MEDI:GATE NEWS 자보 진료비 지체 최대한 막겠다

기사입력시간 16.03.23 06:17최종 업데이트 16.03.23 07:44

건강보험심사평가원이 자동차보험 심사 처리기간을 단축해 의료기관에 대한 진료비 지급 지연을 최대한 막겠다는 방침이다. 심평원 자보심사 1부 관계자는 22일 '종합병원급 이상 심사과정 교육(심평원 서울사무소 본원)'에서 "올해 주요한 심사 방향은 법정기한 내 처리율을 높이는 것"이라고 밝혔다. 자동차보험 심사 기간은 인터넷‧서면 모두 15일인데, 보험사의 자격 심사에 시간이 오래 걸려 의료기관이 진료비를 기한 내 받지 못하는 경우가 많았다. 심평원 관계자는 "의료기관이 진료비용을 청구해도 19개 보험회사로부터 '우리 환자'라는 확답을 받아야 심사에 들어갈 수 있는데, 보험사가 환자 자격을 확인하는 시간이 길다"면서 "보험사의 확답을 받은 후부터 기한(15일)을 세기 때문에 의료기관은 지급불능의 상태로 지체되곤 했다"고 지적했다. 이에 따라 심평원이 자보 심사를 처음 맡은 2013년의 법정기한(15일)내 처리율은 38.3%에 불과했다. 작년에는 법정기한 내 처리율을 80.5%까지 높였지만, 20%의 의료기관은 여전히 지급 지연의 불편을 겪고 있다. 이 관계자는 "올해는 건강보험 처리실적 수준까지 개선하기 위해 노력할 것"이라며 "낱장으로 오는 상호명세서를 기관단위 심사로 프로세스를 개선하면 처리율이 향상돼 의료기관이 지체없이 받을 수 있을 것"이라고 기대했다. 이와 함께 CT, MRI, PET 등의 영상촬영과 견‧슬관절수술, 통증치료 등을 집중 심사하겠다는 방침이다. 이 관계자는 "자보는 건보보다 영상촬영 실시비율이 매우 높아, 좀더 집중 심사할 예정"이라며 "특히 견‧슬관절수술과 통증치료를 주요하게 심사하려는 것은 교통사고와의 인과관계 판단을 명확히 하기 위해서"라고 설명했다. 그는 "자보 환자는 장기 이상 및 부상이 없음에도 일단 고통을 호소하기 때문에 통증치료가 많다"면서 "또 퇴행성 무릎관절, 어깨 관절 부동 등은 교통사고와 관계없이 원래 갖고 있는 질환일 수 있다. 영상촬영과 건보자료 연계시스템을 통해 이를 구분해 낼 계획"이라고 강조했다. 경미한 사고 환자의 입원 적정성 관리도 주요 목표다. 그는 "자보는 염좌와 좌상의 환자도 일단 입원하는 경향이 크다"면서 "의학적 견지에서 어떻게 막을 수 있을지가 관건이다. 지난해는 영상촬영을 집중 심사하면서 중복촬영 감소로 786억원을 절감했다"고 말했다. 중정심사 대상기관은 ▲건당진료비 상위기관 ▲월평균진료비 및 수진자당 진료지표 상승기관 ▲경증환자 입원율 상위기관으로 정했다. 이들에게는 청구 경향과 진료형태 분석 등의 모니터링을 강화하고, 필요한 경우 현지확인도 병행하겠다는 방침이다.

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"자보 진료비 지체 최대한 막겠다"

영상촬영‧견슬관절수술 등 집중 심사

이 관계자는 "올해는 건강보험 처리실적 수준까지 개선하기 위해 노력할 것"이라며 "낱장으로 오는 상호명세서를 기관단위 심사로 프로세스를 개선하면 처리율이 향상돼 의료기관이 지체없이 받을 수 있을 것"이라고 기대했다.

이와 함께 CT, MRI, PET 등의 영상촬영과 견‧슬관절수술, 통증치료 등을 집중 심사하겠다는 방침이다.

이 관계자는 "자보는 건보보다 영상촬영 실시비율이 매우 높아, 좀더 집중 심사할 예정"이라며 "특히 견‧슬관절수술과 통증치료를 주요하게 심사하려는 것은 교통사고와의 인과관계 판단을 명확히 하기 위해서"라고 설명했다.

그는 "자보 환자는 장기 이상 및 부상이 없음에도 일단 고통을 호소하기 때문에 통증치료가 많다"면서 "또 퇴행성 무릎관절, 어깨 관절 부동 등은 교통사고와 관계없이 원래 갖고 있는 질환일 수 있다. 영상촬영과 건보자료 연계시스템을 통해 이를 구분해 낼 계획"이라고 강조했다.

경미한 사고 환자의 입원 적정성 관리도 주요 목표다.

그는 "자보는 염좌와 좌상의 환자도 일단 입원하는 경향이 크다"면서 "의학적 견지에서 어떻게 막을 수 있을지가 관건이다. 지난해는 영상촬영을 집중 심사하면서 중복촬영 감소로 786억원을 절감했다"고 말했다.

중정심사 대상기관은 ▲건당진료비 상위기관 ▲월평균진료비 및 수진자당 진료지표 상승기관 ▲경증환자 입원율 상위기관으로 정했다.

이들에게는 청구 경향과 진료형태 분석 등의 모니터링을 강화하고, 필요한 경우 현지확인도 병행하겠다는 방침이다.

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송연주 기자 (yjsong@medigatenews.com)열심히 하겠습니다.

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