[메디게이트뉴스] 지난 12월 23일 보건복지부는 보정심을 개최하고 지역의사 일차의료 혁신 시범사업 시행을 의결했다. 이 사업은 상급종합병원 구조전환 사업, 포괄 2차 종합병원 지원사업에 이은 의료공급체계 개선 사업의 일환으로 1차의료기관의 의료공급 구조를 개편함과 동시에 지불제도까지 바꾸는데 초점을 둔 사업이다.

겉으로는 주치의제와 가치기반 성과 보상체계를 표방하지만, 궁극적으로는 단위별 인두제를 최종 목표로 두고 있다. 과거 지불제도 개편 관련해 거부 반응이 있었던 민감한 용어들을 다른 용어로 바꾸어 가림 효과를 가져오려고 한 흔적들이 곳곳에 보인다. 의료전달체계와 관련해 지역 거점 지원기관이라는 개념을 신설하여 상급 의료기관의 관리 의원 개념을 도입하고 이를 통해 전달체계를 구축하고자 하는 모형을 설계하였다.

제2차 건강보험 종합계획에서 파생된 이 시범사업이 가지는 목표는 당연히 총의료비 증가 억제가 될 것인데, 어떤 기전으로 의료의 공급을 통제하는지 알아보도록 하겠다.
 
1. 그래서 '돈(재정)'은 많이 주는 사업인가? 

상종 및 종병 사업의 경우 재정 지원 규모를 명확히 명시가 돼 있었지만, 이 사업에서는 책정돼 있는 지원 규모가 명시돼 있지 않다.
 
그 이유는 2,3차 의료기관의 경우 기존보다 증가하는 재정이기 때문에 '지원'이라는 개념이 필요하지만, 1차의료기관의 경우 오히려 다른 사업에 필요한 재정을 충당하기 위해 전체 재정을 줄여야 하기 때문에 지원 규모를 책정하기 어렵다. 즉, 어차피 줄일 총액에서 조금 덜 줄이게 만드는 사업 정도라고 보면 된다.

보상에 대한 자세한 내용은 사업에 대한 분석에서 다시 설명하겠지만, 진료 자체만 가지고는 분명히 보상은 추가적으로 주어진다. 하지만 이 사업의 맹점인 의료기관 방문을 억제하고 여러 의료기관 방문(의료쇼핑)을 허수 처리하는 식의 운영 지침은 전체적인 의료 공급을 줄이게 만든다. 뒤에 사업 보상에서 보건복지부가 이 사업을 통해 어떻게 눈 뜬 채 코를 베어가는 사기를 치는지 알아보도록 하겠다.
 
2. 참여 환자

1) 대상
 
올해 시작하는 시범사업의 대상자는 50세 이상으로 책정됐다. 일반적으로 정년이나 은퇴, 환갑 등을 얘기하는 60세를 기준으로 하는 경우가 많은데 50세는 의외다.  보건복지부는 통합적 관리 수요와 필요성이 높은 연령이라고 하는데 그건 가져다 붙인 핑계에 불과하다. 50세인 이유는 현재의 인구구조 추이로 볼 때 2030년 중위인구가 만 50세가 되기 때문으로 보인다. 즉, 전체인구의 절반이 2030년부터 이 사업에 참여가능 대상이 된다. 

2027년도부터 12세미만 아동 및 40세 이상의 성인도 시범사업 대상으로 고려하고 있다. 연령군의 확대는 금년도 시범사업 참여율과 재정소진의 정도를 보고 결정할 가능성이 높다. 

소아의 경우 정액제 사업을 하면 이용횟수가 급격히 증가하는 문제로 인해 보상액 책정을 증액해야 할 것이고, 성인의 경우는 연령이 낮아지게 되면 오히려 이용횟수가 줄기 때문에 보상액을 줄이려고 할 것이다. 그렇다면 두 경우 모두 시범사업 참여율이 낮을 수밖에 없기 때문에 시행 여부는 알 수 없다. 

2) 환자 분류
등록환자를 환자 건강 상태에 따라 4개 군으로 분류하고 그에 따라 비용과 공급 의료 종류와 횟수를 따로 설정해 뒀다. 만성질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증 등)에 대한 예방(1군) 및 관리(2군), 합병증(3군)을 기본으로 두고 급성기 퇴원 후 f/u (3군), 장기요양 환자(4군)을 포함하고 있다.

여기서 의아한 부분은 퇴원 후 추적관찰이나 중증 신경계 퇴행성 질환, 방문, 재택진료 환자들을 모두 이 주치의제 시범사업에 포함시켰다. 병원급 의료기관의 방문을 줄여 검사를 줄이도록 하고 입원 보다는 방문진료(왕진), 재택의료를 택하도록 유도하는 것이다. 이렇게 하면 급성기 병원의 장기입원이나 요양병원의 입원을 줄일 수 있다.
 
만성질환 예방 및 관리를 기본으로 두고 있기 때문에 기존의 만관제 시범사업에 참여하고 있던 기관들은 만관제 시범사업을 반드시 해지하고 이 시범사업으로 전환해야 한다. 동시에 국가 시범사업 2가지를 수행할 수 없다.
 
3) 등록: 1의원 당 최대 1000명까지 등록 가능

개인 맞춤형 서비스 가입성격으로 규정해 '본인 의사에 따라 자율적'으로 의원을 선택 등록하는 것으로 돼 있다. 또한 환자의 '책임'이 있는 참여 보장 규정 이 환자동의서에 포함된다. 이 사업에 등록하면서 환자 본인 개인정보 및 건강정보(진료기록 등)가 시범사업 참여 의료기관 간 공유가 동시에 허용된다.

3. 서비스 제공기관
 
이 사업은 단순히 의원만 포함돼 있는 사업이 아니다. 실제로 환자를 진료하고 관리하는 역할은 의원이 수행을 하지만 'Supervisor' 역할을 하는 거점 지원기관이 구성돼 있다. 

사업 최초 설계 당시에는 포괄 2차 종합병원이나, 규모가 있는 병원, 지방의료원, 보건소 등의 2차 의료기관 들을 고려한 것으로 보이나 사업 관련 소개를 보면 '거점 지원기관 역할'을 수행가능한 의원도 가능하다고 되어 있다. 아마도 최근 연합형태의 대형 의원들이 늘어나면서 포함된 것으로 보인다. 하지만 이 '거점 지원기관 역할'의 필수요소를 충족하기는 상당히 어려워 보인다. 결국 병원급 의료기관의 역할이다. 

일차의료기관 시범사업임에도 불구하고 이런 구조를 만든 이유는 지역사회 책임의료 네트워크를 위한 무리한 설계 그리고 의원 1~10을 묶어 최종적인 총액계약 + 인두제로 가기 위한 것으로 의심된다. 
 
이 거점 지원기관이 필요한 이유는 다학제와 같은 전문진료가 필요해서가 아니다. 근본적인 이유는 '돌봄' 자원 연계를 위함이다. 주치의 제도 하에 놓여있는 고령 환자들의 의료기관 방문이나 입원을 최대한 억제하기 위해서는 주거지에서의 재택의료나 '돌봄'을 선택할 수 있는 옵션이 제공될 수 있어야 한다. 그래서 거점 지원기관을 필수적으로 각 시범사업 참여기관과 연결하는 것이다. 좋은 말로 지원, 협력 체계라고 표현돼 있지만 사실상 종속관계라고 보는 것이 정확하다. (다음편에 계속...)
 
 
 
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