MEDI:GATE NEWS 가치 기반 심사·평가체계 개편안의 불편한 진실…의료비 절감 목표, 서면조사만 늘려

기사입력시간 18.12.29 06:15최종 업데이트 18.12.29 20:46

사진=게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 김재연 칼럼니스트] 의료계에 '심평의학'으로 불리는 일률적 심사기준 적용과 불분명한 심사기준에 대한 불신이 팽배하다. 이를 해결하기 위해 보건복지부는 27일 열린 건강보험정책심의위원회 전체회의에 '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안을 발표했다. 이번 개편안은 심사기준을 심평의학이 아닌 환자 중심과 의학적 근거 기반 진료비 심사체계 전환한다고 밝혔다. 그리고 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 가치기반 심사평가 체계 이행을 기본 방향으로 하고 있다. 하지만 이번 개편안의 이면에는 궁극적으로 의료비 절감을 목적으로 하고, 서면조사를 늘리는 방안을 담고 있다는 점에서 우려된다. 첫째로, 개편안은 건정심 구조와 유사한 심사체계 최고 의결 기구에 가입자단체와 시민단체가 참여하게 했다. 이는 향후 제도 시행 과정에서 의료 공급자를 통제할 장치를 마련한 것이다. 심사체계 개편을 위해 탄성하는 ‘(가칭)심사제도 3개의 단계별 운영위원회’는 심층심사기구(Peer Review Committee, PRC), 전문분야심의기구(Super/Special Reivew Committee, SRC), 사회적 논의기구(Top Review Committee, TRC)를 단계적으로 운영하기로 했다. PRC와 SRC는 정부와 의료계 인사만으로, 최고기구인 TRC에는 가입자단체나 시민단체 등이 참여한다. 복지부는 사실상의 TRC인 (가칭)심사제도 운영위원회 설치를 포함한 심사체계 개편안을 건정심에 보고했다. 이로써 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 형태로 TRC가 추진될 것을 분명히 했다. 결과적으로 의료계의 저항을 자초했고 심사체계 개편의 즉각적인 중단과 원점에서 재검토를 요구했다. 둘째로, '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안의 이면에는 궁극적으로는 의료비 절감을 위해 현지조사를 통한 요양급여 사후관리 방안을 강화하는 데 있다. 의료공급자에 대한 통제가 서면조사를 통한 강력한 현지조사로 가능해지도록 제도를 정비하는 과정인 것이다. 현지조사는 매달 진행하는 ‘정기조사’, 사회적 문제로 지목된 항목을 선정한 ‘기획조사’, 증거 인멸·폐업 등의 우려가 있는 곳에는 ‘긴급조사’, 처분의 사후 이행여부를 점검하는 ‘이행실태조사’ 등으로 구분하고 있다. 이 때 다양한 방식의 조사유형 중 긴급조사 중요성이 강조된 것으로 보인다. 이는 긴급하게 조사가 이뤄져야 했음에도 현지조사가 늦어져 재정 회수가 어려운 상황이 가끔 발생했기 때문이다. 다시 말해 정부로부터 요양기관이 부담스러워하는 요인을 억제하면서도 문제가 지속될 때는 강경하게 대응하겠다는 기조가 분명해보인다. 의료현장에 직접 조사인력이 투입되지 않는 서면조사를 늘리는 것은 근본 해결책이 아니다. '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안의 이면에 들어있는 현지조사는 거짓청구 등 구체적인 불법 행위로 제한해야 한다. 이런 가운데, 3월부터 심사체계 개편 시범사업을 진행하려면 의료계의 협조가 필수적이다. 복지부는 당장 내년 선도사업 대상으로 고혈압과 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식, 슬관절 치환술, 자기공명영상진단(MRI)과 초음파 등을 검토하고 있다고 했다. 심사체계 개편 방향은 임상 현장 전문가나 전문 학회 등의 전문성을 기반으로 해야 한다. 그래서 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영, 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축할 계기로 만들어야 한다.

