[메디게이트뉴스 정다연 기자] 산재관리의사는 산재환자의 길을 안내해주는 길잡이다. 산재관리의사(Doctor of Work-related accident, DW)는 산업재해와 산재보험에 관해 잘 알고 있고 산재환자에 대한 풍부한 임상 경험을 가진 숙련된 전문의(신경외과·정형외과·재활의학과·직업환경의학과)로서, 초기 치료단계부터 직업 복귀에 이르는 전 과정에 참여해 산재환자를 지원한다. 

대한직업환경의학회는 11일 백범김구기념관에서 열린 봄 학술대회에서 산재관리의사의 역할과 비전, 보완점 등에 대해 논하는 자리를 가졌다. 고용노동부는 산재보험의 역할을 확대해 산재 승인율을 높이고 산업재해 예방부터 개입하고 산재환자의 직장 복귀까지 돕는다는 비전을 가지고 다방면으로 사업을 추진하고 있다. 

올해 첫 발을 뗀 산재관리의사들은 앞으로 이러한 정책 기조에서 중요한 역할을 할 것으로 보인다. 노동부는 산재관리의사제도가 정착할 수 있도록 수가 연구도 하고 있고 법 개정도 추진 중이다. 일각에서는 빠른 변화에 대처하기 어렵다는 말도 나오고 있지만 의료계는 대체로 변화를 반기는 분위기다. 현장의 목소리를 많이 반영해 정책을 추진해야 한다는 당부의 목소리도 나왔다.

늘어나는 산재환자, 산재관리의사제도로 환자들 일상 복귀까지 지원

고용노동부 산재보상정책과 주평식 과장은 산재보험의 적용이 앞으로 더욱 확대될 것이라고 전망하면서 산재관리의사가 이 과정에서 산업재해의 예방부터 산재환자의 일상 복귀에 이르기까지 참여해 지원하는 역할이 강화될 것이라고 강조했다. 노동부는 산재관리의사가 이러한 역할을 잘 수행하도록 법률개정도 추진 중이다.

주 과장은 "산재보험은 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보험제도다. 산재보험 적용 범위와 승인율은 점점 늘고 있는 추세다. 지난해 산재보험 승인율은 21.9% 증가해 산재보험 도입 이후 가장 많이 증가했다. 올해는 1분기에 지난해보다 5.9%가 증가했다. 당분간은 산재 승인이 증가하는 추세가 지속될 전망이다"고 밝혔다.

주 과장은 "독일, 프랑스와 비교해보면 여전히 갈 길이 많이 남았다. 독일, 프랑스는 산재 승인 건수가 연간 100만건에 이른다. 이 비율을 우리나라에 적용해 환산하면 50만건이다. 하지만 우리나라의 지난해 산재 신청 건수는 총 23만건이었고 실제로 승인을 받은 건수는 11만건이었다. 5배 차이가 나는 셈이다"고 말했다.

그는 "우리나라 산재 승인된 총 11만건 중에 업무상 질병이 차지하는 비중은 1만건 안팎이다. 독일, 프랑스 등에서는 작업 환경이 우리나라보다 선진화 돼 있는데도 불구하고 업무상 질병으로 인정한 산재가 6만건에 이른다. 대부분 근골격계 질환이다"고 말했다.

주 과장은 "산재와 관련해 올해 노동부의 기본 정책 방향은 두 가지로 나눠서 볼 수 있다. 하나는 입증책임 완화 및 업무처리 기간 단축이다. 그동안 업무상 질병에 대한 입증책임의 부담이 커서 산재보상이 어려웠다. 역학조사 및 판정절차를 개선해 입증책임의 부담을 완화하려고 한다"고 밝혔다. 

그는 "다른 하나는 조기치료를 활성화하는 것이다. 이제까지 업무상 질병승인 이후에 치료와 보상절차가 진행돼 산재 환자들의 요양기간이 길어졌다. 산재승인을 받기 전이더라도 치료받을 수 있도록 기준을 마련해 조기치료를 통해 노동자들이 직장과 사회외 빨리 복귀할 수 있도록 할 예정이다"고 덧붙였다.

