고난도 소아 수술 487개 항목 100% 가산·부인암 진료도 보상 강화

제4차 건정심 개최, 고난도 소아 수술 대상 연령 6세 이상 16세 미만 확대…희귀질환치료제 '빈다맥스' 3월부터 급여화 [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부가 건강보험정책심의위원회를 통해 소아, 부인암, 중증·희귀질환 치료 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야에 대해 공정한 보상을 강화하기로 했다. 27일 보건복지부는 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같이 의결했다. 먼저 건정심은 고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아・청소년 대상 가산도 신설하기로 의결했다. 그간 복지부는 의료개혁 4대 과제 중 하나인 '공정한 보상체계 확립'을 지난해부터 중증수술 등 필수의료에 대한 보상을 강화해 왔다. 특히 난이도가 높고 자원소모가 많은 소아 전문수술 분야의 인프라 강화를 위해 저평가된 중증 수술 수가를 집중 인상하는 동시에 가산을 확대하고 있으며, 지난해 5월에는 소아 고위험·고난이도 수술의 연령 가산을 개선 한 바 있다. 이번에 가산이 결정된 소아 수술은 성인과 달리 성장과 발달 단계에 따른 특성을 고려해야 하는 만큼 난이도 및 위험도, 자원 소모량이 더 큰

심평원, 심사 제출자료 간소화로 요양기관의 행정부담 완화

심사 필수제출 자료 430개 항목을 221개 항목으로 대폭 축소 건강보험심사평가원이 진료비 심사의 정확성을 높이고, 요양기관의 행정 부담은 줄이기 위해 3월 1일부터 심사 제출 자료를 간소화한다. 심사 제출 자료는 심사평가원이 요양기관에서 청구한 요양급여 비용의 적정성을 심사하는 과정에서 필요한 증빙 자료로, 그간 의료계 등에서는 심사 자료 제출에 대한 부담을 지속적으로 제기해왔다. 이에 따라 심평원은 2024년 하반기부터 내·외부 의료계 등 전문가들과 논의를 거쳐 요청 자료 목록을 축소·통합하는 등 심사 시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 '심사 제출자료 목록'을 정비했다. 이번 간소화를 통해 요양기관이 진료비 심사를 받기 위해 심사평가원에 제출해야 하는 필수 자료는 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 대폭 축소됐다. 또한 심사평가원이 요양기관에 심사 제출자료 요청 시 사유를 명확하게 기재하도록 개선해, 자료 제출로 인한 요양기관의 민원을 최소화하도록 노력했다. 심사 제출자료 간소화에 대한 세부 내용은 심사평가원 요양기관업무포털*에서 확인할

정기석 이사장 "의료공백 지속되면 건보재정 적자 면키 어려워…안정적 재정관리 최선"

공단, 급여분석 기반한 '적정진료 유도'로 급여 관리…"국민 건강보험료 지키는 것은 공단밖에 없다" [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단 정기석 이사장이 지난해부터 이어지고 있는 의료공백으로 건보재정 건전성 유지에 '빨간불'이 켜졌음을 인정하며 올해 안정적 재정관리를 최우선으로 추진하겠다고 밝혔다. 이를 위해 공단은 의료계의 과도한 검사 및 처방 등을 막기 위해 급여 분석에 기반해 적정진료를 추진하고, 비급여 관리를 강화한다는 계획이다. 20일 국민건강보험공단 정기석 이사장이 2025년 신년 간담회를 통해 '건강보험과 장기요양, 돌봄의 NHIS-Standard 정립'에 대해 발표했다. 2024년 비상진료 1조4000억, 요양급여 선지급 1조5000억에도 흑자…의료공백 지속되면 적자 불가피 이날 정 이사장은 "2024년 보험료율 동결에도 불구하고 정부지원금을 전년 대비 1조 2000억원 이상 확보했다. 전략적 자금운용으로 수익을 1조6000억원 달성했다. 공단은 재정지출 효율화와 불법개설기관 행정 조사 및 부당청구 적발을 강화해 당기수지 1조7000억원으로 4년 연속 흑자를

의료계와 소통·협력 강조한 강중구 심평원장…선별집중심사 검사다종 우려에 "무조건 삭감 아냐"

