[메디게이트뉴스 임솔 기자] 건강보험심사평가원이 올해 8월부터 추진하는 심사평가체계 개편방향(경향심사→동료의사 심사제도→분석심사)에 대해 의사가 최선의 진료를 하는데 심사가 방해가 되지 않기 위한 목적이 가장 크다고 밝혔다. 또한 기존의 건별 심사가 아니라 특정 질환에 대해 질은 낮으면서 의료비가 높은 기관에 대해서만 전문가가 심사하는 방식으로 이뤄진다고 거듭 강조했다. 

심평원 이영아 심사기획실장은 지난 18일 의협 의료정책고위과정 강의를 통해 이 같이 밝혔다.

이번 심사평가체계 개편방향은 청구 건 단위 비용효과성 관점 심사에서 주제(질환, 항목) 단위의 의학적 타당성 관점 심사로 전환한다는 내용을 담고 있다. 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성, 진료결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단한다는 것이다. 만일 변이가 감지되면 전문가 위원회에서 요양기관에 안내한 다음 이를 중재하고 변이가 심화, 지속되면 심층심사를 실시한다. 

전문가 위원회는 전문가심사위원회(Professional Review Committe, PRC)와 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC) 2단계로 의학단체 추천으로 구성하고 요양종별, 임상전문의, 전문학회 등 균형성을 고려해 구성한다. PRC는 7명 내외로 월 1회 회의를 진행하고 SRC는 12명 내외로 분기 1회마다 회의를 진행한다. 

심평원은 올해 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 슬관절치환술, MRI 초음파 등 3개 영역 7개 주제로 시작해서 2022~2023년까지 점차 확대할 계획이다.

이 실장은 “급여기준을 초과하더라도 의학적 필요성이 있으면 인정한다. 과도한 변이가 발견되면 의무기록 기반으로 합리적 사유가 있을지 위원회에서 심사한다. 심평원 입장에서 심사 조정에 따른 재정절감 효과는 줄어든 것처럼 보이지만, 적정 진료 환경 지원 조성을 통해 질 저하 없는 효율성 개선과 의료질 향상을 통한 국민 의료비 절감 효과는 커질 것이다”라고 했다.  


"심사 조정은 심평원이 아니라 전문가들이 하는 것, 임상에 근거해 심사"

의료계는 심사체계 개편방향에 대한 부정적인 입장을 밝히고 있다. 이날 이어진 날카로운 질의응답이 의료계 내에서 공감을 얻으며 공유됐다. 

의협 성종호 정책이사는 “심사체계 개편으로 질 평가와 심사를 같이 하게 된다.  질평가를 하게 되면 추가적으로 만드는 자료에 보상이 이뤄지는지 알 수 없다”라며 "PRC, SRC를 운영하더라도 정부가 원하는 대로 좌지우지될 가능성이 많이 있다. 의무기록 전반을 심사하는데 질환별로 심사하는 자체에 의미가 없어진다. 전산차트에서 차트를 다 복사하고 삭감을 하게 되면 기록이 모든 것이 다 정부로 넘어간다는 우려가 있다”고 밝혔다. 

성 이사는 “심사제도 운영위원회에 직접적으로 시민단체나 비전문가가 들어가는 것을 배제할 수 있나”라며 “질평가를 할 때 환자가 주관적으로 평가하는 항목이 의료기관의 질평가를 하는 항목이 될 수 있다"고 지적했다. 

성 이사는 “고비용 저효율 기관을 추려낸다면 통계적 기법을 쓰면 나쁜 마음을 가지면 고비용 저효율의 그룹을 많게 할수도 있고 적게할 수도 있다. 일정부분의 양을 법적으로는 가져갈 수 있도록 할 수 있다"라며 "재정절감을 해야겠다는 목표에 따라 고비용 저효율 의료기관을 많이 가져오거나 충분히 통제가 가능하다. 고비용 저효율을 10%로 잡다가 30% 50% 올려버릴 수 있다”고 했다.  

