[메디게이트뉴스 조운 기자] 그간 의료계가 반대해 온 첩약 건강보험 적용 시범사업이 내년 4월부터 확대된다. 외과계 개원가를 중심으로 폐지를 반대해 온 수술전후 교육상담 시범사업은 5년만에 사업 연장 없이 종료됐다.

보건복지부는 20일 2023년 제28차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안(신약 등재 및 사용범위 확대 약제 상한금액 조정, 급여적정성 재평가 결과)을 의결하고, ▲정신질환자 지속치료 지원 시범사업, ▲첩약 건강보험 적용 시범사업 성과, ▲수술전후 관리 교육상담 등 시범사업 등을 논의했다고 밝혔다.

건정심 앞 의vs한 맞불 시위에도…복지부, 첩약 급여 시범사업 대상 확대 및 기간 연장 결정

이중 관심을 모은 것은 의료계와 한의계 간 갈등을 불러일으킨 첩약 건강보험 적용 시범사업의 연장 여부였다.

같은 날 건정심이 열리는 국제전자센터 앞 광장 한편에서는 대한의사협회가 첩약 급여화 시범사업에 반대하는 기자회견을 열었고, 또 다른 한편에서는 전 첩약건강보험 추진 TFT 위원장인 임장신 정원포럼대표가 첩약 건강보험 시범사업의 안정적 추진을 촉구하며 1인 시위를 진행했다.

의협 한방대책특별위원회는 이날 기자회견을 통해 첩약 급여화가 안전성과 효과성이 검증되지 않았다며 해당 사업의 폐지를 촉구했다.

복지부도 의료계의 반발을 의식한 탓인지 첩약 건강보험 2차 시범사업의 기간을 연장에 대해 고심하며 결정을 연기해왔으나 결국 이날 건정심을 통해  2024년 4월부터 첩약 건강보험 적용 시범사업의 대상 질환과 참여기관을 확대하고 수가, 급여 일수 및 본인부담률 등을 개선해 2026년 12월까지 시범사업 기간을 연장하기로 결정했다.

복지부는 이에 대해 "2020년 11월부터 시행 중인 해당 시범사업을 통해 첩약의 안전성이 강화되고 첩약 비용을 경감시켜 환자들의 첩약 접근성이 향상되었음을 확인했다"며 "다만, 제한적인 대상 질환, 불충분한 첩약 급여 일수(10일), 한방병원의 미참여, 높은 본인부담률(50%), 낮은 수가 등에 대한 개선이 필요하다는 의견이 제기됐다. 이에 복지부는 시범사업을 개편해 연장 추진하기로 했다"고 밝혔다.

이에 따라 요추추간판탈출증, 알레르기 비염, 기능성 소화불량이 대상질환에서 추가되고, 대상 기관도 기존 한의원에서 한방병원과 한방 진료과목 운영 병원으로 확대됐다.

수가도 인상된다. 구체적으로 복지부는 심층변증방제기술료를 인상하고 약제비는 현행화하며, 급여 기준을 환자 1인당 연간 2개 질환으로 질환별 첩약 10일분씩 2회 처방(질환별 연간 최대 20일)으로 확대하고, 법정 본인부담률을 적용하기로 했다.

복지부는 이에 대해 "한의약의 접근성을 강화하여 환자들의 의료비 부담 경감과 함께 국민들의 건강 관리에 기여할 것으로 기대한다"고 밝혔다.

'수술전후 관리 교육상담 등 시범사업' 폐지…참여율 저조, 성과평가 한계 등 실효성 부족 평가

복지부는 이날 외과계 일차의료 강화 및 의료전달체계 개선의 일환으로 2018년 10월부터 운영하던 '수술전후 관리 교육상담 등 시범사업'의 폐지 소식도 알렸다. 해당 시범사업의 기간이 2023년 12월 만료됨에 따라 연장 없이 사업을 종료하기로 한 것이다.

그간 대한개원의협의회를 비롯해 산부인과 등 외과계 개원가들은 낮은 진찰료에만 의존하고 있는 1차 의료기관에 '가뭄의 비'와 같은 수술전후 관리 교육상담료를 폐지한다는 데 반발해 왔다.

특히 의료계는 해당 시범사업이 의원급 의료기관에서 수술전후 충분한 시간을 투입해 환자 특성에 맞는 교육상담 및 심층진찰을 제공하게 함으로써 일차의료 활성화에 기여하고 있다고 주장했다.

하지만 복지부는 당초 기대한 외과계 의원의 일차의료 강화 및 의료전달체계 개선 효과와 달리, 시범사업 참여율이 저조하고, 성과평가에 한계 등 사업 실효성이 부족하다고 판단했다며 사업을 종료하기로 했다.