심평원장 전문기자단 신년 간담회 개최…올해도 심사 기준 개선 계속 추진·저수가 구조 퇴출 중점 과제 [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원 강중구 원장이 최근 선별집중심사 대상으로 선정된 15종 이상 검사다종 항목에 대한 의료계의 삭감 우려에 자율 개선에 방점을 둔 것이지 당장 삭감을 의미하는 것은 아니라며 의료계를 안심시켰다. 강 원장은 지난해부터 의료계와 갈등의 골을 해소하기 위해 진행한 심사기준 개선을 올해에도 이어가며 의료계와의 소통과 협력을 강조했다. 11일 건강보험심사평가원 원주 본원에서 강중구 원장이 전문기자단 신년 간담회를 개최하고 이같이 밝혔다. 지난해 410건 심사 기준 개선 의견 중 238건 해결…추가 325건 의견, 개선 약속 이날 강 원장은 취임 2년이 된 소회를 밝히며 의료계와 심평원의 갈등의 씻앗인 심사 기준 개선을 위해 노력했던 것이 가장 기억에 남는다고 말했다. 그는 "2023년 말부터 심평원 주도로 확회와 의약단체로부터 개선 의견을 적극적으로 수렴했고, 간담회 등을 통해 의료 현장의 목소리를 직접 듣고 개선반향을 함께 논의하는 등 지속적으로

코로나19 이후 늘어난 독감, 달라진 치료 경향에…공단, '비급여 진료비' 증가 '때리기'

실손보험 가입 환자, 편의성 큰 '주사제 치료제' 선택 비중 커져…"의사 도덕적 해이 아닌, 환자들의 선택권 문제" [메디게이트뉴스 조운 기자] 독감의 진료건수가 코로나19 완화와 함께 크게 증가하고 있는 가운데 국민건강보험공단이 독감 치료를 위한 의원급 의료기관의 검사와 치료주사 비급여 진료비 증가를 지적하고 나섰다. 공단은 민간보험사의 '독감보험' 판매와 함께 의원급 의료기관의 비급여 진료비가 늘었다며 문제를 지적하는 가운데 의료계는 정부가 환자의 선택권을 무시한 채 무조건적으로 의사와 비급여를 악마화하고 있다고 비판하고 있다. 10일 국민건강보험공단은 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석을 발표한 가운데 의료계가 비판을 제기하고 있다. 독감 비급여 주사치료제 2018년 비해 5배 증가…공단 "급여 경구치료제 권장" 공단에 따르면 2023년도 상급종합‧종합병원‧병원‧의원의 독감 관련 검사 및 치료주사 비급여 진료비는 각각 2350억 원과 3103억 원으로 전년 대비 113%, 213% 증가했다. 독감(주상병 J09-J11)의 경우 환자의 감염증검사, 감염증기타검사, 분자병리검사 등

2025년도 요양급여 적정성평가, 평가지표 간소화·평가수행 효율화 추진

환자안전 영역 평가 지표 신설·의료기관 업무 부담 완화·국민 참여 확대 [메디게이트뉴스 조운 기자] 올해 요양급여 적정성 평가는 '목표 중심·성과기반 평가를 통한 의료수준 향상'을 목표로 질 향상 수준을 객관적으로 측정해 관리하는 데 초점을 맞출 예정이다. 특히 그간 평가 과정에서 제기됐던 의료기관들의 업무 부담을 완화하기 위한 평가지표 간소화와 평가수행 효율화도 추진할 예정이다. 3일 건강보험심사평가원은 '2025년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개했다고 밝혔다. 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하며, 의료 질 향상을 도모해오고 있다. 심평원은 올해는 '목표중심·성과기반 평가를 통한 의료수준 향상'을 목표로 주요 전략과제를 설정하고, 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가에 세부실행방안을 수립해 추진하기로 했다. 먼저, 평가항목별 구체적인 목표를 설정하고 치료성과를 측정하는 결과지표 중

올해 첫 건정심, 박민수 차관 "비상진료체계 당분간 가동…건보 재정 안정적 유지될 것"

설 연휴 병·의원·약국 가산 확대, 상급종합병원 구조전환 사업 성과지원에 약 '1조원 +α' 투여 의결 [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부가 지난 한해 의료공백으로 인한 비상진료체계 가동에도 불구하고 건강보험 재정은 안정적으로 유지되고 있다며 올해 의료개혁에도 문제 없다고 밝혔다. 23일 보건복지부가 제9기 건강보험정책심의위원회를 열었다. 이날 건정심 위원장인 박민수 제2차관은 "정부는 지난해 의료개혁을 추진하고 제2차 건강보험 종합계획도 발표했으며, 의정 갈등 해소를 위해 최선의 노력을 다하고 있다"며 "환자 진료에도 차질이 생기면 안되기에 비상진료체계 유지를 위해서도 전력을 다하고 있다"고 말했다. 그는 "지난 한해 비상진료체계가 가동되면서 수가 인상 등의 조치가 이뤄졌음에도 건보료가 동결돼 건보재정 운영을 걱정하는 목소리가 많았다. 하지만 다행히 건보재정은 1조7000억원 흑자가 났고 적립금은 30조원에 육박해 안정적으로 유지돼 다행이라고 생각한다"고 전했다. 박 차관은 "올해도 환자 진료에 차질이 없도록 당분간 비상진료체계를 유지하고 의료개혁에 따른 추가 수가 조정도 불가피