주 과장은 "이 과정에서 산재관리의사의 역할이 많이 필요하다. 직업환경의학 전문의가 직업적으로 할 수 있는 부분이 꽤 있다"며 "산재관리의사는 지난해 12월에 39명의 전문의가 교육을 받아 위촉됐다. 최근에 130명이 교육을 이수하고 요건을 갖춘 91명이 추가로 산재관리의사가 됐다. 현재는 총 140명이다"고 말했다.

그는 "직업환경의사와 산재관리의사가 어떻게 다른지 묻는다면 현재까지는 내용상 그렇게 큰 차이가 없다. 하지만 5월 이후에 산재관리의사의 역할이 구체화 되면 앞으로 확대될 가능성이 크다. 이에 따라 직업환경의사의 역할도 확대될 수 있다"고 말했다.

그는 "현재 산재관리의사의 역할은 승인 후 치료와 보상절차는 진행하고 일부 업무관련성 특진절차 과정에서 조기치료를 하도록 하는 것에 그치고 있다"며 "앞으로는 업무상질병을 의심하고 환자로부터 증상악화의 예방 필요성을 발견하면 검진과 치료를 선행하고 상담 등을 통해 요양신청으로 연계하는 역할까지 하게 될 것이다. 노동부는 이를 위해 법률개정을 추진 중이다"고 말했다.

산재관리의사의 자격요건은 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 직업환경의학과 전문의로서 자격을 취든한 지 5년이 경과한 자로, 신청일을 기준으로 전년도에 진료(협진)한 산재환자 수가 30명 이상이 되어야 한다. 또 공단 및 관련학회의 교육프로그램을 이수해야 한다. 

산재관리의사에 대한 인센티브는 크게 세 가지다. 첫째, 진료(협진)시 행위진료비의 약 20% 수준으로 가산금을 지급하는 것이다. 산재상담 및 요양신청으로 연계하는 수가는 현재 연구가 진행 중이다. 둘째, 치료 및 재활계획서 작성시 별도의 수수료를 지급하는 것이다. 셋째, 산재관리의사 운영 의료기관에 가점을 부여하는 것이다.

주 과장은 "이 자리에서 일한 지 3년이 조금 넘었다. 산재보험 적용은 3년 전보다 훨씬 좋아졌다. 하지만 산재 판정에서 여전히 사업주 책임과 관련해 고민이 많다"며 "올해 연초에 국립중앙의료원 응급실 의사 선생님이 돌아가셨다. 사망 전 일주일 근로시간이 128.6시간에 달했다. 하루도 쉬지 않는다고 가정해서 7일로 나눠 계산해도 하루에 약 18시간이다. 석 달 평균으로 하면 117.9시간이었다. 이는 과로를 넘어 범죄다"고 말했다.

그는 "누군가는 본인이 일을 좋아해서 퇴근을 안한 것이라고 말할지도 모른다. 그런데 좋아서 일을 자처한다고 해도 사업장 밖으로 근로자를 내보내야하는 것이 사업주의 의무다"고 강조했다.

주 과장은 "산재 승인률이 좋아지고 있지만 전체 건수는 다른 선진국들에 비해 낮다. 산재 승인이 근로시간을 중심으로 논의되는 것도 검토가 필요하다. 또 정부가 의도하지 않았지만 업종에 따라 산재 승인율의 차이도 크다. 이에 대해 제도를 개선해야 한다는 목소리가 꾸준히 나오고 있다"며 "산재 보험의 적용은 점차 확대되면 산재환자도 늘어난다. 산재환자의 질병 예방부터 요양신청 연계, 직장 복귀까지 앞으로 산재관리의사의 역할은 커질 것이다"고 말했다.
 