이에 대해 복지부는 "전반적인 필수의료 강화 기조 속에서 외과계 유지·발전을 위한 대안을 마련하도록 노력하겠다"라고 밝혔다

정신질환자 지속치료 지원 시범사업 연장 결정

이날 복지부는 정신질환자의 급성기 집중치료부터 퇴원 후 지속적 치료 지원을 위해 정신질환자 지속치료 지원 시범사업을 연장하기로 했다.

2020년 1월부터 실시 중인 해당 시범사업은 ▲급성기 집중치료를 지원하고 ▲퇴원 이후 병원 기반 사례관리 ▲낮 병동을 통한 지속적인 관리로 정신질환의 중증화와 만성화를 예방하고 지역사회에서도 치료를 중단하지 않고 적응할 수 있도록 지원하는 것을 목표로 한다. 

복지부는 급성기 치료 활성화 시범사업을 통해 대상자군에서 1인당 재원일수 감소(△16.2일), 외래치료유지율 증가(11.7%) 등의 성과를 보이고 있다며, 시범사업 기간을 1년 연장해 본 사업 전환 방안을 마련할 예정이라고 전했다.

또 복지부는 병원기반 사례관리 시범사업과 낮 병동 관리료 시범사업은 이용 활성화를 위하여 시범사업 기간을 3년 연장해 지역 복지자원과 연계 방안 등 시범사업 활성화를 위한 개선방안을 마련할 계획이다.

총상신경섬유종 치료제, 비소세포폐암 환자 치료제 등 요양급여 확대

복지부는 내년 1월 1일부터 수술이 불가능한 3세 이상 소아·청소년의 총상신경섬유종 치료제(성분명: 셀루메티닙황산염)와 국소 진행성 및 전이성 비소세포폐암 환자 치료제(성분명: 오시머티닙메실산염(2품목), 레이저티닙메실산염일수화물(1품목))에 대한 요양급여 확대 및 건강보험 신규 적용 소식도 알렸다.

총상신경섬유종 치료제는 '수술이 불가능한 총상 신경섬유종(plexiform neurofibroma)을 동반한 신경섬유종증 1형인 3세 이상 18세 이하의 환자 치료'에서 급여가 가능하도록 설정됐다.

해당 약제는 올해 1월부터 정부가 중증·희귀질환 신약의 접근성 강화를 위해 소아의 삶의 질을 개선한 약제는 경제성 평가 생략이 가능하도록 규정을 개정하여 급여한 두 번째 사례다.

비소세포폐암 환자 치료제는 두 가지 약제가 '특정 유전자 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 1차 치료'에서 급여가 가능하도록 설정됐다.

복지부는 "이번 급여기준 확대로, 국민청원 등을 통해 1차 치료제 급여화를 기대해온 환자들에게 치료 시작 단계부터 급여를 적용함에 따라 환자의 경제적 부담도 줄어들게 된다"고 밝혔다.

8개 성분 급여적정성 재평가 결과, 3개 급여범위 축소…히알루론산나트륨 점안제, 추후 최종 결정

또 이날 복지부는 2023년 급여적정성 재평가 결과 8개 성분 중 3개 성분에 대한 급여 범위를 축소하고, 2022년 재평가 대상 성분 중 식약처 임상재평가 결과에 따라 유효성이 입증되지 않은 스트렙토키나제·스트렙토도르나제 성분 22개 품목을 급여 목록에서 삭제하기로 했다.

평가 결과, 레바미피드, 레보설피리드 2개 성분은 임상적 유용성이 입증되어 급여 유지되며, 리마프로스트알파덱스, 록소프로펜 나트륨, 에피나스틴염산염 3개 성분은 임상적 유용성에 대한 근거가 없는 일부 적응증이 급여 대상에서 제외돼 급여 범위가 축소된다. 

한편, 식약처 임상재평가 결과 유효성이 입증되지 않아 이미 급여중지 및 효능·효과가 삭제된 옥시라세탐, 아세틸엘카르니틴염산염 2개 성분은 평가 대상에서 제외하였다. 

다만, 히알루론산나트륨 점안제의 경우, 다른 일회용 점안제로의 전환 사용 등을 고려해 일회용 점안제 전반에 대한 급여기준 설정을 함께 고려할 필요가 있다는 평가 결과에 따라 추후 최종 결정할 예정으로 나타났다.

또한, 2022년 급여적정성 재평가 대상이나, 식약처에서 임상재평가를 실시하고 있음을 고려해 조건부로 평가가 유예된 스트렙토키나제·스트렙토도르나제 성분 22개 품목은 식약처 임상재평가 결과 유효성이 입증되지 않았으므로 급여에서 삭제하기로 했다.

복지부는 "이번 급여 적정성 재평가로 기존 급여 의약품을 임상 근거에 따라 재검토하여, 효율적인 약품비 지출에 기여할 것으로 기대된다"고 전했다.