기사입력시간 21.09.27 08:59최종 업데이트 21.09.28 11:24

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"신경병증성 통증, 조기 발견 중요...1차 의료기관서도 설문조사로 감각기능 이상 확인 가능"

[질환 인식 캠페인]⑤ 진통제 의존하는 것이 아니라 프레가발린·가바펜틴 등 신경전달체계 조절하는 항경련제 필요

사진=부산대병원 내분비대사내과 김인주 교수
 
메디게이트뉴스 개원가 질환 인식 캠페인

현재 지구상에는 약 6000~8000개의 희귀질환이 있는 것으로 알려져 있으며, 새로운 희귀질환이 의학계에 계속 소개되고 있습니다. 그러나 치료제가 개발된 질환은 전체 질환의 약 6% 남짓에 불과합니다. 게다가 치료제가 있음에도 질환이 잘 알려지지 않아 유병률에 따른 예측 환자 수보다 치료받는 환자 수가 현저히 적거나, 진단이 어려워 정확한 유병률조차 파악되지 않는 질환도 있습니다.

메디게이트뉴스는 환자들이 보다 빠르게 진단·치료를 받고 건강한 사회생활을 이어갈 수 있도록, 일선 진료현장에서 마주치기 드물고 환자가 내원했을 때 반드시 의심해야 하는 질환은 아니지만, 환자가 치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 호전이 없는 등 처음과는 다른 질환이 의심될 때 떠올릴 수 있는 질환을 알 수 있도록 전문가 인터뷰를 진행하고자 합니다.

① 폐동맥 고혈압: 세브란스병원 심장내과 장혁재 교수
② 유전성 혈관부종: 분당서울대병원 알레르기내과 장윤석 교수
③ 단장증후군: 서울대병원 소아청소년과 문진수 교수
④ 대동맥판막 협착증: 세브란스병원 심장내과 고영국 교수
⑤ 신경병증성 통증: 부산대병원 내분비대사내과 김인주 교수
 
[메디게이트뉴스 박민식 기자] 주변에서 장기간 이유모를 통증을 호소하는 이들을 쉽게 볼 수 있다. 하지만 통증이 질환일 수도 있단 인식이 낮다보니 버틸 때까지 버티거나, 대수롭지 않게 여겨 병원을 찾지 않는 경우가 일반적이다.
 
실제 국제통증연구협회(IASP)에 따르면 세계 인구의 20%가 만성통증의 영향을 받고 있으며, 세계보건기구는 성인 10명 중 1명이 매년 새롭게 만성통증을 진단받는 것으로 추정하고 있다. 그 중에서도 신경병증성 통증은 전세계 인구 10명 중 1명이 겪고 있지만, 치료를 받는 환자는 약 10%에 불과한 것으로 알려져있다.
 
신경병증성 통증은 신경의 손상이나 비정상적 신경기능으로 인해 3개월 이상 통증이 지속되는 만성 병적 통증이다. 방치할 경우 불면증, 우울증 등으로도 이어져 삶의 질을 악화시킬 수 있어 조기 진단 및 치료가 중요하다.
 
메디게이트뉴스는 부산대병원 내분비대사내과 김인주 교수와 인터뷰를 통해 신경병증성 통증과 치료법에 대한 이야기를 들어봤다.

신경손상 유발하는 여러 질환이 원인...당뇨병이 대표적
 
Q. 신경병증성 통증은 어떤 질환이며 다른 통증과 다른 점은 무엇인가?
 
우리가 다치거나 칼에 상처를 입어서 아픈 것은 통증을 유발할 수 있는 자극을 받았기 때문이다. 반면, 신경을 침범할 수 있는 여러 질환에 의해 통증을 유발할 수 있는 정도의 자극이 아님에도 불구하고 비정상적으로 통증을 느끼거나 별 자극이 없는데도 통증이 생기는 경우를 신경병증성 통증이라고 한다. 대표적으로 당뇨병, 다양한 영양소 부족 또는 알코올에 의해서 신경이 손상되는 경우를 생각해 볼 수 있다. 뇌경색 이후에 신경이 손상된 부위에서 비정상적인 통증이나 이상 감각이 생기는 것도 포함된다. 
 
