건보 1분기 3조8989억원 적자…복지부 설명은 “국고지원 시차 영향, 상반기는 흑자”

하반기 본인부담상한제 환급·건강검진 비용 약 3조9000억원 지출 전망…재정 지속 모니터링 [메디게이트뉴스 조운 기자] 올해 1분기 건강보험 당기수지가 3조8989억원 적자를 기록한 가운데, 정부가 국고지원금 교부 시점에 따른 일시적인 현상이라며 상반기 기준으로는 1조3000억원 흑자를 유지하고 있다고 해명했다. 보건복지부는 10일 건강보험 재정의 연간 적자 전환 가능성과 관련해 보도설명자료를 내고 “건강보험 재정을 안정적으로 관리하고 있다”고 밝혔다. 앞서 일부 언론은 올해 1분기 건강보험 당기수지가 3조8989억원 적자를 기록해 기존 흑자 기조가 꺾이고, 연간 당기수지도 6년 만에 적자로 전환될 가능성이 있다고 보도했다. 복지부는 통상 1분기에는 정부의 건강보험 국고지원금 교부액이 적어 연간 당기수지가 흑자를 기록한 해에도 1분기 수지는 적자를 나타내는 경우가 많다고 설명했다. 실제로 건강보험 연간 당기수지는 2023년 4조1000억원, 2024년 1조7000억원, 2025년 5000억원 흑자를 기록했다. 다만 연간 흑자 규모는 지속해서 감소하는 추세다. 복지부에 따르

화이자 혈우병 치료제 ‘하임파지’, 약평위 급여 적정성 인정

평가금액 이하 수용 조건…억제인자 없는 12세 이상·35kg 이상 중증 A·B형 혈우병 대상 [메디게이트뉴스 조운 기자] 한국화이자제약의 혈우병 치료제 ‘하임파지 프리필드펜주150mg/mL(성분명 마스타시맙)’가 건강보험 급여 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 6일 2026년 제8차 약제급여평가위원회에서 하임파지의 요양급여 적정성을 심의한 결과, 제약사가 평가금액 이하를 수용하면 급여 적정성이 있다고 판단했다고 밝혔다. 하임파지는 체중 35kg 이상인 성인과 12세 이상 소아 중 혈액응고 제VIII인자(FVIII)에 대한 억제인자를 보유하지 않은 중증 A형 혈우병 환자 또는 혈액응고 제IX인자(FIX)에 대한 억제인자를 보유하지 않은 중증 B형 혈우병 환자에게 사용한다. 이들 환자의 출혈 빈도를 감소시키거나 출혈을 예방하기 위한 일상적인 예방요법이 대상이다. 약평위는 하임파지에 대해 ‘평가금액 이하 수용 시 급여 적정성이 있음’으로 심의했다. 이에 따라 제약사가 심평원이 산정한 평가금액을 받아들이는 것을 전제로 급여 등재를 위한 후속 절차가 진행될 수 있다. 다만 심평

교통사고 경상환자 줄었는데 치료비는 4000억원 상승…자보 경상환자 '8주룰' 4일 국무회의 의결

교통사고 나이롱환자 방지를 위해 경상환자의 8주 초과 치료 필요성 검토 절차 신설 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 자동차보험 경상환자 '8주룰'이 드디어 시행된다. 국토교통부는 '자동차손해배상 보장법' 시행령 개정안이 8월 4일 국무회의에서 의결돼 9월 10일부터 시행 예정이라고 4일 밝혔다. 자동차손배법 시행령 개정안은 일부 나이롱환자에게 과도하게 지급되었던 보험금 누수를 방지하기 위해 마련됐다. 실제로 2019년부터 2024년까지 교통사고 경상환자 수는 155만 명에서 148만 명으로 연평균 0.9% 감소했지만 오히려 같은 기간 경상환자 치료비는 1조 원에서 1조4100억 원으로 연평균 7% 가량 상승했다. 개정안 시행일 이후 교통사고를 당한 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받고자 하는 경우, 자동차손해배상진흥원 내 전문 의료인의 치료 필요성 검토를 거쳐야 한다. 환자가 진단서 등 검토 서류를 제출하면, 보험회사와 자동차 공제조합은 자배원에 검토를 요청하고, 자배원은 검토 결과를 환자와 보험회사·공제조합에 통보한다. 만약 환자가 검토 결과에 이의가 있으면, 다시

한국당뇨협회 “인슐린 치료 환자 CGM 급여 확대, 더는 미룰 수 없다”