직업환경의학 전문의의 새로운 비전, 산재관리의사

한양대병원 직업환경의학과 김인아 교수는 독일의 건강보험과 산재보상 시스템 등 인프라가 우리나라와 다르기 때문에 산재관리의사 제도를 직접 비교하기는 어렵지만 독일의 모델을 참고해 장기적으로 우리나라에서 산재관리의사 제도를 추구하는 방향을 정할 필요가 있다고 밝혔다. 그는 산재관리의사는 산재환자에게 어떤 지원이 필요한지 1차로 판단하는 것이 역할이라고 강조하면서 직업환경의학 전문의의 새로운 비전으로 산재관리의사를 제시했다.

김 교수는 "우선 어떤 맥락에서 산재관리의사가 만들어졌는지 살펴볼 필요가 있다. 산재환자가 병원을 방문해 사회로 복귀하는 과정의 처음부터 끝까지 의사들이 어떤 역할을 할 것인지에 대한 고민에서 비롯됐다. 즉, 산재환자의 의료전달체계에서 의사의 역할, 직업환경전문의의 역할에 대한 고민에서 나왔다"고 말했다.

김 교수는 "그동안 직업환경전문의는 예방의 역할에 집중해왔다. 하지만 한계가 있었다. 최소한 산재환자, 산재보험의 적용을 받는 약 1500만명의 노동자들에게 어떤 의료전달체계 필요한지 고민하고 의사로서 무슨 역할을 해야하는지 고민할 시기가 왔다"고 말했다.

그는 "우리나라에서는 산재예방 정책과 산재보상 정책이 완전히 분리돼 있다. 공단도 두 곳으로 나눠져 있어 어려운 점이 많다. 여태까지는 산재 승인 여부에 관심이 컸다. 이제 고민의 지평을 넓혀 산재 환자들이 직장에 복귀함으로써 현장에 변화를 줄 수 있는 선순환 구조를 만들어야 한다"고 강조했다.

독일의 산업안전보건 시스템은 법률 및 행정체계 특성상, 연방정부와 주정부는 산업안전에 대한 법의 제정과 정책 수립, 감독, 법률의 집행 등에 집중한다. 산업안전보건과 관련해 산재예방, 근로자의 보건 증진, 요양 등과 관련해 실질적인 산재 처리 등 역할은 산재보험조합이 중추적인 역할을 한다. 

김 교수는 "독일은 예방과 보상이 통합돼 있다. 독일은 노동자 조합인 길드에서 시작한 역사가 있다. 직능별로 산재조합이 있고 이 조합들이 우리나라에서의 산업안전보건공단과 근로복지공단이 통합된 역할을 하며 주도적으로 움직인다"며 "노동자 편의가 일반화된 나라기 때문에 노동조합 조직률이 높고 노동자, 사업자, 보험자가 모여 산재보험의 집행 구조를 결정한다"고 밝혔다.

그는 "각각 산재조합들마다 중점사업도 다르다. 건설 분야 조합은 이주노동자가 관심사고 금속조합은 우울증이 관심사다. 각 조합별로 업종에서 가지는 고민을 하고 있다"고 덧붙였다. 

독일의 산재관리의사(Durchgangsarzt, DA) 제도는 독일 산재보험법에서 규정한 '독일공공산재보험연합 및 농업부문사회보험연합과 보험의사협회간의 계약에 근거한다. 산재관리의사는 독일공공산재보험조합연합의 지역조합연합이 자격 조건을 갖춘 의사의 신청서를 심사해 결정한다.

김 교수는 "독일의 산재환자 의료전달체계는 산재 환자에게 '이 길로 가라'는 시스템이 구축돼 있다. 산재환자라면 산재관리의사를 거쳐 가야한다. 이때 의사는 산재조합의 병원에서 치료를 받도록 연계해주는 역할을 한다"며 "재해가 경미하면 일반의사에게 받을 수도 있지만 이 경우에도 산재의사에게 확인을 받는다. 산재관리의사는 산재환자의 예방부터 산재 신고, 재활, 직장 복귀까지 충분한 정보와 지식을 가지고 도와주는 일을 한다"고 말했다.

