[메디게이트뉴스 최미연 칼럼니스트·변호사] 국민건강보험법에 근거한 국민건강보험공단(이하 공단)의 현지확인(방문확인)과 보건복지부의 현지조사는 실무상 별개로서 구별된다. 하지만 실제 업무정지처분 취소소송에서 소송 당사자 뿐만 아니라 변호인 역시 차이를 제대로 모르고 있는 경우가 많다.

조사를 받는 당사자 입장에서는 현지확인이든 현지조사이든 조사 자체가 부담이 되고 더구나 두 번에 걸쳐 조사를 받는 것이 굉장한 부담과 압박이 되는 탓이다.

현지확인과 현지조사의 내용, 절차를 제대로 모른다면 조사를 받을 당시 적절하게 대처하기가 어렵다. 따라서 둘의 차이점과 실무상 문제 되는 부분을 정확히 알아야 할 필요가 있다.

현지확인은 공단에서 요양기관 직원의 내부고발이 있거나 급여사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있는 등의 경우 1차적으로 수진자 조회를 한다. 그 다음 해당 요양기관에 진료기록부와 같은 관련 서류 제출을 요구한 이후에 이뤄지는 것이 일반적이다.

이 때 건보공단은 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관 등 일정한 경우에는 서류제출 요구 없이 바로 현지확인을 하고 있다. 현지확인 결과, 부당청구액이 처분대상이 되는 등 공단 표준지침상 사유가 인정되면 공단은 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 된다.

공단의 현지확인은 보건복지부의 현지조사와 같은 강제성 있는 조사와 달리 병원의 협조가 필요한 임의적인 것이다. 따라서 병원의 동의와 협조 없이는 현지확인이 이뤄지기 어렵다.

현실적으로 갑자기 공단의 현지확인을 받게 된 당사자들 입장에서는 현지확인이 임의적이라는 사실을 아예 모르고 있을 수 있다. 설령 현지확인이 임의적인 절차임을 알고 있더라도 공단의 자료 제출 요청 등에 대해 비협조적인 태도를 보일 경우 불리하게 작용할 수 있다는 우려로 현지확인을 거부하기 어려운 실정이다.

공단의 현지확인 절차가 임의적이라고 해서 무조건 거부하는 것은 올바른 대응방법이 될 수 없다. 공단의 자료제출 요청이나 방문확인 협조요청을 2회 이상 거부하는 경우 공단은 복지부에 현지조사를 의뢰하기 때문이다.

다만 현지확인에 협조하면서도 요양기관 대표인 의사나 약사가 스스로 불리한 지위에 놓이지 않기 위한 최소한의 방법들은 있다. 우선 현지확인의 목적과 의심받는 부당청구 유형이 무엇인지 공단 담당자에게 설명을 요청해 해당 내용을 파악하는 노력이 필요하다.

현지확인이 임의적인 절차인 만큼 공단에서는 내부지침상 방문확인에 동의하거나 거부할 수 있다는 사실을 안내해야 한다. 해당 요양기관이 방문확인을 동의하거나 거부하면 해당 사실에 대한 확인서(자료제출 및 요양기관 방문확인 협조 또는 거부 확인서)를 징구하도록 돼 있다. 이 때문에 협조 또는 거부 확인서에 서명하기 전 서명여부를 신중하게 판단해야 한다.

만약 공단 담당자가 협조 또는 거부 확인서를 작성하라고만 하고 별도로 거부가능한 점을 설명해주지 않은 경우라도 판례상 일단 당사자가 확인서에 협조의사를 직접 기재하고 서명한다면 임의적 협조로 인정되기 때문이다. 이렇게 되면 나중에 현지조사결과 업무정지처분을 받은 이후 처분 취소소송에서 절차적 위법을 주장하더라도 받아들여지기 어렵다.

공단에 대한 자료제출이나 기타 협조가 당장 어렵다고 판단된다면 일단 협조가 어려운 상황을 설명하면서 1차 현지확인에 대해 거부한 후, 2차 현지확인에 협조하는 것도 경우에 따라 올바른 대응이 될 수 있다.

현지확인이 종료된 후 위법사실 인정 확인서를 작성하고 서명해야 할 경우라면 기재내용을 반드시 확인하고 명백히 드러난 부당청구만 인정한 후 서명해야 한다. 이는 추후 소송에서 불리해지는 것을 방지할 수 있다.

또 다른 소송상 쟁점은 사전통지여부다. 현지확인은 공단의 내부 표준지침상, 현지조사는 행정조사기본법상 사전통지를 해야 하는 것이 원칙이나 자료의 위·변조나 증거인멸의 우려 등이 있는 경우에는 사전통지의 예외가 된다.

복지부 현지조사의 경우 이런 예외에 따라 별도의 사전통지 없이 요양기관에서 현지조사를 개시하면서 조사기간, 범위, 제출자료 등이 포함된 조사명령서를 제시하는 것이 일반적이다. 사전통지 없는 보건복지부의 현지조사에 대해 판례는 대부분 사전통지 예외 규정을 들어 적법하다고 판단하고 있다. 이 때문에 실제 소송에서 사전통지의무 위반을 주장해도 받아들여질 가능성은 매우 낮은 편이다.

부당한 처분을 다투고자 한다면 현실적으로 이런 주장보다는 처분 산정의 근거가 되는 부당청구의 내용이나 범위 등을 따져보는 것이 더 효율적인 접근방법이다.

실제 현지확인이나 현지조사에서 절차상으로 문제되는 부분이 있다면 업무정지처분을 받은 이후에 소송으로 다툴 수도 있다. 하지만 현지확인이나 현지조사 절차에서 조사대상자로서 가지는 정당한 권리를 행사하지 않고 사후에만 다툰다면 소송을 통해 권리구제를 받기 어렵게 되는 측면이 있다.

결국 현지확인을 받게 될 경우 확인의 목적과 대상에 대해 공단의 담당자에게 정확한 설명을 요청해야 한다. 당장 협조를 하기 어려운 사정이 있다면 사정을 설명하면서 차후의 현지확인에 협조하겠다는 의사를 표명할 수 있다. 현지확인에 협조를 하게 될 경우 특히 확인서를 작성할 때는 해당 내용을 세세히 살펴 경솔하게 서명을 하지 않도록 해야 한다. 특히 복지부 현지조사의 경우 그 결과가 처분의 직접적인 근거가 된다는 점에서 사실확인서 작성에 더욱 신중해야 한다.

현지조사가 종료될 시점에 사실확인서의 내용을 직접 기재하는 때는 잘못된 내용에 대해 조사 담당자에게 이의를 제기해야 한다. 사실확인서에 이의제기 사실 및 이의제기에 따라 수정된 내용을 기재할 수 있도록 요청한다면 처분이 불필요하게 과중해지는 것을 방지할 수 있다.