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'가치 기반 심사·평가체계' 개편안의 불편한 진실…의료비 절감 목표, 서면조사만 늘려

[칼럼] 김재연 대한산부인과의사회 법제이사

[메디게이트뉴스 김재연 칼럼니스트] 의료계에 '심평의학'으로 불리는 일률적 심사기준 적용과 불분명한 심사기준에 대한 불신이 팽배하다. 이를 해결하기 위해 보건복지부는 27일 열린 건강보험정책심의위원회 전체회의에 '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안을 발표했다.

이번 개편안은 심사기준을 심평의학이 아닌 환자 중심과 의학적 근거 기반 진료비 심사체계 전환한다고 밝혔다. 그리고 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 가치기반 심사평가 체계 이행을 기본 방향으로 하고 있다.

하지만 이번 개편안의 이면에는 궁극적으로 의료비 절감을 목적으로 하고, 서면조사를 늘리는 방안을 담고 있다는 점에서 우려된다.

첫째로, 개편안은 건정심 구조와 유사한 심사체계 최고 의결 기구에 가입자단체와 시민단체가 참여하게 했다. 이는 향후 제도 시행 과정에서 의료 공급자를 통제할 장치를 마련한 것이다.

심사체계 개편을 위해 탄성하는 ‘(가칭)심사제도 3개의 단계별 운영위원회’는 심층심사기구(Peer Review Committee, PRC), 전문분야심의기구(Super/Special Reivew Committee, SRC), 사회적 논의기구(Top Review Committee, TRC)를 단계적으로 운영하기로 했다. PRC와 SRC는 정부와 의료계 인사만으로, 최고기구인 TRC에는 가입자단체나 시민단체 등이 참여한다.

복지부는 사실상의 TRC인 (가칭)심사제도 운영위원회 설치를 포함한 심사체계 개편안을 건정심에 보고했다. 이로써 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 형태로 TRC가 추진될 것을 분명히 했다. 결과적으로 의료계의 저항을 자초했고 심사체계 개편의 즉각적인 중단과 원점에서 재검토를 요구했다.

둘째로, '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안의 이면에는 궁극적으로는 의료비 절감을 위해 현지조사를 통한 요양급여 사후관리 방안을 강화하는 데 있다. 의료공급자에 대한 통제가 서면조사를 통한 강력한 현지조사로 가능해지도록 제도를 정비하는 과정인 것이다.

현지조사는 매달 진행하는 ‘정기조사’, 사회적 문제로 지목된 항목을 선정한 ‘기획조사’, 증거 인멸·폐업 등의 우려가 있는 곳에는 ‘긴급조사’, 처분의 사후 이행여부를 점검하는 ‘이행실태조사’ 등으로 구분하고 있다. 이 때 다양한 방식의 조사유형 중 긴급조사 중요성이 강조된 것으로 보인다. 이는 긴급하게 조사가 이뤄져야 했음에도 현지조사가 늦어져 재정 회수가 어려운 상황이 가끔 발생했기 때문이다.

다시 말해 정부로부터 요양기관이 부담스러워하는 요인을 억제하면서도 문제가 지속될 때는 강경하게 대응하겠다는 기조가 분명해보인다. 의료현장에 직접 조사인력이 투입되지 않는 서면조사를 늘리는 것은 근본 해결책이 아니다. '가치에 기반한(value-based) 심사·평가체계' 개편안의 이면에 들어있는 현지조사는 거짓청구 등 구체적인 불법 행위로 제한해야 한다.

이런 가운데, 3월부터 심사체계 개편 시범사업을 진행하려면 의료계의 협조가 필수적이다. 복지부는 당장 내년 선도사업 대상으로 고혈압과 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식, 슬관절 치환술, 자기공명영상진단(MRI)과 초음파 등을 검토하고 있다고 했다. 심사체계 개편 방향은 임상 현장 전문가나 전문 학회 등의 전문성을 기반으로 해야 한다. 그래서 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영, 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축할 계기로 만들어야 한다.

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