그는 "독일에서 산재관리의사는 산재 신고를 하고 잠정적 결정을 위해 보고서를 제출하면 산재보험조합이 최종 결정을 한다"며 "이때 치료 방향과 치료 받을 병원을 결정하고 확인하는 사람이 산재관리의사다. 간단히 말해, 산재환자의 치료계획을 세운다고 볼 수 있다"고 말했다.

독일의 산재관리의사 수는 3977명(2014년 기준)이다. 병원에서 활동하는 산재의사는 1216명이고 개인 병·의원에서 활동하는 산재의사는 2761명이다. 진료횟수는 총 304만1921건(2014년 기준)으로 이 중에 일반요양은 239만679건, 특별요양은 65만1242건이다.

김 교수는 "2주 전에 재활의학회 다녀왔는데 재활의학회에 산재보험 분과가 생겼다. 이는 노동자 재활에 대한 전문성을 구축하려는 의사들이 생겼다는 의미다"며 "재활의학은 빠르게 바뀌고 있다. 한 재활의학의는 VR을 이용한 재활 프로그램 만드는 중에 다친 청소 노동자가 어떻게 다쳤는지 알기 위해 직접 현장에 가서 청소차를 봤다고 한다. 직업환경의학의처럼 세세한 용어는 모르지만 개선을 위해 그 정도 열의까지 보였다"고 말했다.

그는 "직업환경의학과 전문의로서 어떤 정체성을 가져야 하는지 고민할 시기가 왔다"며 "산재관리의사 제도는 장기적인 계획으로 우리나라에서는 이제 막 첫 발을 내디뎠다. 의료전달체계는 의사 없이 굴러갈 수 없다. 산재관리의사는 치료초기부터 직업복귀, 복귀이후 사후관리까지 책임지는 역할을 할 것이다"고 말했다. 

그는 "업무상 질병은 앞으로 계속 늘 것이다. 대학병원 모델, 지역 중소병원 모델 등 민간으로 확대해야 한다. 전공의 교육과정에도 프로그램을 포함하는 등 준비가 필요하다"며 "직업환경의학과 의사라면 노동자들이 다시 직장 또는 사회로 복귀에 일할 수 있도록 프로그램을 돌리는 역할을 해야 한다. 산재환자의 길을 안내해주는 산재관리의사로 정체성을 살려야 한다"고 강조했다.
 
"산재 의료 질 논의해야 하고 재교육으로 산재관리의사 역량 갖춰야"

한림대성심병원 직업환경의학과 주영수 교수는 산재와 관련해 고용노동부가 고려해야할 정책 과제로 의료 질 향상을 꼽았다. 그는 산재 환자들이 제때에 제대로 된 치료를 받으려면 단순히 치료만 지원할 것이 아니라 주거 지원, 부채 문제 해결, 고용 알선 등의 정책도 제도적으로 마련해야 한다고 지적했다. 또 직업환경의학과가 산재관리 프로그램을 주도적으로 이끌려면, 전공의 교육을 획기적으로 바꾸고 기존 전문의들을 대상으로 하는 교육을 실시해 산재관리의사로서 역량을 갖춰야 한다고 강조했다.

주 교수는 "고용노동부는 산재 환자의 수용성 또는 접근성을 제고하는 방향으로 산재보험 제도를 추진하고 있다. 전문조사제도 등 여러 방향은 긍정적이라고 본다. 산재를 입은 환자의 입장에서는 많은 도움이 될 것이고 지금까지도 큰 변화가 있어왔지만 앞으로 더 확대 될 것이라고 본다"며 "특진이나 산재 승인 전 치료를 강화하는 정책은 산재의 사회적 수용성을 높였다"고 밝혔다.

