MEDI:GATE NEWS 이걸 부당청구로 몰아 환수해야 했을까?

기사입력시간 15.07.06 06:58최종 업데이트 16.01.25 06:37

건강보험공단과 자치단체들이 요양원 입소자들을 진료한 후 원외처방전을 발행하지 않고 원내조제한 모 병원에 대해 7121만원을 환수했다. 법원도 이 같은 환수처분이 정당하다고 판결했다. 하지만 내용을 들여다보면 환수 처분이 능사인지 의문을 갖지 않을 수 없다. 강원도에 있는 C병원 김모 의사는 인근의 C노인요양원을 주 2회 방문해 입소자들을 진료하기로 '촉탁의' 계약을 맺었다. C병원과 C노인요양원은 모두 의약분업 대상 지역에 위치해 있다. 따라서 김씨는 C노인요양원에서 진료한 후 투약이 필요한 경우 원외처방전을 발행해야 한다. 그런데 C병원은 2009년 11월부터 2011년 6월까지 김씨가 촉탁의로 진료한 요양원 입소자 가운데 거동이 불가능한 환자들이 복용할 약제를 C병원에서 '원내조제'해 요양원 간호사에게 전달했다. 그러자 건강보험공단은 지난해 3월 해당 병원과 노인요양원이 모두 의약분업 지역에 있음에도 원내조제한 후 요양급여비용을 지급받은 것은 부당청구에 해당한다며 1345만원을 환수했다. 자치단체들도 의료급여비용 5775만원을 환수한다고 통보했다. 의약분업 지역에서 원내조제를 한 것은 명백한 위법. "단순 착오를 부당청구로 간주해 환수" 하지만 C병원 입장에서는 억울하기 짝이 없다. 진료비를 챙기기 위해 허위 자료를 제출한 게 아니라 실제 환자를 진료했고, 단순히 원외처방전을 발행해야 하는데 실수로 원내조제를 했을 뿐이다. 원내조제든 원외처방전을 발행하든 공단과 자치단체는 어차피 C병원에 진료비를 지급해야 한다. 거동을 할 수 없는 일부 환자들의 편의를 위해 원내조제했다가 진료비를 부당청구한 나쁜 병원이 된 것이다. 이런 단순 착오청구까지 마치 부당청구를 한 것처럼 환수해야 하는지 납득이 가지 않는다. 이러니 건강보험공단이 의료기관에 군림하려고 한다는 이야기가 나오는 게 아닐까? 황당 사연은 또 있다. C병원은 2009년 11월치 촉탁의 진료분을 '원내조제'하고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했더니 31건이 심사불능 처리됐다. 이에 C병원은 31건을 어떻게 청구해야 하는지 문의했고, 심평원은 의약분업 예외 코드인 '01'로 입력해 다시 청구하라고 답했다. 그래서 C병원은 "의약분업 예외 지역이 아닌데 '01'로 입력해도 되느냐”고 물었더니 무방하다는 답변이 돌아왔다. 이에 따라 C병원은 31건을 심평원이 알려준 대로 재청구했고, 모두 정상처리 됐다. C병원은 이후부터 약 2년간 이렇게 청구해 왔다. C병원은 "건강보험공단과 자치단체들이 이제 와서 이미 지급받은 진료비를 환수한 것은 신뢰보호의 원칙에 반하는 것으로 위법하다"고 하소연했다. 그러나 법원은 C병원의 주장을 받아들이지 않았다. 서울행정법원은 최근 "C병원은 부당한 방법으로 의료급여비용 등을 받은 경우에 해당한다고 봐야 한다"고 결론 내렸다. 재판부는 "심평원이 C병원의 원내조제 청구분을 지속적으로 정상 처리했다는 것에 양측의 다툼이 없다"고 인정하기도 했다. 그러면서도 재판부는 "위와 같은 청구가 지급기준에 어긋난 비정상적인 청구라는 것을 의심할 만한 특별한 사정이 엿보이지 않는다"면서 "심평원이 1년 8개월 동안 아무런 조치를 취하지 않았다는 점만으로는 어떠한 공적인 견해 표명이 있었다고 인정하기 어렵다"고 선을 그었다. 심평원이 진료비를 삭감하지 않았다면 의료기관 입장에서는 진료비 청구상 하자가 없고, 이를 공적인 견해 표명으로 받아들였을 것이다. 무엇보다 이런 정도의 사정이 있다면 진료비를 다시 청구하도록 친절하게 안내하는 게 지극히 '정상적'이지만 건보공단은 진료비 환수라는 칼을 뽑아들었다.

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이걸 부당청구로 몰아 환수해야 했을까?

