[메디게이트뉴스 임솔 기자] 보건복지부가 건강보험 보장성 강화 대책(문재인 케어) 시행 과정에서 병원계와 수가보상에 대한 신뢰를 자신했다. 복지부가 지난해까지 선택진료비 4분의 3을 없애면서 2조 2000억원 규모의 수가보상을 한 경험을 토대로 이번에도 수가보상의 약속을 지키겠다고 분명히 했다. 올해 병원계에 돌아가는 수가보상 규모는 1조원에 이른다. 복지부는 개원가와 아직 급여화에 따른 수가보상의 경험이 없지만 신뢰를 쌓을 것을 약속했다. 

복지부 손영래 예비급여과장은 25일 가톨릭대 성의교정 성의회관에서 열린 대한병원협회 2018년도 건강보험 연수교육 ‘건강보험 보장성 강화 대책 추진현황 및 향후 계획’ 강연에서 이같이 말했다 

문재인 케어는 2022년까지 의학적 필요성이 있는 3600여개의 비급여(의과)를 급여화해 건강보험 보장률을 70%까지 높이는 정책이다. 이를 위해 정부는 단계별로 5조7000억원 규모의 비급여를 급여화하고 여기서 수가 손실이 생기는 부분을 보상하게 된다. 손 과장은 “비급여가 자꾸 팽창하고 있다. 비급여는 도덕적인 문제가 아니라 구조적인 문제다"라며 "의료비 부담과 의료왜곡 문제 해결을 위해 이를 개선할 필요가 있다”고 말했다. 

한편, 복지부와 대한의사협회가 의정 실무협의체를 통해 다음달 5일 3번째 문재인 케어 관련 협상을 앞두고 있다. 또한 25일(오늘) 복지부와 의협, 대한병원협회, 7개 학회 간 협의체를 통해 MRI 급여화 추진 방법을 논의한다. 

병원계와 선택진료비 폐지 당시 '수가 주고받기'로 신뢰 쌓아 

우선 복지부는 병원계와 수가 ‘주고받기’를 성공해봤다고 했다. 비급여 손실 만큼 의료질평가지원금 등의 명목으로 수가를 보상해왔다는 것이다. 

손영래 과장은 “2014년부터 지난해까지 선택진료비의 4분의 3(올해 나머지 4분의 1도 폐지)인 2조 2000억원 규모를 없앴다. 복지부는 2조 2000억원에 해당하는 수가를 어떻게든 보상한다고 약속했다”라며 “결과적으로 병원계가 총액적으로 들어온 수입이 같긴 하다는 이야기를 많이 한다”라고 말했다.  

다만 병원별 수가보상 분포에 대해서는 아직 명확하지 않다. 손 과장은 “수가보상이 큰 병원으로 쏠려 있다는 이야기가 있다. 이익을 봤다는 병원이 있고 손해를 봤다는 병원이 있다”라며 “누가 이익을 봤는지 오리무중 상태다. 하지만 병원계는 큰 틀에서 들어올 돈(수가보상)은 다 들어온 것 같다는 이야기를 한다”고 했다. 

손 과장은 “문재인 케어를 통해 (정부와 의료계가) 주고 받기를 선택진료비의 2조 2000억원이 아니라 6조원(해소 규모 비급여 5조7000억원)까지 가보자는 것이다”라며 “병원계는 한번의 주고받기의 성공 경험이 있어서 이번에도 정부와 신뢰가 있다. 수가보상을 얼마나 적절하게 매길지가 관건”이라고 밝혔다.  

손 과장은 “올해 주요 급여화 추진 계획을 보면 7월부터 상급병실료 2·3인실이 급여화되고 4월부터 상복부 초음파가 급여화됐다. 올해 1월부터 선택진료비 보상으로 원래 예정된 5000억원에 1500억원을 더해 6500억원 보상을 시작했다. 상급병실료 급여화에서는 3900억원 정도로 수가를 보상하게 된다”라고 말했다. 

손 과장은 “상복부 초음파도 원래 수가가 저렴했던 병원·의원급은 적자가 없지만 상급종합병원 등에 300억원의 적자를 보상한다”라며 “전체 병원계 규모를 따지면 1조 200억~1조300억원 규모로 올해 수가보상이 이뤄진다. 병원계가 지속적으로 수가 보상에 대한 경험을 할 것이다”고 밝혔다. 