주 교수는 "그런데 하나가 빠져 있다. 의료 질에 대한 담보가 노동부가 추진하는 계획에 포함돼 있지 않다. 의료 질을 향상시키는 것이 다음 정책 과제가 될 것이다"며 "아직 근로복지공단이 보험자로서 사람들이 기대하는 수준만큼의 의료 서비스를 제공하고 있지 않다"고 지적했다.

주 교수는 "보험자의 능력과 자원의 능력을 향상시켜야 한다. 독일의 비즈병원이 최고의 병원이듯, 다른 방식의 제도적 개선이 필요하다. 보험자는 산재보상뿐 아니라 산재예방의 영역을 어떻게 접근할지에 대한 고민을 해야 한다. 지금까지는 민간의료기관 의사나 산재병원 내 재활의사에게 맡겨놓은 것에 불과하다"고 말했다.

주 교수는 "독일의 사례에 비췄을 때, 우리나라의 산재환자는 1년에 50만명이 돼야 하는데 실제로 산재 승인을 받은 환자는 10만명이다. 남은 40만명이 과제인데, 현재 산재 승인을 받은 10만명과 승인받지 못한 40만명이 동일한 사람은 아니다"고 말했다.

그는 "사회경제적 수준과 고용 질을 고려해야 한다. 향후 포함될 40만명의 산재환자는 다른 문제가 동시에 해결돼야 한다"며 "현장에서 시범사업을 해봤더니 산재환자에게 주거 지원, 부채 문제가 굉장히 중요한 요인으로 작용했다. 고용 알선도 같이 가야한다. 이런 정책이 함께 가지 않으면 재활을 할 수 없다. 새롭게 산재환자로 진입하는 환자들의 특성을 고려해 이들을 제도적으로 받아들일 수 이쓴 환경을 조성해야 한다"고 강조했다.

주 교수는 "직업환경의학과는 특성상 타 전문 분야에 비해 현행 행위 수가에 기반해 산재관리의사제도를 시행하기 어려운 위치에 있다. 임상적으로 명확하지 않은 영역에서 이 역할을 잘 할 수 있는지 고민이 필요하다"며 "직업환경의학의 성격 자체가 현장을 기반으로 하고 있어 현장 중심으로 의학적 접근을 할 수 있다는 장점이 있는 것은 사실이다"고 밝혔다. 

주 교수는 "제안을 하고자 한다. 산재관리의사로서 연계, 조정 같은 포괄적 역할을 할 수 있도록 수가나 지원 틀을 만들어야 한다. 새로운 지원 틀은 직업환경의가 역할을 할 수 있는 기반이 될 것이다. 이제까지의 행위별 수가로는 어렵다"며 "새로운 수가제를 도입하는 고민을 하는 일도 중요하다"고 말했다.

그는 "만약 직업환경의학을 중심으로 포괄적 프로그램을 운영한다면 굳이 의사가 중심이 아니라 병원을 중심으로 세팅해 몇 곳을 시범적으로 하는 안도 고려할 필요가 있다"며 "예를 들면, 국공립 병원에 예산을 집중 투자해 프로그램 하나를 시범 사업하는 것이다. 중소 민간병원 중에 공공기능을 수행할 수 있는 의료기관을 선발해 시범사업을 지원하는 방안도 예가 될 수 있다"고 제안했다.

그는 "마지막으로 직업환경의학 전문가가 산재관리 프로그램을 운영하기에 앞서 우리에게 그런 능력이 충분히 축적됐는지 검토해야 한다"며 "전공의 수련과정뿐 아니라 현재 직업환경의학 전문의들도 재교육을 받아야 한다. 수련교육 프로그램도 획기적으로 바꿀 필요가 있다. 현재 직업환경의학 전문의 대다수가 검진기관에서 근무하는데 어떤 교육 필요한지 보완을 해야 한다. 그래야 산재관리의사로서 충분히 역할을 할 수 있을 것이다"고 강조했다.