Q. 신경병증성 통증이 생기는 구체적 원인은?
 
예를 들어 당뇨병에서 혈당이 높은 경우 신경세포 내에서 비정상적인 대사적인 활동이 생기면 신경 손상을 유발하는 여러 가지 물질들이 생긴다. 그로 인해서 신경이 손상을 받으면 비정상적인 자극이 뇌로 전달되고, ‘이제 통증을 느낄 수 있다’고 생각하게 된다. 여러 질환에서 생길 수 있는 신경병증성 이상 증상들을 이렇게 유추해 볼 수 있다. 그 근저에는 혈액 순환 문제, 신경 세포의 손상, 영양적인 측면 그리고 각종 질환에서 기본적 원인으로 꼽히는 염증성 반응 등이 원인이 될 수 있다. 결국 대사장애, 혈당이 높은 경우, 고지혈증에서 출발을 하는 것들과 복합적으로 작용한다고 할 수 있다. 그래서 당뇨병이라면 혈당을 비롯한 대사적인 장애에 의해서 생기는 염증 유발성 물질, 혈행 장애, 혈당 자체에 의한 산화 스트레스들이 신경병증성 통증을 유발하는 여러 매커니즘이라고 이해할 수 있다.
 
신경병증성 통증의 주요 증상

Q. 현재 신경병증성 통증의 국내 유병률은?
 
진단하는 방법에 따라서 유병률은 굉장히 차이를 보인다. 대한당뇨병학회에서 조사했던 결과를 토대로 본다면 40~60% 정도의 비율로 당뇨병성 신경병증이 존재한다고 보고 있다. 실제로 환자들이 느끼는 저리거나 무덤덤한 정도의 증상만으로 파악한다면 90%까지 보고됐던 적도 있다. 관심을 받는 정도에 따라서 신경병증의 빈도는 유병률의 폭이 굉장히 넓은 질환이라 볼 수 있다.

조기발견 중요해...1차 의료기관선 설문·모노필라멘트 검사 등으로 진단 가능
 
Q. 신경병증성 통증의 진단법은?
 
어떤 질환에 의해 신경병증성 통증이 유발됐는지에 따라 진단이 달라질 수 있지만, 보통 신경병증성 통증은 중추 신경보다는 말초 신경 쪽에서의 문제를 뜻한다. 대표적인 말초 신경의 역할은 통증을 지각하는 것과 진동 감각을 느끼게 하는 것, 온도 감각을 느끼는 것이다. 이는 말초 신경의 작용에 있어 매우 중요한 역할이다. 또한 신장 기능의 유지, 위장관의 배뇨 감각, 배뇨 활동을 조절하는 다양한 자율신경 기능도 결국 말초 신경의 범주에 포함된다. 이처럼 말초 신경 기능의 이상 유무를 확인해 감각 신경을 평가하는 검사를 진행한다. 여러 병원에서 시행 중인 온도 감각, 진동 감각을 평가하는 방법, 신경과나 재활의학과에서 하고 있는 신경전도 검사를 통해서 조금 더 큰 신경 섬유의 이상 여부를 파악하는 방법들은 비간접적이지만 신경병증성 통증을 확인할 수 있는 진단법이다.
 
더 정확하게는 조직 검사를 통해 피하 신경이 분포하는 신경의 자체 수와 모양을 보는 검사 방법들이 있다. 또는 현미경적인 방법으로 각막에 분포하는 신경의 정도를 가지고 평가할 수도 있다. 더 확실한 진단법이긴 하지만 조직 검사나 각막에 대한 검사들은 일정 장비와 인원이 있어야 하기 때문에 쉽게 할 수 있는 방법들은 아니다.
 
1차 진료 현장에서 쉽게 접근할 수 있는 방법은 신경병증성 통증의 증상을 평가하는 설문지를 통해 점수를 매겨보는 것으로 일정 점수 이상이면 신경병증성 통증으로 진단, 파악한다. 이외에도 모노 필라멘트 검사를 진행해볼 수 있다. 모노 필라멘트 검사는 10g의 하중이 들어갔을 때 작고 가는 필라멘트가 구부러지게 되면서 환자의 손이나 발에 닿아 감각 기능이 정상적으로 작동하는지 알아보는 방법이다. 이를 통해 어떤 감각이 소실됐는지 확인하는 것이 신경병증성 통증을 진단하는 데 중요한 근거가 될 수 있다. 
 
통증 점수가 4점 이상이면 적극적인 조치가 권장된다.

 
Q. 신경병증성 통증은 조기 발견이 중요한데 이를 위해 중요한 부분은?
 
일단 환자와 의사 간의 상호 간의 관심과 소통이라고 생각한다. 우리나라는 상대적으로 병원 문턱이 낮아 굉장히 유리한 제도를 가지고 있는 나라다. 그럼에도 어르신들은 불편함을 잘 참아내시는 성향이 있다. 짧은 진료 시간 내 ‘내가 아프다, 불편하다’라는 점을 표현하지 못해 진단이 지연이 되는 경우도 있다.
 
