 정액형 의료보험이 실손의료보험과 유사한 형태로 의료비 보상을 한하는데 입원 일당 정액 지원이 사례”라며 “정액형 의료보험 보상 방식이 실손의료보험과 정액형 의료보험에 모두 가입한 보험 가입자의 의료서비스 이용에 영향을 미칠 가능성을 배제할 수 없다”고 밝혔다.

이에 연구팀은 정액형 의료보험에 포함된 일당 보상으로 인한 불필요한 의료서비스 이용을 완화할 수 있는 정책 마련이 실손의료보험 정책과 동반될 필요가 있다고 제안했다.

연구팀은 “예컨대 보상 상병에 대해서만 추가적으로 입원 일당 가격을 지불하는 방식으로 보험의 보상 방식을 조정하는 것을 고려해볼 수 있다”며 “이는 정액형 의료보험 취지에 더욱 부합하면서 불필요한 의료서비스 이용을 제한할 수 있는 방법이 된다”고 말했다.

실손보험 가입자, 도덕적 해이 발생 가능성...외래 보상 횟수 제한해야

연구팀은 실손의료보험 가입자에게서 도덕적 해이가 발생할 가능성을 배제할 수 없다며 외래 보상 횟수를 제한하는 등 정책 대응이 필요하다고 했다.

연구팀은 “적어도 외래서비스 이용에 있어서 실손의료보험 가입자의 이용 빈도가 미가입자에 비해 높으나 진료비 지출 규모는 더 낮다”며 “이들이 실손보험 가입 이전에도 경증 질환에 외래 서비스를 더 많이 이용하는 경향성이 있었을 것이다.

특히 연구팀은 보험금 수령 집단을 통제하면 실손의료보험 가입자가 미가입자에 비해 의료서비스를 덜 이용한다고 분석했다.

연구팀은 “보험금 수령 집단은 같은 실손의료보험 가입자 내에서 보험금을 수령하지 않는 집단에 비해 유의하게 의료서비스 이용 정도가 큰 것으로 나타난다”며 “과도한 의료서비스를 이용하는 개인들에 대해서는 정책 대응이 필요하다”고 밝혔다.

문제 해결 방안으로는 다양한 보험 상품 개발, 외래서비스 보상 횟수 제한 등을 제안했다. 연구팀은 “향후에는 과도한 의료서비스 이용은 제한하면서 실손의료보험 소비자의 효용은 높일 수 있도록 보다 미세하게 가격 설정이 이뤄지는 다양한 보험 상품 개발이 필요하다”고 했다.

연구팀은 “필요하다면 적어도 모든 실손의료보험 가입자의 의료서비스 이용이 미가입자에 비해 빈번하게 나타나는 외래서비스 보상 횟수를 제한하는 등의 제도 개선도 고려할 필요가 있다”고 밝혔다.

실손보험 가입에 따른 의료기관 종별 이용 정도도 달라

실손의료보험 가입에 따른 의료기관 종별 이용 정도가 차별적으로 나타난다는 분석도 나왔다.

연구팀은 “상급종합병원에서도 실손의료보험 가입자는 미가입자에 비해 더 많은 의료서비스를 이용하는 것으로 나타난다. 그러나 상급종합병원은 실손의료보험 가입자의 미가입자 대비 의료서비스 이용 정도가 상대적으로 낮은 수준”이라며 “외래 내원일수에 국한하면 상급종합병원에서는 미가입자 대비 실손·정액형 의료보험 가입자의 내원일수가 11% 많은 수준”이라고 밝혔다.

반면, 병원급 의료기관에서는 실손·정액형 의료보험 가입자의 내원일수가 미가입자보다 50% 이상 많은 것으로 나타났다.

제도 개선을 위해서는 병원과 의원 등 공급자 유인 수요가 발생할 가능성이 높은 의료기관을 주의 깊게 살펴야 한다고 강조했다.

연구팀은 “의료서비스 소비자의 의사결정이 작동할 가능성이 상대적으로 큰 병원과 의원에서 실손의료보험 가입자의 의료서비스 이용이 미가입자에 비해 뚜렷하게 높은 수준을 보인다”고 분석했다.

연구팀은 “이번 분석 결과만으로는 의료기관 수준에서 실손의료보험이 있는 환자에 대한 과도한 의료서비스 공급이 발생하는지 여부를 판단할 수 없다. 그러나 실손의료보험이 있는 환자에 대한 공급자 유인 수요가 발생할 가능성이 높은 의료기관에 대해서 정책 대응을 모색할 필요가 있다”고 밝혔다.

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윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)

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