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    "골다공증 치료, 가장 중요한 해결과제는 T-score -2.5 이하로 제한된 급여기준 확대"

    [인터뷰] 대한골대사학회 백기현 총무이사(여의도성모병원 내분비내과 교수)

    기사입력시간 19.06.18 11:45 | 최종 업데이트 19.06.18 11:45

    사진: 대한골대사학회 백기현 총무이사(여의도성모병원 내분비내과 교수)

    [메디게이트뉴스 박도영 기자] 초고령사회 진입을 앞두고 골다공증이 심각한 사회문제로 대두되고 있지만, 국내 골다공증 진단율과 약물치료율은 매우 저조하다. 미국, 일본 등 선진국 대비 약제 급여기준도 다소 제한적이다. 이에 학계와 의료계는 더 효과적인 골다공증 관리를 위해 진료환경 개선에 대한 목소리를 높여왔다. 올해 4월부터 2차 치료제로 급여가 제한됐던 프롤리아(Prolia, 성분명 데노수맙)가 1차 치료제로 급여확대 되는 성과도 있었지만 아직 해소되지 않은 어려움이 많다.

    대한골대사학회는 창립 30주년을 맞아 최근 열린 춘계학술대회에서 한국, 미국, 일본의 골다공증 치료 전문가들이 한 자리에 모여 국가간 골다공증 치료격차 해소를 위한 최신 치료지견을 공유하는 등 다양한 주제를 논의했다. 또한 골다공증도 만성질환이라는 점을 강조하며, 치료환경 개선을 위한 정책 토론회를 열기도 했다. 현재 학회는 T-score -2.5 이하로 제한된 급여기준 확대를 가장 중요한 해결과제로 생각하고 있다.

    메디게이트뉴스는 대한골대사학회 총무이사인 여의도성모병원 내분비내과 백기현 교수와의 인터뷰를 통해 국내 골다공증 진료환경 변화와 그 간의 성과를 짚어보고, 앞으로 나아가야 할 방향에 대해 들었다.


    - 올해 대한골대사학회 춘계학술대회는 학회 창립 30주년을 맞이해 다양한 프로그램을 진행했다고 들었다. 어떤 내용이 있었는지 간략히 소개 부탁 드린다.

    이번 춘계학술대회는 학회 창립 30주년을 맞이해 양적, 질적 측면에서 모두 성장한 모습을 보였다. 총 등록자 수는 약 530명으로 예년에 비해 많이 증가했으며, 이 중 외국인 등록자가 50명 정도로 국제학술대회로서 면모를 보였다. 초록 역시 국내외 포함해 130여편이 등록됐다.

    학회 최초로 국내 골다공증 치료 환경 개선을 위한 정책 토론회도 진행했다. 임상 현장 전문가, 정부, 언론 등 다양한 분야의 전문가가 참여해 골다공증 치료 성과 개선을 위한 정책적 지원 방안을 논의했다.

    30주년 기념행사에서는 학회 창립에 기여하신 원로 교수님 다섯 분과 함께 하는 시간을 가졌다. 골대사학의 발전 과정을 비롯해 내과, 산부인과, 정형외과, 기초 영역 등 각 담당분야에서 성과를 짚어보는 발표가 있었는데 아주 흥미롭고 유익한 시간이었다.

    미국골대사학회(American Society of Bone and Mineral Research, ASBMR), 일본골대사학회(Japanese Society of Bone and Mineral Research, JSBMR)와 함께 이틀간 공동 심포지엄을 개최하기도 했다.


    - 한국, 미국, 일본 3대 골대사학회가 공동 심포지엄을 개최했다고 하셨는데 주요하게 논의된 내용은 무엇인가?

    임상과 기초에 대한 심포지엄을 총 두 차례에 걸쳐 진행했고, 한국, 미국, 일본에서 각각 연자가 나와 발표하는 시간을 가졌다.

    임상 세션에서 한국은 국내 골다공증 관리 실태를 공유했으며, 미국은 골다공증 관리에 있어서 최근 겪고 있는 위기에 대해 발표했다. 일본은 두 가지 이상의 골다공증 약제를 사용하는 조합 요법과 순차 치료에 대해 설명했다.