손 과장은 재차 병원계와의 ‘신뢰’를 강조했다. 손 과장은 “병원계에서 신뢰를 쌓아야 한다. 정부가 급여화 과정에서 충분히 수가를 인상한다는 것을 보여줄 수 있다. 이렇게 보장성 강화를 추진해 나갈 것”이라고 했다. 손 과장은 “반면 개원가는 아직 (비급여 폐지와 수가보상의) 주고받기를 해본 경험이 없다. 한 번 경험해보고 나면 신뢰가 올라갈 것”이라고 내다봤다. 

인적 가치 높이고 물적 가치 낮추고 수가 불균형 해소 

그는 수가 보상을 할 때 일률적이 아닌 인적 가치 등에 집중해 불균형된 수가 체계를 개선하겠다고 밝혔다. 교육, 상담, 수술, 처치, 사후관리 등의 저평가된 인적가치 수가를 올리고 장비, 재료 등의 고평가된 물적 가치의 수가를 내린다는 것이다. 

손 과장은 “급여의 수가 체계에서 비급여가 팽창하고 의료가 왜곡된 현상이 있다. 다만 급여 수가를 대폭 인상하면 비급여가 저절로 줄어들 것인가에 대해서는 (그렇다고 보기) 쉽지 않다”라며 수가균형의 필요성을 설명했다.  

손 과장은 “국민 입장에서는 비급여가 있으면 건강보험 되지 않는 것으로 불신이 쌓인다. 정부도 재정이 올라가는데 보장성이 정체돼 효율성이 떨어지는 입장이 된다.  의료계 입장에서도 왜곡된 구조를 지탱할 수 있을 것인지의 문제가 있다”고 말했다. 손 과장은 “적정하게 급여수가를 올리기 위해 수가별 이익균형을 만들어내는 것이 관건이다. 급여수가를 보상할 때 균형이 깨진 부분에 대한 보상에 적극적으로 나서겠다"고 밝혔다.  

그는 2012년 한국보건사회연구원의 연구결과를 인용해 2차 상대가치점수 개편 이전에서 급여권의 원가보상률은 86%, 비급여를 포함하면 106%였다고 했다. 이 자료가 의료계에서 원가 보상을 요구하는 것으로 활용된데 대해 그는 “원가보상률은 분석기법을 어떻게 하는지에 따라 천차만별이다. 다만 이것은 원가 자체를 보려고 한 것이 아니라, 똑같은 분석기법으로 적용할 때 분야별 균형을 알아보기 위한 것”이라고 말했다. 

즉, 급여수가의 원가보상률이 86%이라면 진찰, 입원, 수술 모두 비슷한 수준이어야 되는데 수가 불균형이 심한 것이 문제라고 강조했다. 진찰과 입원의 원가보상률은 75%, 수술의 원가보상률도 76%에 그쳤다. 반면 검체검사의 원가보상률은 159%, 영상검사는 122%였다. 2차 상대가치점수 개편에서 검체검사와 영상검사를 일부 개정했지만 아직 불균형을 해소하지 못했다.  

손 과장은 “수가 불균형이 생길 경우 병원 경영상 관점에서 보면 진찰, 입원, 수술 등에는 투자를 하지 않는다. 이 분야에 인력이 필요하다고 해도 사람을 줄이게 된다”라고 했다. 손 과장은 “검체나 영상에서는 오히려 과잉투자를 하게 된다. 만약 장비가 5배가 필요하면 6배로 늘리고 여기에 필요한 인력 등까지 최대한 투자를 하게 되고 있다”고 말했다. 손 과장은 “(이런 투자방법은)경영적으로는 합리적인데 의료에서는 굉장한 왜곡을 일으켰다. 불필요한 의료의 과잉공급이 이뤄졌다”라고 지적했다. 

손 과장은 “기본진료료(진찰, 입원)를 건드리지 못한 부분이 있는데, (문재인 케어의 수가보상에서) 이 문제를 함께 고려하면서 가야 한다. 건강보험 보장성 강화와 손실 중심의 저수가 부분이 고려돼야 한다"라고 했다. 그는 "그러나 (의료계와의)회의가 원활하게 이뤄지지 않는 측면이 있다“라고 아쉬움을 전했다.  

올 하반기 뇌혈관 MRI 등 단계별 5조7000억원 비급여 해소 
복지부는 비급여 전체 7조 3000억원 가운데 5조7000억원을 급여화한다. 나머지 20% 정도인 1조6000억원의 비급여를 남기게 된다. 비급여의 '전면' 급여화가 아니라 치료에 필요한 비급여의 급여화만 한다고 강조했다. 병원 종별로 보면 의원은 1조 2000억원(21%)이며 병원은 4조5000억원(79%)에 해당한다.   

