기사입력시간 19.12.11 06:59최종 업데이트 19.12.11 06:59

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내년 1월부터 7개 질병군 포괄수가 6.5% 인상...절삭기·유착방지제 등 8개 항목 별도 보상

'척추경막외 유착방지제' 항목 제외...포괄수가 진료비 계산식·질병군 상대가치점수 개정

건강보험심사평가원 포괄수가실 포괄수가기준부 정경순 차장은 10일 열린 ‘7개 질병군 포괄수가 개편 관련 설명회’를 통해
수가 개편 사항을 안내했다
[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 오는 2020년 1월 1일부터 7개 질병군 포괄수가가 전면 개편됨에 따라 절삭기, 유착방지제 8개 선택 진료 항목에 대한 별도 보상이 진행된다. 기존 예고됐던 9개 별도 보상 항목 중 '척추경막외 유착방지제'는 제외를 검토 중이다. 산부인과 가산체계와 진료비 계산식도 일부 변경됐다.

건강보험심사평가원 포괄수가실 포괄수가기준부 정경순 차장은 10일 열린 ‘7개 질병군 포괄수가 개편 관련 설명회’를 통해 수가 개편 사항을 안내했다.

‘7개 질병군 포괄수가제’는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도다. 대상은 안과, 이비인후과, 외과, 산부인과 등 4개 진료과의 백내장 수술(수정체 수술), 편도수술·아데노이드절제술, 항문수술, 제왕절개분만 등 7개 질병군이다.

별도 보상 선택 진료 항목 9개→8개...산부인과 가산점수 개정

우선 의료 질을 높이고 환자 접근성을 보장하기 위해 선택 진료 항목이 별도 보상된다. 그간 포괄로 묶인 고가 치료재료 등은 임상적 활용이 제한적이며 환자 선택이 불가능하다는 지적이 있었다.

별도 보상되는 선택 진료 항목은 기존 '척추경막외 유착방지제'가 빠져 8개로 변경됐다. 세부적으로 절삭기·1회용 절삭기, MESH류(일부 제외), 수술 후 유착방지제 등을 포괄수가에 대해 별도 보상이 추진된다.

심평원은 신포괄수가와 동일하게 급여 항목은 80%를 보상하고 20%는 포괄수가에 반영하며 선별급여 항목은 100% 별도 보상하기로 했다. 여기서 동반질환 진료를 위한 행위·약제·치료재료는 제외하고 신포괄수가제에서 비포괄로 운영되는 치료재료를 우선 검토할 예정이다.

산부인과 가산점수도 개정된다. 현재 기타자궁수술·자궁부속기수술(N045~N048)을 할 때 임신출산능력을 보존한 경우 질병군별 고정비율에 30%를 가산하고 있다.개정 수가에서는 고정비율을 삭제하고 현 산부인과 가산 진료비에 해당하는 수준으로 질병군별·요양종별 가산수가를 산출하게 된다.

비급여 렌즈로 수정체 수술을 받을 경우 중복보상 방지책도 마련됐다. 조절성 인공수정체를 사용하거나 인공수정체를 미사용할 때 포괄수가 진료비에서 인공수정체 금액을 제외하기로 했다.

이밖에 야간간호료 별도 보상이 적용되며 로봇보조수술은 포괄수가제에서 제외된다.

포괄수가 진료비 계산식·질병군 상대가치점수 개정

‘국민건강보험법 시행령’ 일부 개정으로 7개 질병군 포괄수가 진료비 계산식도 개편됐다. 기존 본인부담계산식은 질병군별 상대가치점수, 고정비율 등으로 산정했다. 개편 이후에는 질병군별 기준점수와 일당점수 등을 이용해 산정한다,

여기서 ‘기준점수’는 질병군별 평균 입원 일수만큼 입원했을 때 발생하는 입원 건당 상대가치점수다. ‘일당점수’는 입원 일수가 1일 증가함에 따라 추가되는 질병군별 상대가치점수다.

질병군 상대가치점수에도 변화가 생긴다. 질병군 급여 일반원칙에 따라 매년 질병군별 포괄수가는 행위 점수당 단가와 약제·치료재료 상한금액의 변화를 반영해 수가를 산출한다.

지난 2012년 본 사업 이후 처음으로 7개 질병군 수가도 개편된다. 그간 7개 질병군 포괄수가는 별도의 조정기전 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만 반영하고 있어 개선 요구가 있었다.

앞서 보건복지부는 지난 11월 22일 2019년 제22차 건강보험정책심의위원회를 열고 7개 질병군 포괄수가 개편 등을 보고받았다고 밝혔다.

수가 개편 내용에 따르면 7개 질병군 포괄수가는 현 수가 대비 6.5% 인상된다. 질병군별 인상률은 편도·아데노이드수술(21.3%), 서혜부 탈장수술(14.1%), 수정체수술(10.1%), 자궁(9.5%), 충수절제술(2.7%), 제왕절개분만(1.5%), 항문수술(현행과 같음) 순이다. 종별로는 의원(7.9%), 종합병원(7.6%), 상급종합병원(7.3%), 병원(2.4%) 순이다.
 

#7개 질병군 # 포괄수가 # 건강보험심사평가원

윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)믿을 수 있는 기사를 쓰겠습니다
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