    기초 연구에 있어서는 좀 더 전문적인 내용을 다뤘는데, 주로 중개연구에 대한 발표가 있었다. 한국은 골 균형 유지에 있어 커플링(coupling) 관련, 미국은 종양 및 뼈의 미세환경 관련 연구를, 일본은 유전자 변형 생쥐를 이용한 이미징 분석 등에 대한 발표를 진행했다.

    사실 3개국 공동 심포지엄은 개최하기 쉽지 않은데, 학회에서도 처음으로 시도했던 특별한 시간이었다.


    - 올해 학회는 2019년 골다공증 진료지침을 새롭게 발표했다. 주요하게 고려한 부분은 무엇인지, 어떤 점이 변화했는지 궁금하다.

    학회에서 편찬하는 골다공증 진료지침이 의료진 사이에서 인기가 많다. 일반 교과서는 내용이 깊고 읽기가 어려운 측면이 있는데, 진료지침은 내용에 충실하면서도 휴대성이 좋다.

    주요 내용으로는 우선 골표지자 검사에 대한 부분이 있다. 골표지자는 골교체율을 반영하는 지표로 뼈의 질을 평가할 수 있는 거의 유일한 비침습적 방법이다. 그 동안 여러가지 검사 방법이 사용돼 왔으나, 최근에는 CTX(골흡수표지자) 및 P1NP(골형성표지자) 검사로 굳혀지는 추세다. 모두 국제골다공증재단과 국제임상화학회가 권고하는 표준검사이기도 하다. P1NP 검사는 작년 10월부터 건강보험이 적용되고 있다.

    최근 스클레로스틴(sclerostine) 억제 기전의 골다공증 치료제 로모소주맙(제품명 이베니티, Evenity)이 일본과 미국에서 승인을 받으며, 이에 대한 내용도 추가됐다. 국내에서도 올해 5월 식품의약품안전처 허가를 받았다.

    데노수맙은 2016년에 출시된 약제지만 최근 1차 치료제로 확대된 급여기준을 새롭게 반영했다. 투약 중단 시 7~8개월 내에 다른 골흡수억제제를 사용해야 한다는 내용도 추가됐다. 프롤리아는 비스포스포네이트(BP) 제제처럼 약물 휴지기를 권고하지 않지만, 골밀도 증가 등의 이유로 투약을 중단할 때는 다른 골흡수억제제로 전환해 치료를 지속할 필요가 있다.

    2차 골절 예방 서비스(Fracture Liaison Service, FLS) 제도도 지첨서에 담았고, 대한류마티스학회와 공동으로 스테로이드 유발성 골다공증(Glucocorticoid-induced osteoporosis, GIOP)에 대한 가이드라인을 제정한 내용이 반영됐다.
     
    사진: 대한골대사학회 백기현 총무이사(여의도성모병원 내분비내과 교수)

    - 이번 학술대회 정책 세션에서 2차 골절 예방 서비스(FLS) 제도에 대한 언급이 있었다. FLS 제도는 무엇이며 국내 도입 가능성은 어떠한지 의견 부탁 드린다.

    골다공증성 골절은 한 번 발생하면 재발 위험이 높기 때문에, 재골절 예방을 위한 통합적인 관리가 필요하다. 내과, 정형외과, 재활의학과 등 전문인력이 협력해 진료하는 다학제 프로그램을 운영해 높은 빈도로 발생하는 재골절을 예방하는 것이다.

    미국, 영국, 호주, 싱가포르 등 전 세계 30여국에서는 이미 2차 골절 예방 서비스 제도를 도입해 운영하고 있다. 이들 국가에서는 2차 골절 예방 서비스를 통해 골절 예방뿐만 아니라 골다공증에 대한 인지 및 치료율이 향상되기도 했다.

