MEDI:GATE NEWS 황반변성, 악화안되면 4차 보험 인정

기사입력시간 16.04.04 06:52최종 업데이트 16.04.04 06:52

황반변성 치료 주사제는 3회 치료 후 효과가 없으면 4회부터는 보험이 인정되지 않지만, 더 이상 악화되지 않고 악성소견이 없을 때에는 4차에도 보험이 인정됐다. 건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 담긴 요양급여비용 심사사례를 공개했다. 황반변성은 눈의 망막 중심부에 위치한 '황반'에 변성이 일어나 시력장애를 일으키는 질환으로, 노인 실명의 주요 원인이다. 현재 황반변성 치료제는 '루센티스(성분명 라비니주맙)'과 '아일리아(애플리버셉트)'가 있으며, 환자 당 14회까지 보험이 인정되지만, 초기 3회 투여 후에도 효과가 나타나지 않으면 4차부터는 보험을 인정하지 않는다. 이들 주사제는 한 회당 치료비가 100만원 안팎이라, 보험인정이 안될 경우 삭감 부담이 크다. 심평원이 공개한 사례에서, 한 80세 여성 환자는 '루센티스' 3차 치료 후 뚜렷한 형태학적 소견변화를 보이지 않지만, 더 이상 악화되지 않고 반흔화 등의 악성소견이 없어 지속적인 치료로 호전될 가능성이 매우 높다고 판단, 4차에도 보험을 적용했다. 반면, 비슷한 또 다른 경우에서는 급여를 인정하지 않았다. '루센티스'를 4차 투여한 77세 남성 환자로, 1차 투여 전과 4차 투여 전의 FAG(Fluorescent Angiography, 형광안저 조영법) 및 OCT(Optical Coherence Tomography, 광간섭단층촬영장치) 비교 결과를 분석했다. 그 결과, 3차 투여 후 OCT 소견상 망막하액의 변화나 색소상피박리의 변화가 보이지 않고, FAG에서도 누출 감소 등 치료효과로 인정할만한 소견이 보이지 않아 4차로 투여한 '루센티스'를 인정하지 않았다는 설명이다. '루센티스' 3차 투여 후 3년이 지난 시점에서 '아일리아'로 바꿔 투여한 사례는 보험이 인정됐다. 57세 남성 환자는 2012년 3차 '루센티스' 치료가 끝난 후 3년 이상 안정된 상태가 유지됐지만, 4차 투여 전 재발소견을 보였다. 이때 약을 바꿔 '아일리아'로 4차 투여했는데, 급여가 적용됐다. 2014년 11월부터 두 약제 상호 간 교체투여가 인정됐기 때문이다. 급여기준에서 벗어난 '황반외 맥락막 신생혈관(extrafoveal Choroidal Neovascularization)' 환자는 삭감 대상이 됐다. '루센티스'의 급여 대상은 황반변성에 의한 '황반하 맥락막 신생혈관(subfoveal Choroidal Neovascularization)' 환자다. 심평원은 "'황반외 맥락막 신생혈관'은 레이저 치료를 먼저 고려하는 게 바람직하므로 1차로 투여한 루센티스의 급여를 인정하지 않는다"고 설명했다.

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황반변성, 악화안되면 4차 보험 인정

루센티스‧아일리아 급여 심사사례

3차 후 3년 지난 시점서 약 교체도 인정

황반변성 치료 주사제는 3회 치료 후 효과가 없으면 4회부터는 보험이 인정되지 않지만, 더 이상 악화되지 않고 악성소견이 없을 때에는 4차에도 보험이 인정됐다.

건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용이 담긴 요양급여비용 심사사례를 공개했다.

황반변성은 눈의 망막 중심부에 위치한 '황반'에 변성이 일어나 시력장애를 일으키는 질환으로, 노인 실명의 주요 원인이다.

현재 황반변성 치료제는 '루센티스(성분명 라비니주맙)'과 '아일리아(애플리버셉트)'가 있으며, 환자 당 14회까지 보험이 인정되지만, 초기 3회 투여 후에도 효과가 나타나지 않으면 4차부터는 보험을 인정하지 않는다.

이들 주사제는 한 회당 치료비가 100만원 안팎이라, 보험인정이 안될 경우 삭감 부담이 크다.

심평원이 공개한 사례에서, 한 80세 여성 환자는 '루센티스' 3차 치료 후 뚜렷한 형태학적 소견변화를 보이지 않지만, 더 이상 악화되지 않고 반흔화 등의 악성소견이 없어 지속적인 치료로 호전될 가능성이 매우 높다고 판단, 4차에도 보험을 적용했다.

반면, 비슷한 또 다른 경우에서는 급여를 인정하지 않았다.

'루센티스'를 4차 투여한 77세 남성 환자로, 1차 투여 전과 4차 투여 전의 FAG(Fluorescent Angiography, 형광안저 조영법) 및 OCT(Optical Coherence Tomography, 광간섭단층촬영장치) 비교 결과를 분석했다.

그 결과, 3차 투여 후 OCT 소견상 망막하액의 변화나 색소상피박리의 변화가 보이지 않고, FAG에서도 누출 감소 등 치료효과로 인정할만한 소견이 보이지 않아 4차로 투여한 '루센티스'를 인정하지 않았다는 설명이다.

'루센티스' 3차 투여 후 3년이 지난 시점에서 '아일리아'로 바꿔 투여한 사례는 보험이 인정됐다.

57세 남성 환자는 2012년 3차 '루센티스' 치료가 끝난 후 3년 이상 안정된 상태가 유지됐지만, 4차 투여 전 재발소견을 보였다.

이때 약을 바꿔 '아일리아'로 4차 투여했는데, 급여가 적용됐다.

2014년 11월부터 두 약제 상호 간 교체투여가 인정됐기 때문이다.

급여기준에서 벗어난 '황반외 맥락막 신생혈관(extrafoveal Choroidal Neovascularization)' 환자는 삭감 대상이 됐다.

'루센티스'의 급여 대상은 황반변성에 의한 '황반하 맥락막 신생혈관(subfoveal Choroidal Neovascularization)' 환자다.

심평원은 "'황반외 맥락막 신생혈관'은 레이저 치료를 먼저 고려하는 게 바람직하므로 1차로 투여한 루센티스의 급여를 인정하지 않는다"고 설명했다.

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송연주 기자 (yjsong@medigatenews.com)열심히 하겠습니다.

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