MEDI:GATE NEWS 115만원 착오, 93일 업무정지 패소

기사입력시간 17.01.06 08:07최종 업데이트 17.01.06 08:49

사진: 게티이미지뱅크 8개월간 191만원을 착오청구한 동네의원 원장에게 93일 업무정지처분을 한 보건복지부에 대해 고등법원이 행정처분을 취소하라고 판결했다. 복지부는 이를 수용해 상고를 포기했다. 김모 원장은 2011년 초 개원해 제모, 점 제거, 여드름 치료 등의 비급여 진료를 주로 했다. 김 원장은 환자에게 레이저 제모 시술을 한 후 모낭염이 발생한 경우 이를 치료하고 해당 비용을 건강보험공단에 청구해 지급받았다. 레이저 제모 시술을 받은 환자에게 모두 모낭염 등의 부작용이 발생하는 게 아니기 때문에 제모 시술이 비급여 대상이라고 해도 모낭염 치료는 요양급여 대상에 해당한다는 게 김 원장의 판단이었다. 김 원장은 환자에게 비급여 진료비를 받은 후 건보공단에 요양급여비용을 청구하는 행위가 '이중청구'에 해당한다는 것을 몰랐다. 그러던 중 그 해 9월 일부 환자들이 찾아와 "건보공단 직원이 전화해 A원장에게 무슨 치료를 받았는지 물어 보더라"고 하자 무언가 잘못된 게 있나 하는 생각이 들었다. 김 원장은 심평원에 다니는 친구에게 물어본 결과 자신이 그동안 일부 진료비를 이중청구해 왔다는 사실을 알게 됐고, 그 뒤로는 비급여 진료에 대해서는 공단에 비용을 청구하지 않았다. 그러나 결국 이중청구가 문제가 됐다. 김 원장은 2014년 5월 보건복지부로부터 2011년 5~9월, 2014년 1~3월 등 총 8개월치 진료분에 대한 현지조사를 받았다. 복지부는 현지조사 결과 2011년 5~9월 중 총 115만원을 부당청구했으며, 환자들이 약국에서 처방받은 약제비 76만원을 포함해 총 191만원을 부당청구했다고 결론 내렸다. 다만 2014년 1~3월치 진료분에서는 부당청구가 발견되지 않았다. 복지부는 현지조사한 8개월간 김 원장이 총 743만원의 요양급여비용을 지급받았는데, 이 중 부당청구가 191만원, 월 평균 부당금액이 24만원이지만 부당비율이 25%에 달한다며 업무정지 93일 처분을 통보했다. 건강보험법 시행령 별표 5 '업무정지 및 과징금 부과 기준'에 따르면 월 평균 부당금액이 15만원 이상~25만원 미만이고, 부당비율이 3~4% 미만이면 업무정지 기간은 30일이다. 그런데 부당비율이 5% 이상이면 1%를 초과할 때마다 업무정지기간이 3일씩 가산되기 때문에 A의원은 부당금액이 191만원에 불과했지만 93일에 달라는 업무정지 처분을 받을 수밖에 없었다. 김 원장은 행정소송으로 맞섰다. 김 원장은 "2011년 9월경 잘못 청구한 사실을 알고 난 뒤부터 공단에 비용을 청구하지 않았고, 개원 초기여서 환자가 거의 없어 부당비율이 기형적으로 25%를 넘게 됐다"면서 "복지부가 이를 고려하지 않은 채 기계적으로 업무정지 93일 처분을 한 것은 지나치게 과하다"고 지적했다. 지난 6월 서울행정법원은 김 원장의 주장을 받아들여 행정처분을 취소하라고 판결했다. 재판부는 "A원장의 부당청구가 5개월 동안만 이뤄졌고, 이익도 191만원에 지나지 않는다"면서 "개원 초기 요양급여 대상 범위를 정확하게 알지 못해 이런 행위를 했으며, 잘못을 알고 난 후에는 비위 행위를 하지 않아 사회적 비난 가능성이 높다고 보기 어렵다"고 밝혔다. 그러면서 재판부는 "복지부가 이런 사정을 고려하지 않은 채 업무정지 기간을 건강보험법 시행령에서 정한 기준에 따라 최고 한도인 93일로 정한 것은 재량권을 일탈, 남용한 잘못이 있다고 봐야 한다"며 업무정지처분을 취소하라고 판결했다. 보건복지부는 서울고법이 최근 항소심을 기각하자 상고를 포기했다. 김 원장은 5일 기자와의 통화에서 "급여기준이 모호한 것도 문제지만 착오, 부당, 허위 청구 개념이 명확하지 않은 게 문제"라면서 "이 때문에 앞으로도 이런 처분이 계속 나오게 될 것"이라고 비판했다. 현 건강보험법은 속임수(허위청구), 그 밖의 부당한 방법(착오 내지 부당청구)을 불문하고 거짓청구 금액, 비율에 따라 업무정지, 면허정지, 과징금 처분을 하고 있다.