성 이사는 “심사체계 개편으로 인한 심평원이 얻는 장단점, 그리고 의료기관이 얻는 장단점이 무엇인가”라고 질의했다.  

이에 대해 이영아 실장은 “질평가를 하다 보면 추가 자료 제출이 발생한다. 이에 대한 행정비용 보상을 검토하고 있다. 일자리 창출과 맞물려 있어서 보건복지부 예산이 아니라 기획재정부 예산에서 받을 수 있다”고 말했다.  

이 실장은 “심사제도 운영위원회는 의협의 의견을 수용해서 갈 것이다”라며 “PRC, SRC역할이 명확하다. 의무기록을 받더라도 심평원이 심사하는 것이 아니라, 변이로 추정되는 기관이 있으면 PRC가 심층심사를 하게 된다. 모든 의무기록이 아니라 특정 진료기록을 받겠다는 항목을 선정하고, 이 부분을 집중적으로 심사하게 된다”고 밝혔다. 

이 실장은 “이상이 있더라도 삭감하겠다는 것이 아니라, 이상이 있으면 소명을 해보라고 해서 다른 프로세스와 함께 간다. 의학적 근거가 없으면 PRC에서 이야기하고 더 세세하게 심사하자는 것"이라며 “만일 이 과정에서 심사기준에 문제가 있다는 의견을 전문가들이 주면 심평원은 이를 개정해보고자 한다”고 했다. 

이 실장은 “통계적 기법에서 4사분면 고비용 저효율에 속한 모든 기관을 문제로 삼아서 심사하는 것은 아니다. 이 부분을 분석해서 정말 문제가 있다고 하면 5%가 아니라 30% 분석을 할 수도 있다”라며 “다만 분석했을 때 문제 삼는 것은 PRC가 한다. PRC가 문제 있는 기관을 1%밖에 안된다고 하면 1%만 심사한다. 심평원이 자의적으로 의사들이 직접 심사하는 부분은 염려하지 않아도 된다”고 말했다.  

이 실장은 “SRC에서 분석지표를 만드는 것이 맞다. 지표상에 문제가 있거나 효용성이 없다면 SRC에서 추가하기도 하고 늘려나가기도 한다”라며 “심평원이 국민 건강을 위한다고 하면서 심사기준에 의해 조정(삭감)하는 것이 기관의 미션에 맞는지 의문을 가져왔고, 이런 의문에서 심사체계 개편이 진행된 것”이라고 했다. 

이 실장은 “기재부는 비용을 들인만큼 돈을 걷어야 하고, 인건비에 해당하는 만큼 심사액을 조정(삭감)해야 한다고 생각한다. 하지만 복지부가 기재부를 설득한 내용은 심사 조정 하나하나 설득하는게 아니라 제대로 된 진료를 할 수 있는 환경을 만드는 데 있다. 이 부분이 바로 의료계에 유리한 점”이라며 “환자를 제대로 진료하면 최종적으로 환자를 진료하는 비용이 줄어든다, 합병증이 생기지 않고 환자가 빨리 치료하게 된다”고 설명했다.  

이 실장은 “심사조정액이 중요한 것이 아니다. 의료계도 이런 부분이 안착되면 의학적 기준으로 진료할 수 있는 여건이 마련될 것이다. 심사에서 임상 현실을 반영할 수 있다”고 말했다.  

“최선의 진료를 하는데 심사가 문제가 되지 않도록…고비용 저효율 기관만 선별심사“ 

의협 이세라 기획이사는 “심사체계 개편안을 반대하는 가장 첫 번째는 심사체계 개편이 먼저가 아니라 심사기준을 먼저 개편해야 한다. 의료계를 상대로 심사기준을 먼저 바꿔주는 신뢰 작업이 필요하다”고 했다.  

