편집성 정신분열증 등을 앓고 있어 정신병원에 입원 중인 망인이 병실에서 전날 간식으로 지급된 빵을 먹던 중 빵조각이 기도를 폐쇄하는 바람에 질식사한 사안. 

망인의 질식사가 병원 측이 망인에게 정신과 약제를 과다투여함으로써 나타날 수 있는 연하곤란 등의 부작용으로 인하여 발생하였다고 보기 어렵고, 또한 망인의 인지기능이 현저하게 훼손되어 망인이 평소 음식물을 섭취하는데 장애가 있었다고 볼 만한 사정이 없으므로, 망인이 빵을 먹다가 기도폐쇄로 질식사에 이를 수 있다는 것은 통상 예견할 수 없다는 이유로 병실에 CCTV가 설치되어 있다는 사정만으로는 병원 측에게 망인에 대한 관리‧관찰을 소홀히 한 과실이 있다고 단정할 수도 없다는 사례.