건정심 연기로 안건 처리 지연…조속한 재상정 촉구 [메디게이트뉴스 조운 기자] 한국당뇨협회가 건강보험정책심의위원회 연기로 연속혈당측정기(CGM) 급여 확대 안건 처리가 미뤄진 데 대해 우려를 표하고 조속한 재상정과 결정을 촉구했다. 한국당뇨협회는 31일 “지난 30일 예정됐던 건정심이 연기되면서 상정 예정이던 CGM 급여 확대 안건의 처리도 함께 미뤄졌다”며 “인슐린 치료 환자에 대한 CGM 급여 확대는 더는 미룰 수 없다”고 밝혔다. 협회는 지난 9일 국회의원회관에서 열린 ‘당뇨병 예방관리를 위한 연속혈당측정기 접근성 확보 정책토론회’에 환자단체를 대표해 참석해 인슐린 치료 환자에 대한 급여 확대를 공식 요구한 바 있다. 현재 CGM 건강보험 지원은 1형 당뇨병 환자를 중심으로 적용돼 인슐린 치료를 받는 2형 당뇨병 환자는 대부분 지원 대상에서 제외돼 있다. 정부는 이번 건정심에서 CGM과 인슐린펌프 지원 대상을 췌장장애 환자와 인슐린 분비 기능이 크게 저하된 일부 2형 당뇨병 환자까지 확대하는 방안을 논의할 예정이었던 것으로 알

대개협 “비급여 의료기관 페널티 추진 중단해야…필수의료 근본 대책부터 마련하라”

“미용 비급여는 건보·실손 재정과 무관…수가 정상화·사법 리스크 해소가 우선” [메디게이트뉴스 조운 기자] 대한개원의협의회가 정부가 검토 중인 이른바 ‘비급여 관리 특별법’에 반발하며 비급여 중심 의료기관에 대한 세제상 불이익 등 페널티 추진을 즉각 중단하라고 촉구했다. 대개협은 31일 성명을 내고 “강제 당연지정제의 구조적 모순은 방치한 채 그 책임을 일선 개원의에게 전가하고 헌법상 기본권까지 침해하는 비급여 관리 특별법 추진을 강력히 규탄한다”고 밝혔다. 대개협에 따르면 복지부는 급여 진료를 하지 않는 비급여 중심 의료기관에 세제상 불이익 등 페널티를 부과하는 내용의 특별법 제정을 검토 중인 것으로 알려졌다. “강제 당연지정제 모순 방치한 채 개원가에 책임 전가” 대개협은 현행 건강보험 당연지정제 아래에서는 의료기관이 개설과 동시에 의사와 무관하게 요양기관으로 지정되고, 급여 수가와 진료체계를 일방적으로 수용해야 한다고 주장했다. 일본은 의료기관이 보험의료기관 지정을 신청하고, 독일도 계약의사 제도를 통해 보험 진료 참여 여부에 일정한 선택권을 부여하지만

출혈성 뇌졸중까지 적정성 평가 확대…24시간 내 지주막하출혈 치료율 99.9%

심평원, 11차 급성기뇌졸중 평가 첫 공개…1등급 기관 112곳·전체의 41.8% [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 기존 허혈성 뇌졸중 중심으로 실시하던 급성기뇌졸중 적정성 평가 범위를 출혈성 뇌졸중 치료까지 확대했다. 평가 결과 지주막하출혈 환자에게 병원 도착 후 24시간 이내 최종치료를 시행한 비율은 99.9%로 나타났다. 다만 전체 평가 대상 의료기관 가운데 실제 지주막하출혈 최종치료를 시행한 기관은 58.6%에 그쳐 의료기관별 중증 뇌졸중 치료역량에는 차이가 있는 것으로 확인됐다. 심평원은 30일 2024년 11차 급성기뇌졸중 적정성 평가 결과를 처음 공개했다. 이번 평가에는 2024년 10월부터 2025년 3월까지 급성기뇌졸중으로 증상 발생 후 7일 이내 응급실을 통해 입원한 환자 진료분이 포함됐다. 평가 대상은 상급종합병원 46곳과 종합병원 222곳 등 총 268곳, 32613건이다. 심평원은 2006년부터 급성기뇌졸중 적정성 평가를 시행해 왔다. 이번 11차 평가부터는 균형적인 의료 질 관리체계를 마련하기 위해 기존 허혈성 뇌졸중 중심에

이 대통령 “건강보험 국고지원 의무 미이행 수정”…시민사회 “내년 예산에 20% 반영해야”

박홍근 기획예산처 장관 ‘20% 상당 금액’ 규정 설명…“역대 정부가 지원 축소에 활용한 논리” 비판 [메디게이트뉴스 조운 기자] 이재명 대통령이 지역·필수·공공의료 간담회에서 정부가 건강보험 국고지원 의무를 제대로 이행하지 않았다는 지적에 공감하며 제도 개선 의사를 밝힌 가운데, 시민사회단체가 내년도 예산에 국고지원 20%를 반영해야 한다고 촉구했다. 의료민영화저지와무상의료실현을위한운동본부는 27일 성명을 내고 박홍근 기획예산처 장관을 향해 “구차한 핑계를 대지 말고 건강보험 국고지원 20%를 내년도 예산에 즉각 반영하라”고 밝혔다. 앞서 지난 22일 청와대에서 이 대통령 주재로 열린 지역·필수·공공의료 간담회에서는 정부가 건강보험 재정에 대한 법정 국고지원 의무를 제대로 지키지 않고 있다는 문제가 제기됐다. 이에 이 대통령은 “의무를 안 지켰다는 지적은 타당하다”며 “그 문제는 수정해보도록 하겠다”고 답했다. 당시 간담회에 참석한 박 장관은 관련 법이 국고지원 규모를 정확히 20%로 규정한 것이 아니라 ‘20%에 상당하는 금액’으로 표현하고 있다는 취지로 설명했다. 무상의료운동본