이 이사는 “PRC, SRC를 통해 월 1회나 분기별 1회 회의를 진행해서는 절대 임상 근거에 따른 심사를 진행할 수 없다. 이렇게 회의를 한다는 것은 심평원에서 진행한대로 미리 교육을 받고 여기서 이의가 있거나 없는 것을 추리는 과정에 불과하다”고 지적했다.  

이 이사는 “또한 청구서식을 개편하면 고혈압의 경우 약 이름을 넣고 검사코드만 넣으면 통과됐던 것이 앞으로는 혈압 수치를 넣어달라는 이야기가 된다. 슬관절치환술을 하면서 수술전후 항생제, 항생제 종류 등까지 입력하게 된다"라며 "이렇게 의료빅데이터가 모아지고, 의사들은 정보만 제공하고 정보에 대한 삭감만 이뤄질 수 있다”라고 말했다.  
 
이 이사는 “너무 복잡하고 이해가 잘되지 않는다. 의사들이 얻는 이익이 별로 없다고 보여진다”라며 “의학적 기준은 신의료기술을 통과하기 힘들다. 심사기준 자체를 임상 기준에 따라 완화해야 한다”고 밝혔다.  

이에 대해 이영아 실장은 “심사체계 개편은 심사기준을 먼저 바꿔야 한다는 인식에서 출발했다. 이를 위한 분석심사 선도사업을 위한 회의가 이뤄지지 않고 있다. 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회 등과 논의가 이뤄지고 있는데, 의협도 논의에 참여해야 한다”고 했다.  

이 실장은 “분석심사에서는 심사기준을 적용하는 것은 아니다. PRC, SRC에서 하나하나 심사를 하기가 어렵다. 온라인으로 분석한 내용에 대해서 시간날 때마다 코멘트를 하면 여기서 수시로 심사할 수 있도록 하겠다”고 했다.  

이 실장은 “의사들이 얻는 이익은 진료를 하는데 심사가 걸림돌이 되지 않기를 바라는데 있다”라며 “분명히 (저효율 고비용의) 이상한 기관들이 있다. 여기서 의학적으로 문제가 있는 기관들에 대해서만 심사를 하자는 것이 심사체계 개편의 방향이다”라고 말했다.  

서울시의사회 대의원회 김교웅 의장은 “심사체계 개편은 보장성 강화 정책이 발표된 이후에 나왔다"라며 "이는 비용 절감 목적이자 결국 총량 통제 목적이 아닌가”를 질문했다. 

김 의장은 “현재 심사총량 연간 15억건이라고 한다면 심사체계 개편에서 심사기준을 바꿀 수 있는가”라며 “의료계와의 신뢰가 중요하다. 수가 올려줬다가 깎는 것처럼, 의협 추천으로 위원회가 구성되면 정말 삭감이 아니라 심사기준 개편으로 이어질지 궁금하다”고 했다. 
 
이영아 실장은 “청구건별로 심평원 자체적으로 심사하는데 한계가 있다. 이런 상황에서 의료계가 보장성 강화 정책인 비급여의 급여화를 반대하는 것은 심사기준 문제도 포함되고 있다고 봤다. 이에 따라 복지부가 먼저 심사체계 개편 TF를 만들고 일주일 후에 심평원에 만들었다”고 말했다.  

이 실장은 “의료계와 만나서 이야기할 때마다 항상 심평원 심사가 걸림돌이라고 했다. 비용 통제 보다 심사제도의 방향이 잘못되고 있다는 데서 출발했다"라며 “건별 심사처럼 모든 심사를 하는 것이 아니라 지표상으로 문제있는 기관을 전문가들이 심사하는 것이다"라며 “PRC가 심사를 할지 말지 결정을 하는 것이다. 할 수 있는 만큼만 할 것이고 PRC에서 논의되는 것이 많지는 않을 것이다. 여기서 나온 제도 개선안에 대해서도 분명히 개선할 수 있도록 하겠다"고 밝혔다.