    2차 골절 예방 서비스 운영을 위해서는 전담 코디네이터가 필요한데 문제는 비용이다. 병원 자체적으로 코디네이터를 양성하는 것은 비용 부담이 너무 크기 때문에, 정부 차원의 제도적 지원이 필요하다. 예를 들어 2차 골절 예방 서비스를 진행하는 의료진에 대한 수가를 책정해 지원하는 방안이 있을 것이다.

    2차 골절 예방 서비스는 선제적인 2차 골절 예방을 통해 환자들의 골절률과 사망률을 감소시켜 의료적, 사회적 비용을 절감할 수 있다. 해외에서는 이미 2차 골절 예방 서비스의 비용 대비 효과성이 입증되기도 했다. 급속한 고령화로 골다공증성 골절 환자가 늘어나고 있는 국내 환경을 고려할 때, 우리나라도 신속하게 2차 골절 예방 서비스를 도입할 필요가 있다.

    학회에서도 올해 1월 국회공청회와 이번 정책토론회를 통해 2차 골절 예방 서비스의 도입 필요성을 제기했고, 앞으로도 신속한 국내 도입을 위한 노력을 계속할 것이다.


    - 정책 세션에서 골다공증 치료 급여기준 개선을 위한 토론회도 진행됐다. 어떤 부분이 문제되고 있고, 논의 중인 개선 방향은 무엇인지 궁금하다.

    가장 선별과제로 논의된 부분은 제한적인 골다공증 약제 급여기준 개선이다. 현재는 골밀도 검사를 통해 T-score가 -2.5 이하일 경우 보험급여를 적용받을 수 있다. 골다공증 치료를 통해 T-score가 -2.5 보다 개선되면 더 이상 급여를 적용받을 수 없는 것이다. 그런데 골다공증은 골밀도 수치가 한 번 올라갔다고 해서 완치되는 것이 아니다. 뼈는 여전히 약한 채로 남아있기 때문에 약물치료를 지속하는 것이 중요하다.

    골감소증(T-score -2.5~-1.0)에 해당하는 환자들 역시 정상인 대비 골절위험이 높기 때문에 적극적인 치료가 필요하다. 골감소증은 환자 수가 많기 때문에 골절 발생 수도 골감소증이 더 많다. 사회경제적 모델 연구에서 골감소증, 특히 고위험군 환자를 치료하는 것이 비용 대비 효과 측면에서도 좋다는 연구들이 있으며, 이는 우리나라에서도 입증됐다.

    그러나 현재 급여기준으로는 병이 나빠지고 난 뒤 치료하도록 돼 있다. 당뇨병으로 치면 이미 합병증이 발생한 뒤 치료하자는 것과 비슷하다. 이러한 환자들도 약물치료를 받을 수 있도록 급여를 적용하면 골절 예방과 의료비 절감 효과를 얻을 수 있다.

    마지막으로 골밀도 검사 간격을 유연하게 적용할 필요가 있다는 내용이 다뤄졌다. 국내에서는 골밀도 추적검사 기간을 1년으로 규정하고 있어, 환자가 1년마다 검사를 받아 T-score -2.5 이하를 증명해야 급여를 적용받을 수 있다. 반면 국제 기준은 골밀도 검사 간격을 1~2년으로 제시하고 있다. 우리나라도 불필요한 검사 횟수를 줄이고 보험재정 낭비를 막는 차원에서 검사 간격을 유연하게 조정할 필요가 있다.


    - 급여적용을 위해 1년마다 골밀도 검사를 받아야 하고, T-score -2.5를 초과할 경우 급여가 중지된다고 하셨다. 골밀도 추적검사 또는 급여적용 기간에 대한 적정한 기준이 있을지?

    언제까지 급여를 유지해야하는지에 대해서는 약제나 상황에 따라 다르고 논의가 필요하다. 예를들어 BP 제제는 보통 3~5년 쓰고 휴지기를 가지는데 이러한 약제는 최소한 휴지기까지는 치료를 받을 수 있게 해야하지 않을까 생각한다.

    앞으로 가이드라인을 만들어 나가야 하는 부분이라고 본다. 골밀도 수치가 T-score -2.5 이상인 환자군에서도 급여를 적용하는 방안 등을 고려할 수 있다.