의사 입장에서는 한정된 시간 내에 환자를 봐야 하기 때문에 환자에게 아픈 곳이 있는지, 감각 이상이 있는지, 시리거나 찬 느낌을 경험한 적이 있는지 등 증상을 쉽게 물어보지 못한다. 아프다는 것이 너무도 다양한 원인에 의해서 생길 수 있는 문제이기에 환자에게 손, 발이 저리거나 아픈지 물어봤다가 본인이 해결하기 어려운 증상들을 발견하게 되면서 질문한 것을 후회하는 이율배반적 상황을 겪기도 한다. 이런 것들이 신경병증성 통증 조기 발견에 큰 장애물이다.
 
Q. 신경병증성 통증의 원인과 진단법이 다양한데 치료법 역시 그런가?
 
그렇다. 예를 들어 당뇨병은 혈당이 높은 경우 신경 손상이 더 잘 나타난다. 요즘 혈당의 변동 폭에 관심이 많다. 공복, 식후에 혈당 변동 폭이 심하면 심할수록 신경병증의 발생 또는 신경병증에 의한 통증이 더 심하고 일반적 치료에 잘 반응하지 않는 경향이 있기 때문이다.
 
질병이 가진 고유한 특성과 주변 상황들을 복합적으로 판단해야 한다. 항암 치료 후 영양 부족 또는 미네랄, 비타민 부족으로 저리거나 말초 신경 이상 증상들을 호소하는 환자들은 적절한 영양, 미네랄, 비타민 공급되지 않으면 증상 회복이 어려울 수 있다. 당뇨병은 첫 번째로 혈당 조절과 음주, 흡연을 신경 써야 하고, 그다음으로 영양 불균형과 비타민 및 미네랄 불균형까지 살펴봐야 한다. 마지막에는 혈액 순환 부분도 신경 써야 한다.
 
또한, 통증이나 증상이 심하지 않아 방치하는 경우에는 환자에 따라 개인 차가 크겠지만 일상생활에 지장도 많이 초래하게 된다. 아프니까 잠을 잘 자지 못해 생활 리듬이 깨지고, 불안증과 우울로 이어지는 경우도 많기 때문이다. 당연히 학생들과 직장인들은 학업과 업무 수행도가 떨어지는 등 삶에 지장이 크다.
 
그만큼 통증 자체에 대한 처치, 치료, 관심이 굉장히 중요하다. 치료 측면에서는 통증이 생기는 원인들을 찾아 최대한 교정하고, 다음에는 통증을 비롯한 다양한 증상들을 잘 조절해 줄 필요가 있다. 이 중에 어느 것 하나도 소홀히 할 수 없기에 균형적으로 접근해야 한다.

신경전달 문제라 진통제만으론 한계...프레가발린·가바펜틴 등 항경련제 중요성 부각
 
Q. 신경병증성 통증 약물 치료 시에 선택 기준이나 가장 중요하게 생각하는 부분은?
 
진통제 등의 약물을 쓸 때는 낮은 용량·강도로 시작해 점차 올라가는 방법이 있다. 반대로 아예 처음부터 강도 높은 치료를 시작해 약을 줄여주는 방법도 있다. 통증이 너무 심할 때는 비스테로이드성 진통 소염제 같은 것도 생각을 해볼 수 있지만 신경병증의 통증이라는 것은 비정상적으로 감각이 증가돼 작은 감각 만으로도 통증을 느끼는 경우이기 때문에 궁극적으로 신경 전달이 잘못된 것이 원인이다.

일반적인 진통제에만 의지하는 것보다는 신경 전도, 즉 신경 전달에서 문제가 생긴 것을 차단해 주거나 안정시켜주는 치료제가 중요하다. 프레가발린, 가바펜틴과 같이 신경 전달 체계의 비정상적으로 활성된 부분을 조절, 안정시켜주고 통증과 이상 감각을 경감시켜주는 항경련제의 중요성이 부각되고 있다. 이와 같은 약제를 1차로 사용하는 것을 권장하는 것이 지난 수 년간의 흐름이다. 최근에는 프레가발린, 가바펜틴과 같은 항경련제의 적용 범위가 점차 넓어지고 있다. 이전에는 당뇨병성 신경병증성 통증, 3차 신경통, 대상포진 후 신경통에 쓸 수 있고 최근에는 디스크로 유발된 신경병증성 요통에도 사용할 수 있다. 점차 치료제의 적응증이 넓어지고 있다.
 
출처: Rosenstock J, et al. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial, Pain 2004;110,628-638.

 
Q. 신경병증성 통증 환자 중에는 당뇨병성 신경병증 통증이 차지하는 비중이 가장 큰 것으로 알려져있다. 당뇨병 환자 중에 당뇨병성 신경병증 통증을 앓고 있는 환자 비중은?
 
당뇨병성 신경병증의 전체적인 유병률은 5% 정도다. 조사 결과에 따라서 다소 차이는 있지만 10년 전 대한당뇨병학회의 조사 결과를 보면 전체 신경병증이 있는 당뇨병 환자 중 30~40% 정도는 통증을 수반하는 것으로 보고된 바 있다.
 