손 과장은 “영양제를 예로 들면 전체 8000억원 규모에 달한다. 샘플조사를 해보면 주로 보충 목적이고, 빈혈 등의 치료 목적은 5%가 되지 않는다”라며 “나머지 95%는 몸이 허하다는 등의 이유로 영양제를 맞는다. 이를 급여화하는 것은 합당하지 않다"고 했다.

그는 "도수치료는 근골격계에 대한 치료인데, 어깨가 뻐근하다는 이유로 받으면 급여화 대상이 아니다. 급여화는 주로 중증 환자에 대해 이뤄지게 될 것"이라고 말했다. 

올해 급여화 일정을 보면 4월 상복부 초음파에 이어 하반기 하복부 초음파 급여화가 이뤄지고, 9월 뇌혈관 MRI 급여화가 추진된다. 초음파와 MRI를 합친 비급여 규모는 2조2000억원에 이른다.  

MRI 비급여 규모는 8000억원이다. 올해 뇌혈관(급여화 MRI 전체의 26%) MRI에 이어 2019년 두경부 복부 흉부 전신 특수 MRI (9%), 2020년 척추 MRI(32%), 2021년 근골격 MRI(33%) 등으로 급여화가 예정됐다. 

또 초음파 비급여 규모는 1조4000억원이다.  올해 상반기 상복부와 하반기 하복부 초음파(18%), 2019년 여성생식기와 비뇨생식기(30%), 2020년 흉부, 심장 초음파(26%), 2021년 근골격 두경부 혈관 초음파(26%)등으로 급여화가 이뤄진다. 

그는 대표적인 저수가 분야로 소아수술, 신생아, 중환자, 복강경, 내시경 등 수술 처치, 내분비내과 진찰, 정신과 상담, 신경과 문진, 전문재활 등을 들었다. 또한 수술장 관리, 수술전후 상담, 1회용 치료재료와 중증 외상, 중증 화상, 수지접합, 결핵관리 등 필수분야를 꼽았다. 

손 과장은 "비용효과성이 낮은 비급여는 본인부담률 50% 또는 80%으로 예비급여를 도입할 수 있다"라며 "예비급여는 정부 입장에서 가격이 표준화되고 청구를 통한 빈도 파악이 가능하다. 의료계는 기준 제한을 해소할 수 있다"라고 말했다. 

이밖에 올해 선택진료비를 완전히 없앴고 7월부터 상급종합병원과 종합병원의 2·3인실까지 급여화한다. 손 과장은 “2.3인실 급여화에서 병원과 의원과 들어갈지 말지 연말까지 논의를 거쳐 결정한다”라며 “종합병원은 4인실까지 항상 차있고 병상가동률이 90%이상이다. 신규 입원환자가 들어갔을 때 대부분의 건강보험에서 비급여로 입원하는 문제를 해결하기 위한 것”이라고 설명했다.  

하지만 병원과 의원급은 병상가동률이 50% 이내로 강제로 비급여 병실에 가게 되는 과정이 없다고 했다. 손 과장은 “병원과 의원은 급여화할지 말지에 대해 집중적으로 논의를 해볼 생각이다”라고 했다.  

건강보험 심사는 경향 심사로 심사 패러다임을 바꾸게 된다. 치료재료 사용이 전국적으로 3.1개 수준일 떄 A의료기관은 3.3개이고 B의료기관은 4.9개라면 B의료기관에 중증도가 몰린건지 과잉인지 살펴본다는 것이다.

손 과장은 "건강보험심사평가원의 13억건 건강보험 청구 중에서 3%만 심사한다. 건강보험 전체 69조원 중에서 4500억원 정도가 삭감액이며, 건강보험 전체에서 보면 삭감액은 크지 않다"라고 했다. 이어 "현재의 심사체계를 운영한지 45년 이상 되다보니, 당장 하루아침에 바꾸기는 쉽지 않다. 내년부터 내후년까지 심사 시스템을 부분적으로 계속 바꿔야 한다”라고 덧붙였다.   

손 과장은 문재인 케어의 재정추계에 대해서도 "복지부는 허술하게 일하지 않는다. 400개 가까이 시뮬레이션 안을 만들어서 검증을 거쳤다. 재정 부담이 될 것이라는 우려는 생산적인 논의가 아니다"라며 "일부러 2조~3조원까지의 재정 적자를 보면서 갈 수 있다. 올해 하반기나 내년 상반기쯤에 예측한 대로 가고 있는지 확인해보면서 가게 된다”라고 말했다.