    해외에서는 골밀도 수치뿐만 아니라, 10년 골절률이나 대퇴부 등 주요 부위의 골절 위험률 등을 고려해 약물치료에 대한 급여를 적용하기도 한다.


    - 골다공증 진료환경 및 정책 개선 필요성에 대한 응답으로 올해 4월부터 프롤리아가 1차 치료제로 급여확대되는 성과가 있었다. 진료현장에서 체감하는 변화는 무엇이며 환자들의 반응은 어떠한가? 또한 개원의 선생님들에게 프롤리아 처방 관련해 가이드를 주신다면?

    기존 경구용 BP 제제는 매일 또는 일주일마다 복용해야 하고, 공복에 물을 마셔야 한다거나 30분 동안 앉거나 눕지 말고 서 있어야 하는 등 복약법이 불편했다. 반면 프롤리아는 6개월에 1회 투여하는 주사제이기 때문에 환자들이 편리하게 치료받을 수 있다. 골다공증 진료를 위해서는 6개월에 한 번 정도 내원하는 것이 좋기 때문에, 환자 입장에서는 진찰과 약물치료를 한 번에 받을 수 있어 만족도가 높다.

    프롤리아는 기존 약제 대비 골밀도 개선 및 골절 예방 효과도 우수하다는 임상 결과가 있다. BP 제제는 골밀도가 상승하다 주춤하는 경향이 있는 반면, 프롤리아는 꾸준하게 골밀도가 증가하는 양상을 보인다. 특히 주요 골절 부위인 대퇴부 경부에서도 탁월한 골밀도 개선 효과를 나타낸다. 프롤리아는 10년 임상연구를 통해 골절예방 효과를 입증했는데 척추, 고관절, 비척추 주요 부위에서 골절위험을 각각 68%, 40%, 20%까지 감소시켰다.

    실제 임상 현장에서 사용한 경험을 공유하자면 BP 주사제는 근육통이나 감기몸살 증상이 꼭 처음에 동반되는 것과 달리 프롤리아는 환자들이 재진시 부작용에 대한 이야기를 하지 않는다. 쉽게 말하면 치료를 받은 뒤 별 일이 없었다는 것이다.

    개원가에서 프롤리아를 사용할 때  환자가 임의로 치료를 중단하지 않도록 복약지도에 주의해야 한다. 다음 진료 일정에 맞춰 내원해 투약 시기를 놓치지 않도록 안내가 필요하다. 만약 담당의사 판단으로 프롤리아 투약을 중단해야 한다면, 다른 골흡수억제제로 전환 치료를 진행해야 한다. 치료를 임의로 중단했을 때 대처가 적절하기 못하면 빠른 시간 내 골소실이 진행되고 골절이 반발적으로 더 생길 수 있다는 점을 환자에게 주지시키는 것도 중요하다.
     
    사진: 대한골대사학회 백기현 총무이사(여의도성모병원 내분비내과 교수)

    - 골다공증 환자들은 약물 치료를 시작하는 비율이 낮고, 치료를 시작해도 도중에 임의로 중단하는 경우도 많다. 이에 대해 어떻게 생각하는지?

    학회 조사결과에 따르면 국내 골다공증 환자의 약물치료율은 34%에 불과하다. 심지어 골다공증으로 인한 골절이 발생한 후에도 환자의 절반 이하(41%)만이 1년 내 약물치료를 받는다.

    치료를 시작하더라도 임의로 중단하는 비율 역시 높아 6개월이면 39%가 치료를 그만둔다. 1년이면 66%의 환자가 치료를 그만두고, 2년이 지나면 73%로 치료를 중단하는 환자들이 급격히 증가한다.

    골다공증은 특별한 증상이 없고 치료효과도 체감하기 어려워 치료를 받지 않거나 중단하는 경우가 많다. 또다른 만성질환인 당뇨병은 치료를 시작하면 상태가 호전되는 것을 환자가 체감할 수 있고, 집에서 혈당 검사를 통해 당 수치가 떨어지는 것도 눈으로 확인할 수 있다. 반면 골다공증은 병원에서 담당의가 진찰 소견을 알려주는 것이 전부이기 때문에 환자들이 치료를 지속하는데 어려움이 있다.