단순한 착오청구에 칼 뽑은 '건보공단'

심평원 안내에 따랐더니 부당청구

건강보험공단과 자치단체들이 요양원 입소자들을 진료한 후 원외처방전을 발행하지 않고 원내조제한 모 병원에 대해 7121만원을 환수했다.

법원도 이 같은 환수처분이 정당하다고 판결했다.

하지만 내용을 들여다보면 환수 처분이 능사인지 의문을 갖지 않을 수 없다.

강원도에 있는 C병원 김모 의사는 인근의 C노인요양원을 주 2회 방문해 입소자들을 진료하기로 '촉탁의' 계약을 맺었다.

C병원과 C노인요양원은 모두 의약분업 대상 지역에 위치해 있다.

따라서 김씨는 C노인요양원에서 진료한 후 투약이 필요한 경우 원외처방전을 발행해야 한다.

그런데 C병원은 2009년 11월부터 2011년 6월까지 김씨가 촉탁의로 진료한 요양원 입소자 가운데 거동이 불가능한 환자들이 복용할 약제를 C병원에서 '원내조제'해 요양원 간호사에게 전달했다.

그러자 건강보험공단은 지난해 3월 해당 병원과 노인요양원이 모두 의약분업 지역에 있음에도 원내조제한 후 요양급여비용을 지급받은 것은 부당청구에 해당한다며 1345만원을 환수했다.

자치단체들도 의료급여비용 5775만원을 환수한다고 통보했다.

의약분업 지역에서 원내조제를 한 것은 명백한 위법.

"단순 착오를 부당청구로 간주해 환수"
하지만 C병원 입장에서는 억울하기 짝이 없다.

진료비를 챙기기 위해 허위 자료를 제출한 게 아니라 실제 환자를 진료했고, 단순히 원외처방전을 발행해야 하는데 실수로 원내조제를 했을 뿐이다.

원내조제든 원외처방전을 발행하든 공단과 자치단체는 어차피 C병원에 진료비를 지급해야 한다.

거동을 할 수 없는 일부 환자들의 편의를 위해 원내조제했다가 진료비를 부당청구한 나쁜 병원이 된 것이다.

이런 단순 착오청구까지 마치 부당청구를 한 것처럼 환수해야 하는지 납득이 가지 않는다.

이러니 건강보험공단이 의료기관에 군림하려고 한다는 이야기가 나오는 게 아닐까?

황당 사연은 또 있다.

C병원은 2009년 11월치 촉탁의 진료분을 '원내조제'하고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했더니 31건이 심사불능 처리됐다.

이에 C병원은 31건을 어떻게 청구해야 하는지 문의했고, 심평원은 의약분업 예외 코드인 '01'로 입력해 다시 청구하라고 답했다.

그래서 C병원은 "의약분업 예외 지역이 아닌데 '01'로 입력해도 되느냐”고 물었더니 무방하다는 답변이 돌아왔다.

이에 따라 C병원은 31건을 심평원이 알려준 대로 재청구했고, 모두 정상처리 됐다.

C병원은 이후부터 약 2년간 이렇게 청구해 왔다.

C병원은 "건강보험공단과 자치단체들이 이제 와서 이미 지급받은 진료비를 환수한 것은 신뢰보호의 원칙에 반하는 것으로 위법하다"고 하소연했다.

그러나 법원은 C병원의 주장을 받아들이지 않았다.

서울행정법원은 최근 "C병원은 부당한 방법으로 의료급여비용 등을 받은 경우에 해당한다고 봐야 한다"고 결론 내렸다.

재판부는 "심평원이 C병원의 원내조제 청구분을 지속적으로 정상 처리했다는 것에 양측의 다툼이 없다"고 인정하기도 했다.

그러면서도 재판부는 "위와 같은 청구가 지급기준에 어긋난 비정상적인 청구라는 것을 의심할 만한 특별한 사정이 엿보이지 않는다"면서 "심평원이 1년 8개월 동안 아무런 조치를 취하지 않았다는 점만으로는 어떠한 공적인 견해 표명이 있었다고 인정하기 어렵다"고 선을 그었다.

심평원이 진료비를 삭감하지 않았다면 의료기관 입장에서는 진료비 청구상 하자가 없고, 이를 공적인 견해 표명으로 받아들였을 것이다.

무엇보다 이런 정도의 사정이 있다면 진료비를 다시 청구하도록 친절하게 안내하는 게 지극히 '정상적'이지만 건보공단은 진료비 환수라는 칼을 뽑아들었다.

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안창욱 기자 (cwahn@medigatenews.com)010-2291-0356. am7~pm10 welcome. thank you!!

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