심평원, 보건의료 빅데이터·AI 창업경진대회 성료…304개 팀 참여

AI 혁신성 중심으로 16개 수상팀 선정…최우수상에 약국형 의약품 탐색 키오스크·필수의료 공백 예측 솔루션 [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 보건의료 빅데이터와 인공지능(AI)을 활용한 창업 아이디어 발굴에 나선 가운데, 올해 경진대회에 총 304개 팀이 참여해 16개 팀이 수상의 영예를 안았다. 심평원은 22일 서울 코엑스에서 ‘2026년 보건의료빅데이터·AI 활용 창업경진대회’ 최종 발표평가와 시상식을 개최했다고 밝혔다. 보건복지부가 주최하고 심평원이 주관한 이번 대회는 보건의료 분야의 AI 혁신을 이끌 창업 아이디어를 발굴하고 사업화를 지원하기 위해 마련됐다. 올해로 12회를 맞은 경진대회는 ▲제품 및 서비스 개발 ▲아이디어 기획 등 2개 부문으로 진행됐다. 지난 4월 6일부터 5월 29일까지 총 304개 팀이 참가해 지난해 122개 팀보다 약 149% 증가했다. 심평원은 보건의료와 AI, 투자 등 분야별 전문가로 평가위원단을 구성해 1차 서류평가와 2차 인터뷰 평가를 진행했다. 이후 16개 수상 후보팀을 선정하고 최종 발표평가를 거쳐 부문별 수상팀을 확정했다. 특히

“과잉진료, 의사 탓만 할 수 있나”…실손보험이 평범한 의사도 비급여로 내모는 구조

단국대 연구진, 실손보험 중심 6단계 악순환 제시…“의사 윤리교육보다 보험·수가 구조 개편 필요” [메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 최근 과잉진료를 막겠다며 도수치료를 관리급여로 전환하고 비급여 관리 강화에 나선 가운데, 실손보험과 비급여 중심의 의료기관 수익구조가 의사의 진료행태까지 왜곡하는 악순환을 만든다는 분석이 나왔다. 우리나라의 낮은 급여 수가와 행위별 수가제, 가격과 이용량을 통제받지 않는 비급여, 높은 실손보험 보장률이 맞물리면서 평범한 의사도 비급여 진료에 의존할 수밖에 없는 구조가 형성됐다는 지적이다. 개별 비급여 항목의 가격만 규제할 것이 아니라 실손보험과 급여 수가, 의료기관 수익구조를 함께 개편해야 한다는 주장이다. 단국대병원 직업환경의학과 안상현 교수와 단국대 의대 가정의학교실 정유석 교수는 최근 한국의료윤리학회지에 게재한 ‘실손보험은 의사의 진료행태를 어떻게 왜곡하는가?: 실손보험의 과잉진료 유도 기전과 구조적 해법’ 논문을 통해 이같이 밝혔다. 연구진은 실손보험을 중심으로 ▲비급여 진료 팽창 ▲의사·환자의 도덕적 해이 ▲의사와 환자의 암묵적 공모 ▲건

홍승권 심평원장 “삭감 중심 심사 끝낸다…AI로 실시간 환자 단위 심사 전환”

원장 직속 AX혁신실 신설…전문심사·영상 판독·부당청구 감지 등 심사 전 과정 AI 적용 [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원 홍승권 신임 원장이 임기 동안 심사·평가 전반의 인공지능(AI) 기반 혁신을 주도하겠다고 밝혔다. 기존 행위별수가제와 사후 삭감 중심의 심사 방식만으로는 필수의료 공백과 초고령사회라는 구조적 위기에 대응하기 어렵다고 보고, 의료의 질과 환자 치료성과에 따라 보상하는 가치기반 지불제도 전환도 본격 추진한다. 홍승권 원장은 21일 취임 100일을 맞아 심평원 본원 대회의실에서 열린 전문기자단 간담회에서 임기 중 핵심 과제로 ▲AI 기반 혁신 ▲가치기반 심사·평가체계 전환 ▲건강보험 재정의 지속가능성 확보를 제시했다. 그는 지역·필수·공공의료를 강화해 국민이 거주지역과 관계없이 필요한 치료를 받을 수 있도록 지원하는 것이 심평원의 공적 책임이라고 강조했다. 심사 전 과정에 AI 적용…의료기관 사전 청구 점검도 지원 홍 원장은 “심평원이 단순 급여심사기관을 넘어 데이터에 기반해 의학적 유효성과 비용효과성을 다각도로 검증하는 정교한 게이트키퍼 역