    - 일반 국민 대상으로 골다공증 인식개선을 위해 학회에서 진행 중이거나 계획하는 활동이 있는지?

    학회에서는 작년부터 대국민 골다공증 인식 개선을 위한 '골든타임 사수 캠페인'을 진행하고 있다. 국내에서 공식적으로 골다공증을 치료하기 시작한 때가 2000년대 초반으로, 당시에는 골다공증이라는 병명조차 모르는 사람이 많았다. 때문에 골다공증 인식 제고를 위해 대국민 홍보를 하고 휴대용 검진 기계를 들고 다니며 골밀도 검사를 해주기도 했다. 의료진 대상으로도 골다공증 질환과 치료에 대한 교육을 진행했었다. 이제는 골다공증 질환에 대한 인지도가 많이 올라가 그런 단계는 지났고, 골다공증 검진과 치료를 독려하기 위한 대국민 인식 개선 캠페인을 진행하고 있다.

    작년에는 국내 5070 여성을 대상으로 골다공증 진단과 치료에 미치는 영향 등에 대한 인식조사를 실시했다. 조사 결과, 연령이 낮을수록, 독신 생활자일 경우, 골다공증에 대한 이해가 부족할수록 검진을 받지 않는 것으로 나타났다. 또한, 연령이 낮고 저소득층일수록 지속적인 골다공증 치료가 이뤄지지 않는 결과를 보였다. 학회에서는 인식조사 결과를 활용해 작년 기자간담회를 개최했으며, 올해 4월에는 관련 논문이 골다공증 국제 학술지(SCI저널)인 'Osteoporosis International'에 게재되기도 했다.

    올해는 학회 창립 30주년을 맞이해, 골다공증 검진과 치료를 독려하는 라디오 캠페인을 진행 중에 있다. 골다공증 인식 개선을 주제로 동영상 등 콘텐츠를 응모하는 대국민 골다공증 공모전도 계획 중이다. 


    - 마지막으로 골다공증 전문의로서 정부 관계자나 환자들에게 전하고 싶은 말이 있다면?

    먼저 골다공증 환자들의 치료 접근성 강화를 위해 애쓰는 보건정책 담당자에게 감사를 전하고 싶다. 다만 현행 급여기준은 아쉬운 부분이 있어 앞으로 점차 완화해 나갔으면 하는 바람이다. 

    환자들에게는 골다공증의 심각성을 인지하고 적극적인 검진과 꾸준한 치료를 당부하고 싶다. 무엇보다도 환자 본인을 위해서 당장 치료효과를 체감하기 어렵더라도 지속적으로 내원해 치료받는 것이 중요하다.

    골다공증 골절은 일상적인 활동에서 뼈가 부러지는 것이다. 우리나라 골다공증성 골절 건수를 살펴보면, 2016년 50세 이상 인구에서만 27만 5000건이 발생했다. 춘천시 인구가 28만명임을 고려할 때, 춘천 시 인구 전체가 골절을 겪는 것과 같은 수치다. 해마다 발생 수가 이정도 규모이니 그만큼 부담(burden)이 만만치 않다.

    일단 뼈가 부러지면 일상생활에 불편함을 겪을 뿐만 아니라, 심하면 합병증으로 인한 사망까지 이를 수 있기 때문에 적절한 약물치료로 골절을 예방하는 게 중요하다. 약물치료를 받을 경우 골다공증성 골절 확률이 50~60%까지도 감소할 수 있다. 고지혈증이나 당뇨 등 다른 만성질환이 10~20% 정도 질병부담을 줄여주는 것과 비교했을 때, 골다공증 약물치료 효과는 높은 편에 속한다. 때문에 더 많은 골다공증 환자들이 치료를 중단하지 않고 지속적으로 치료받길 바란다.
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    박도영 (dypark@medigatenews.com)

    더 건강한 사회를 위한 기사를 쓰겠습니다