MEDI:GATE NEWS 착오청구 1위는 환자 출국기간 중 청구

기사입력시간 15.04.07 00:00최종 업데이트 15.04.07 00:00

요양기관의 단순·반복적인 진료비 착오청구 사례 중 환자의 출국기간 중 청구되는 건수가 가장 많은 것으로 나타났다. 건강보험공단은 7일 이 같은 착오청구의 5개 유형을 최초 공개하고, 5개 유형에 대한 4년간 환수금액이 90억원이라고 밝혔다. 5개 유형은 △환자 출국기간 중 청구 △요양기관 대표자 부재기간 중 청구 △요양급여비 중복청구 △동일처방전 청구 △가입자사망 후 청구 등이다. 청구건수가 가장 많은 사례는 '가입자출국기간 중 요양급여비용 청구'다. A대학병원은 가입자가 출국한 기간에 보호자가 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우 재진진찰료 소정 점수의 50%를 산정해야 함에도 재진진찰료 전액을 청구해 해당 진료비를 환수당했다. 공단이 지난해 사후점검을 통해 이 같은 청구유형에 환수한 금액은 7억 8천만원에 달한다. 요양기관의 대표자 부재기간 중 간호사가 진료 및 원외처방전을 발급한 사례도 1만 5031건에 달했다. B의원 대표자 정모씨(60세, 일반외과 전문의)는 본인의 입원기간 중에 의원에 내원한 고혈압·당뇨 등 장기만성질환자 14명에게 본인이 입원한 병실에서 간호사에게 전화로 혈압, 혈당을 체크하도록 지시하고 이전의 진료기록에 처방된 대로 반복 처방 후 청구했다. 이 사례에 대한 공단의 환수금액은 3억 5천만원이다. 동일한 환자의 동일 상병에 대해 중복 청구하는 '요양급여비용 중복 청구'는 1만 1497건(7억 3천만원)이었다. 예컨대, C요양기관은 환자 최씨가 무산소성 뇌손상 상병으로 37일간 진료받은 내용에 대해 1313만원을 청구했으나, 일부 청구누락된 항목이 있는 것을 확인하고 누락된 비용을 포함한 입원기간 전체 진료비(1322만)를 다시 청구했다가 환수 당했다. 이 밖에 △동일처방전 이중 청구는 2013년 기준 4490건(1억 2천만원) △가입자 사망일 이후 요양급여비용 청구는 2012년 기준 2766건(1억 2천만원) 이었다. 2개 유형에 대해서는 올해 중 2년치를 점검할 방침이다. 공단은 점검유형을 단계적으로 확대해 내년 중 점검 결과를 공개한다는 계획이다. 확대 계획 유형은△만성질환 초·재진 진찰료 △본인부담 사전상한액 초과 △업무정지기간 중 진료비 청구 △건강검진 진료비 환수 등이다. 공단 관계자는 "의약계 자정노력 유도 및 공개효과에 대한 추이분석 후 내년 중 점검유형을 확대해 조사·공개할 것"이라고 말했다.

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착오청구 1위는 '환자 출국기간 중 청구'

요양기관의 단순·반복적인 진료비 착오청구 사례 중 환자의 출국기간 중 청구되는 건수가 가장 많은 것으로 나타났다.

건강보험공단은 7일 이 같은 착오청구의 5개 유형을 최초 공개하고, 5개 유형에 대한 4년간 환수금액이 90억원이라고 밝혔다.

5개 유형은 △환자 출국기간 중 청구 △요양기관 대표자 부재기간 중 청구 △요양급여비 중복청구 △동일처방전 청구 △가입자사망 후 청구 등이다.

청구건수가 가장 많은 사례는 '가입자출국기간 중 요양급여비용 청구'다.

A대학병원은 가입자가 출국한 기간에 보호자가 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우 재진진찰료 소정 점수의 50%를 산정해야 함에도 재진진찰료 전액을 청구해 해당 진료비를 환수당했다.

공단이 지난해 사후점검을 통해 이 같은 청구유형에 환수한 금액은 7억 8천만원에 달한다.

요양기관의 대표자 부재기간 중 간호사가 진료 및 원외처방전을 발급한 사례도 1만 5031건에 달했다.

B의원 대표자 정모씨(60세, 일반외과 전문의)는 본인의 입원기간 중에 의원에 내원한 고혈압·당뇨 등 장기만성질환자 14명에게 본인이 입원한 병실에서 간호사에게 전화로 혈압, 혈당을 체크하도록 지시하고 이전의 진료기록에 처방된 대로 반복 처방 후 청구했다.

이 사례에 대한 공단의 환수금액은 3억 5천만원이다.

동일한 환자의 동일 상병에 대해 중복 청구하는 '요양급여비용 중복 청구'는 1만 1497건(7억 3천만원)이었다.

예컨대, C요양기관은 환자 최씨가 무산소성 뇌손상 상병으로 37일간 진료받은 내용에 대해 1313만원을 청구했으나, 일부 청구누락된 항목이 있는 것을 확인하고 누락된 비용을 포함한 입원기간 전체 진료비(1322만)를 다시 청구했다가 환수 당했다.

이 밖에 △동일처방전 이중 청구는 2013년 기준 4490건(1억 2천만원) △가입자 사망일 이후 요양급여비용 청구는 2012년 기준 2766건(1억 2천만원) 이었다. 2개 유형에 대해서는 올해 중 2년치를 점검할 방침이다.

공단은 점검유형을 단계적으로 확대해 내년 중 점검 결과를 공개한다는 계획이다.

확대 계획 유형은△만성질환 초·재진 진찰료 △본인부담 사전상한액 초과 △업무정지기간 중 진료비 청구 △건강검진 진료비 환수 등이다.

공단 관계자는 "의약계 자정노력 유도 및 공개효과에 대한 추이분석 후 내년 중 점검유형을 확대해 조사·공개할 것"이라고 말했다.

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송연주 기자 (yjsong@medigatenews.com)열심히 하겠습니다.

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