[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 만성질환자와 노인인구 증가 등에 따른 의료비 지출 확대, 정부의 보장성 강화 정책 등으로 지난 2000년부터 시작된 ‘요양급여 적정성 평가제도’에도 변화가 필요하다는 목소리가 나오고 있다.

요양급여 적정성 평가는 건강보험을 통해 제공하는 의료서비스 전반에 대해 요양기관별, 상병별, 진료과목별로 구분해 의약학적·비용효과적 측면에서 평가하는 방식이다.

국내 보건의료 패러다임이 빠르게 변화하면서 기존 구조, 과정 중심이었던 요양급여 적정성 평가 방식을 결과 지표 중심의 통합적 평가 방식으로 전환해야 하는 필요성도 커지고 있다.

이에 건강보험심사평가원은 요양급여 적정성 평가의 효과를 분석하고 향후 국가 의료 질 관리를 통합적으로 할 수 있는 방안을 모색하고 있다.

5606억원의 경제적 효과...천식·COPD 등은 개선 필요
29일 심평원이 성균관대학교 산학협력단에 의뢰해 진행한 ‘요양급여 적정성 평가 효과분석 연구’ 보고서에 따르면 요양급여 적정성 평가의 경제적 효과를 종합한 결과 연간 기준 평가 1회당 5605억원의 효과를 보인 것으로 나타났다.

이는 모든 항목의 경제적 효과를 종합한 수치이며 각 질환별로는 차이를 보였다. 특히 전반적으로 구조·과정지표에서는 개선을 보이고 있으나 ‘임상적 효과의 개선으로 인한 경제적 효과’와 ‘직접적·간접적 편익의 발생에 따른 경제적 효과’는 평가항목별로 달랐다.

외래기반 만성질환 평가 범주에 속하는 것은 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투성 등이다. 고혈압의 경우 동일성분군 중복 처방률이 연평균 6% 감소했고 권장되지 않는 병용요법 투여율은 7.4% 감소하는 등 구조·과정지표 개선을 나타냈다.

고혈압의 결과지표로 사용된 입원율 또한 연평균 2.5% 감소해 입원 감소에 따른 편익(전체 의료기관)은 611억원으로 추산됐다. 당뇨병은 처방지속군의 비율이 연평균 0.2% 증가했고 같은 기간 투약순응도 또한 1.1% 증가했지만, 입원율은 2.6% 감소했다.

천식은 2013년부터 새롭게 평가가 시작됐으며 구조·과정지표는 개선됐지만, 임상 결과지표로 사용된 입원율이 증가해 경제적, 직‧간접 편익은 없는 것으로 나타났다. 만성폐쇄성폐질환 평가 역시 2015년 최초 시작됐으며 천식과 같이 구조·과정지표는 개선됐지만, 임상 결과지표로 사용된 입원율이 증가해 경제적, 직‧간접 편익은 없었다.

암 질환의 경우, 위암의 경우 원내사망률의 감소가 나타난 반면 대장암, 유방암, 폐암은 보정재원일수와 보정 원내사망률의 감소가 나타나지 않았다. 또한, 임상 결과의 개선으로 인한 편익 역시 대장암만 유의미한 수준을 보였고 나머지 암 질환들은 오히려 손실이 일어난 것으로 측정됐다.

급성기 질환(급성기 뇌졸중, 관상동맥우회술)의 경우 모두 구조·과정지표는 개선이 이뤄졌으나 결과지표의 경우 6개 중 2개 지표만이 개선되는 모습을 보였다.

적정성 평가 실효성 높이는 새로운 평가 체계 마련될까

심평원은 최근 2000년부터 시작된 요양급여 적정성 평가제도의 실효성을 높이고 통합적 의료 질 관리를 위한 새로운 평가체계를 고심하고 있다.

만성질환자, 노인 인구 증가 등에 따른 가파른 의료비 지출과 함께 효율적인 자원 분배에 대한 필요성이 커지고 있다는 배경에서다.

뿐만 아니라 정부의 건강보험 보장성 정책으로 이에 상응하는 의료 질 관리, 의료계 수가 인상 요구에 따른 ‘질(質) 기반 비용 지불 시스템’ 구축 필요성 등 보건의료 환경도 빠르게 변화하고 있다.

심평원 측은 “그간 구조·과정 중심의 평가에 초점이 맞춰진 적정성 평가 방식을 결과 지표 중심의 통합적 평가 방식으로 전환해 실효성을 높이고자 한다”라며 “가치기반 보상을 구체적으로 실현할 수 있는 새로운 평가 체계 마련이 필요하다”고 밝혔다.

그 일환으로 심평원은 최근 ‘요양급여 적정성 평가를 통한 의료 질 관리 및 국민건강 성과 향상 방안 연구용역’에 착수했다.

연구용역을 통해 심평원은 의료 질 평가 모형에 대한 국내외 현황 파악, 국가 의료 질 목표설정·관리를 통한 종합적 평가 체계 구축, 적정성 평가를 통한 의료 질 관리·국민건강 성과 향상 방안 등을 살펴볼 예정이다.

심평원은 “평가제도별 관계·국가 의료질의 통합적 관리를 위한 거버넌스 정립 방안, 그에 따른 적정성 평가의 역할을 모색하겠다”라며 “이를 통해 실질적으로 국민건강 향상을 위한 새로운 평가체계를 마련하고자 한다”고 밝혔다.