살빼는 당뇨병 치료제로 유명해진 SGLT-2 억제제는 가장 최근에 나온 계열의 신약이다.
 
그러다보니 아직 보험급여 제한이 많고, 신약 출시 후 몇 년 간 폭발적으로 쏟아지는 부작용 보고 때문에 처방이 확 늘지 않았다.
 
그런데 지난 9월, 국내에 출시되지도 않은 '자디앙(SGLT-2 억제제)'이 '깜놀할만한' 데이터를 발표하면서 SGLT-2 억제제의 입지가 달라졌다.
 
대규모 임상 결과, 당뇨병 약제 최초로 심혈관계 관련 사망률 감소 효과(38%)를 입증한 것.
 
'아반디아' 퇴출사건 이후 심혈관계 질환에 대한 부담을 해결하는 게 당뇨병 치료의 핵심이 됐지만, 사망률 감소 효과를 입증한 건 '자디앙'이 처음이다.
 
이로 인해 SGLT-2 억제제에 대한 의료진의 기대가 달라졌으며, 그 덕은 국내 시판된 '포시가'와 '슈글렛'이 보고 있다. 심혈관계 질환 감소 효과를 약물 계열 상 특징으로 이해하는 분위기가 크기 때문이다.
 
이 가운데 지난 8월 출시한 '슈글렛'의 개발사 아스텔라스제약, 판매사 대웅제약의 PM을 만나 SGLT-2 억제제의 효과와 한계에 대해 들어봤다.
 

키워드는 '체중감소'가 아니라 '혈당강하'
 
아스텔라스제약 사업기획부 황성진 차장은 "SGLT-2 억제제가 마치 살빼는 약처럼 화자되고 있지만 체중감소는 부가적 효과일 뿐, 강력한 혈당강하 효과가 강점"이라고 강조했다.
 
우선 SGLT-2 억제제의 강점은 독특한 기전에서 비롯한다.

이전의 치료제와 달리 인슐린 비의존적인 기전을 갖고 있다. SGLT2(Sodium Glucose co-trantporter2)를 억제함으로써 신장에서 포도당이 재흡수 되는 것을 막아 혈액 내 과도한 포도당을 체외로 배출시킨다.
 
2형 당뇨병 환자 130명 대상 일본 임상 3상(16주) 결과, 슈글렛(이프라글리플로진) 단독투여군이 베이스라인 대비 당화혈색소를 0.76% 감소해 위약군 대비 우수한 강하 효과를 입증했다.
 
공복혈당 역시 슈글렛 단독투여군이 베이스라인 대비 40.2mg/dl, 위약군 대비 45.8mg/dl 감소효과를 보였다.
 
슈글렛은 모든 SGLT-2 억제제의 임상 52개를 비교한 메타분석 결과에서도, 가장 뛰어난 혈당 강하 효과를 나타냈다. 
 
대웅제약 이해민 PM은 "슈글렛을 모든 당뇨병 약제와 병용했을 때에도 0.8~1.0%의 추가 혈당강하 효과를 보였다"면서 "기존 당뇨병 약과 달리, 인슐린 비의존적인 작용기전으로 인한 효과"라고 설명했다.
 
체중·혈압·지질 등 부가적 효과
 
그럼에도 체중감소 효과는 SGLT-2 억제제의 고유 기전에서 기인하는 특장점이 분명하다.
 
에너지를 소변으로 배출하는 약물 기전으로 체중감소 효과가 발생하며, 이로 인해 지질개선효과와 더불어 당이 배출되면서 나타나는 삼투성 이뇨작용에 의해 혈압도 감소한다.
 
16주 투여 결과, 슈글렛 단독투여군의 체중이 2.3kg 감소했으며, 다른 당뇨병 약과 병용할 때도 지속적인 체중감소 효과를 나타냈다.
 
이 PM은 "또 기존 혈압약제인 이뇨제 12.5mg과 유사한 혈압 감소 효과를 나타내므로 고혈압을 동반한 환자에게 고려할 수 있다"면서 "임상에서는 LDL 콜레스테롤 수치 변화없이 HDL 및 중성지방(TG) 개선효과를 입증했으며, 간수치 개선효과도 확인됐다"고 강조했다.
 

요로감염? 위약과 유사한 수준
 
그 동안 일본 발 부작용 이슈는 SGLT-2 억제제의 처방 확대를 가로막는 가장 큰장벽이었다.
 
하지만 대부분 마일드한 수준으로, 위생관리와 복약지도가 충분하면 위약과 비슷하게 관리할 수 있다는 게 회사측 설명이다.
 
848명의 환자에게 슈글렛을 투여해 24주간 관찰한 결과, 빈뇨와 다뇨 관련 부작용은 기전 상 약 7~8% 발생됐지만, 대부분 마일드한 수준이었다.
 
또 0.3% 수준으로 극히 드물게 탈수 증상이 올 수 있으나 대부분이 투여시작일로부터 초기 3개월 이내에 발생하므로, 투여 초기 물 1~2잔을 추가섭취하는 복약지도만 잘 하면 안전하다는 설명이다.
 
아스텔라스제약의 마케팅2부 SI팀 최정빈 학술PM은 "이슈가 됐던 요로감염 부작용은 슈글렛 임상에서 발생이 많지 않았으며 발생빈도는 여성에게 좀더 높았지만, 복약기간 동안 청결상태만 잘 유지하면서 복약지도 하면 안전하다"고 강조했다.
 
꽉 막힌 보험, 내년 '물꼬'
 
SGLT-2 억제제의 보험급여는 아직 풀지 못한 숙제다. 당뇨병 치료는 2~3제가 병용처방되는 경우가 대다수인데 SGLT-2억제제는 병용급여 범위가 좁다.
 
'포시가'는 메트포르민·설포닐우레아·인슐린과, '슈글렛'은 메트포르민과의 병용만 인정된다.
 
이해민 PM은 "의료진들이 메트포르민+DPP-4 억제제+SGLT-2 억제제 조합을 선호하는데 급여적용이 안되다 보니 어려운 면이 있다"면서 "하지만 최근 당뇨병학회 진료지침 발표 이후 복지부도 계열 약물에 공통적인 급여기준을 적용하는 것을 빠른 시일 내 긍정적으로 조정하겠다는 계획"이라고 기대했다.
 
최정빈 PM은 "슈글렛은 TZD 계열인 피오글리타존과 병용 적응증이 있어 이르면 내년 상반기 중 이 부분부터 급여 적용이 가능할 것"이라고 예상했다.