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115만원 착오, 93일 업무정지 패소

김모 원장 승소…"이런 처분 계속 나올 것"

8개월간 191만원을 착오청구한 동네의원 원장에게 93일 업무정지처분을 한 보건복지부에 대해 고등법원이 행정처분을 취소하라고 판결했다. 복지부는 이를 수용해 상고를 포기했다.

김모 원장은 2011년 초 개원해 제모, 점 제거, 여드름 치료 등의 비급여 진료를 주로 했다.

김 원장은 환자에게 레이저 제모 시술을 한 후 모낭염이 발생한 경우 이를 치료하고 해당 비용을 건강보험공단에 청구해 지급받았다.

레이저 제모 시술을 받은 환자에게 모두 모낭염 등의 부작용이 발생하는 게 아니기 때문에 제모 시술이 비급여 대상이라고 해도 모낭염 치료는 요양급여 대상에 해당한다는 게 김 원장의 판단이었다.

김 원장은 환자에게 비급여 진료비를 받은 후 건보공단에 요양급여비용을 청구하는 행위가 '이중청구'에 해당한다는 것을 몰랐다.

그러던 중 그 해 9월 일부 환자들이 찾아와 "건보공단 직원이 전화해 A원장에게 무슨 치료를 받았는지 물어 보더라"고 하자 무언가 잘못된 게 있나 하는 생각이 들었다.

김 원장은 심평원에 다니는 친구에게 물어본 결과 자신이 그동안 일부 진료비를 이중청구해 왔다는 사실을 알게 됐고, 그 뒤로는 비급여 진료에 대해서는 공단에 비용을 청구하지 않았다.

그러나 결국 이중청구가 문제가 됐다.

김 원장은 2014년 5월 보건복지부로부터 2011년 5~9월, 2014년 1~3월 등 총 8개월치 진료분에 대한 현지조사를 받았다.

복지부는 현지조사 결과 2011년 5~9월 중 총 115만원을 부당청구했으며, 환자들이 약국에서 처방받은 약제비 76만원을 포함해 총 191만원을 부당청구했다고 결론 내렸다.

다만 2014년 1~3월치 진료분에서는 부당청구가 발견되지 않았다.

복지부는 현지조사한 8개월간 김 원장이 총 743만원의 요양급여비용을 지급받았는데, 이 중 부당청구가 191만원, 월 평균 부당금액이 24만원이지만 부당비율이 25%에 달한다며 업무정지 93일 처분을 통보했다.

건강보험법 시행령 별표 5 '업무정지 및 과징금 부과 기준'에 따르면 월 평균 부당금액이 15만원 이상~25만원 미만이고, 부당비율이 3~4% 미만이면 업무정지 기간은 30일이다.

그런데 부당비율이 5% 이상이면 1%를 초과할 때마다 업무정지기간이 3일씩 가산되기 때문에 A의원은 부당금액이 191만원에 불과했지만 93일에 달라는 업무정지 처분을 받을 수밖에 없었다.

김 원장은 행정소송으로 맞섰다.

김 원장은 "2011년 9월경 잘못 청구한 사실을 알고 난 뒤부터 공단에 비용을 청구하지 않았고, 개원 초기여서 환자가 거의 없어 부당비율이 기형적으로 25%를 넘게 됐다"면서 "복지부가 이를 고려하지 않은 채 기계적으로 업무정지 93일 처분을 한 것은 지나치게 과하다"고 지적했다.

지난 6월 서울행정법원은 김 원장의 주장을 받아들여 행정처분을 취소하라고 판결했다.

재판부는 "A원장의 부당청구가 5개월 동안만 이뤄졌고, 이익도 191만원에 지나지 않는다"면서 "개원 초기 요양급여 대상 범위를 정확하게 알지 못해 이런 행위를 했으며, 잘못을 알고 난 후에는 비위 행위를 하지 않아 사회적 비난 가능성이 높다고 보기 어렵다"고 밝혔다.

그러면서 재판부는 "복지부가 이런 사정을 고려하지 않은 채 업무정지 기간을 건강보험법 시행령에서 정한 기준에 따라 최고 한도인 93일로 정한 것은 재량권을 일탈, 남용한 잘못이 있다고 봐야 한다"며 업무정지처분을 취소하라고 판결했다.

보건복지부는 서울고법이 최근 항소심을 기각하자 상고를 포기했다.

김 원장은 5일 기자와의 통화에서 "급여기준이 모호한 것도 문제지만 착오, 부당, 허위 청구 개념이 명확하지 않은 게 문제"라면서 "이 때문에 앞으로도 이런 처분이 계속 나오게 될 것"이라고 비판했다.

현 건강보험법은 속임수(허위청구), 그 밖의 부당한 방법(착오 내지 부당청구)을 불문하고 거짓청구 금액, 비율에 따라 업무정지, 면허정지, 과징금 처분을 하고 있다.

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안창욱 기자 (cwahn@medigatenews.com)010-2291-0356. am7~pm10 welcome. thank you!!

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