불필요한 일반혈액검사로 '혈액 낭비'된다는 공단 발표 논란…"의사들이 흡혈귀냐"

이정용 내과의사회장 "사법부 오진 시 금고 이상 선고, 꼼꼼한 검사 불가피…수익 위해 고의로 피 뽑는 병원이 어디있나" [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단이 병원급 이상 의료기관들이 입원환자에게 불필요한 일반혈액검사를 실시해 '혈액이 낭비되고 있다'며 향후 '과다의료이용 문제 개선'에 나서겠다고 밝혀 의료계가 공분하고 있다. 의료계는 의사들이 수익을 위해 불필요한 혈액검사를 유도할리 만무함에도 이를 '과잉 진료'로 매도하는 공단이 구속 수사 중인 윤석열 대통령의 '건강보험 재정 건전화' 기조에 따라 정책을 강행하며 의료계를 악마화하고 있다고 비판하고 있다. 21일 의료계는 "국민건강보험공단이 최근 발표한 2023년 입원환자의 일반혈액검사 현황에 대해 분석 결과는 의도적으로 의료계를 악마화하고 있다"고 비판하고 나섰다. 건보공단은 해당 발표를 통해 마치 의료계가 의도적으로 불필요한 혈액검사를 실시하고 있으며 이를 통해 환자들의 '의료과다이용'을 유도할 뿐만 아니라 혈액까지도 낭비하고 있다는 취지로 의료기관의 행태를 비판했기 때문이다. 실제로 공단은 통계를 통해 2023년 병원급 이상 의료기관에

한방병원 경상 자동차사고 환자 비급여진료 비중 높아…혼합진료도 다수 병행

보험연구원, 자동차보험 한방진료서 혼합진료 관리방안 모색해야 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 건강보험 급여와 비급여 진료가 병행되는 혼합진료 금지가 추진되는 가운데, 자동차 사고로 한방병원을 찾는 경상환자의 비급여 진료 비중이 높고 혼합진료 병행 사례 역시 많은 것으로 나타났다. 한방진료에서 혼합진료 관리 방안이 필요하다는 지적이 나온다. 보험연구원이 20일 발행한 '건강보험 혼합진료에 나타난 자동차보험 한방 비급여 진료 합리화 필요성' 리포트에 따르면, 주요 한방병원의 진료비명세서를 조사해 비급여 비중을 추산한 결과 한방병원 통원과 입원 모두 35% 이상으로 건강보험의 경우보다 높게 나타났다. 자동차보험 한방진료 입원에서 비급여 비중이 높게 나타난 셈이다. 자동차보험 진료수가 기준은 상해치료에서 급여치료와 비급여치료가 있을 경우 급여 치료를 우선적으로 처방하도록 규정하고 있지만 실효성이 제한적이다. 특히 한방진료에서 급여와 비급여가 병행되는 경우가 다수였다. 실제로 침술의 경우 급여인 경혈침술이 비급여인 약침술과 병행되고 한방물리요법 경피적외

국감서 제기된 유령 수술, '봐주기 조사' 논란 휘말린 심평원…"사실과 달라"

1년에 3000여 건 인공관절 수술 병원, 지난해 6일간 현지조사 실시…"부당청구 사실 확인후 사후관리 절차 진행중" [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원이 지난해 보건복지부 국정감사에서 의사 혼자서 1년에 3000여 건의 인공관절 수술 등을 한 '유령 수술' 의혹 의료기관에 '봐주기 조사'를 실시했다는 논란에 휘말렸다. 17일 심평원은 이에 대해 이같은 의혹에 대해 적극 해명하며, 사실과 다르다고 밝혔다. 사건은 지난해 국정감사에서 더불어민주당 박희승 의원이 심평원으로부터 자료를 제공받아 특정 의사 1명이 인공관절 수술 등을 2019년부터 2023년까지 매년 평균 혼자서 3000여 건, 2024년 상반기에만 1384건을 수술한 것으로 보험료를 청구했다며 불법적 의료행위가 의심된다고 폭로하면서 시작됐다. 이에 당시 조규홍 복지부 장관과 강중구 심평원장은 이 같은 사례가 비정상적인 것임을 인정하고 해당 병원에 대해 조사하겠다고 약속했다. 이후 언론 보도를 통해 논란이 된 해당 병원이 서울 서초구의 유명 관절전문병원인 Y병원이라는 사실이 드러났고, 해당 병원장을 비롯한 의사 및 간