Q. 당뇨병성 신경병증성 통증 환자 중에 50% 정도는 증상이 없는데 이런 경우에는 어떻게 진단하나?
 
증상이 없는 당뇨병성 신경병증성 통증 환자 중 상당 기간 불편함을 겪다가 통증과 이상 감각이 없는 음성(네거티브) 신경병증 현상을 경험하게 된다. 이런 경우, 신경의 손상이 더 심할 수 있다고 볼 수 있다. 아주 무감각해지고 발을 디딜 때 닿는 느낌도 없는 환자분들의 병력을 청취하다 보면 이전 신경병증 포지티브 증상의 시간이 경과됐던 경우가 흔하다. 이런 환자분들은 정상적인 감각을 회복하는 것이 그만큼 더 힘들다.
 
Q. 일반적으로 당뇨병 환자들은 복용하고 있는 약재들이 다양한데 다약제를 복용하고 있는 신경병증성 통증 환자 치료 시 유의할 점은?
 
통증이라는 것은 굉장히 주관적인 부분이라 치료를 위해 약물 복용을 시작하긴 쉽지만 복용 중단을 할 때에는 해당 주치의의 깊은 고민이 필요하다. 신경병증성 통증을 치료하는 약제들도 마찬가지로 복용 용량에 대해 명쾌한 해답을 내놓기는 어렵다.
 
여러 약제를 복용중인 고령 환자가 한, 두 가지 약을 써서 통증 조절이 잘 됐고, 그 후에 통증상이 많이 개선된 경우가 있다고 가정해보자. 이런 상황이라면 나는 복용 기간과 용량을 어떻게 줄여볼 수 있을지, 약물 중단이 가능할지 등에 대한 고민을 많이 한다. 이후 영양 및 미네랄 불균형 등의 이유로 증상이 다시 나타나거나 진행되는 것을 예방하기 위해 혈당 조절 등을 관리한다. 보다 본질적인 관리에 힘을 쓰고, 증상이 재발현되면 그때 증상을 조절하기 위해 어떤 치료 전략을 세워야 할지 고민하는 것이 중요하다.

의사와 환자 모두 관심갖고 소통하는 것이 문제 해결의 열쇠
 
Q. 현재 신경병증성 통증의 최신 진료 지침이나 트렌드는?
 
당뇨병에 국한해서 이야기기하자면, 환자가 혈당 조절 등을 철저하게 관리하는 등의 기본 원칙은 동일하다. 그 다음으로 프레가발린, 가바펜틴과 같은 신경 전달 이상을 조절해 주는 약제가 매우 중요한 1차 치료제다. 약물의 용도는 점차 넓어지고 있고, 성장 인자를 활용한 치료 등이 실제 환자들에게 도움이 될지 등 앞으로의 전망에 대해서는 좀 더 지켜봐야 하는 상황이다. 특히 통증과 감각 이상은 다양한 원인에 의한 것이므로 관심을 갖고 접근하는 것이 중요하다. 환자들이 많이 경험하는 야간 근육 경련, 하지불안 장애 등의 증상은 주치의와 상담을 통해 인지되고 신경외과에서 치료해 호전되는 경우도 있다.
 
Q. 마지막으로 신경병증성 통증 환자나 의료진에게 당부하고 싶은 말은?

치료하는 동안에 환자의 생활에 질적인 측면을 유지하는 것은 굉장히 중요한 일이다. 통증은 그 자체로 삶을 저하시킬 수 있는 큰 요인이기 때문에 의료진이 관심을 갖고 접근해야 한다. 환자들 중에서는 의학적으로 모든 불편함을 해소하지 못하더라도 주치의가 환자에게 귀 기울이고, 환자와 소통하는 것만으로도 충분한 만족감을 느끼는 경우가 많다. 환자와 소통하는 과정에서 문제 해결의 실마리를 찾아 도움을 줄 때 의사로서 만족감과 희열이 크다. 동료 의사들에게 환자에 대해 관심을 갖고 적극적으로 다가 갈 것을 부탁하고 싶다.
 
환자들은 진료 전에 주치의에게 말할 증상과 궁금증 등을 미리 정리해 오거나 메모해 오면 한정된 진료시간 내에서 효과적으로 상담할 수 있다. 실제로 당뇨병 환자 중 종아리가 무겁고 저려 당뇨병 신경병증으로 생각하고 상담을 받았는데 하지 정맥류가 발견된 경우도 있다. 이처럼 환자와 의사가 상호 소통하면 더 큰 시너지를 낼 수 있기 때문에 의료진과 환자 모두 노력해달라는 당부를 하고 싶다.

박민식 기자 (mspark@medigatenews.com)
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