[메디게이트뉴스 하경대 기자] 국회미래연구원이 3일 건강보험 재정 지속가능성을 위해 병행(혼합)진료를 단계적으로 금지해야 한다고 주장했다. 

또한 의학적 필요성이 적은 미용·성형 등 비급여 항목에 대해선 시장경쟁을 통한 가격조정 기능을 활용하는 등 소비자의 합리적 선택을 유도해야 한다고 제언했다. 

국회미래연구원은 이날 '건강보험 재정 지속가능성을 위한 비급여 및 실손보험 통제 방안' 연구보고서를 발간했다. 

보고서는 건강보험체계의 재정적 지속가능성을 위협하고 있는 비급여 의료서비스의 급속한 확산과 실손보험과의 연계로 인한 의료비 증가가 구조적 문제임을 강조하면서 이에 대한 정책적 대안을 제시했다.

보고서에 따르면, 2023년 전체 의료비 약 133조 원 중 건강보험이 86조3000억 원(64.8%), 환자가 32조6000억 원(24.5%), 실손보험이 14조1000억 원(10.6%)을 부담했다. 비급여 진료비는 2023년 기준 20조2000억 원(총 진료비의 15.2%)으로, 13년간 약 2.5배 증가했으며, 이로 인해 보장률은 60% 중반 수준에서 정체된 상태다. 

비급여 항목은 과거에는 주로 치료에 병행되는 의료적 비급여(CT, MRI, 특진비 등)의 비중이 높았으나, 최근에는 비의료적 항목(미용성형, 도수치료, 수액치료 등)의 비중이 증가하고 있다고 보고서는 분석했다. 

또한 보고서는 의료기관들이 급여 진료(물리치료 등)와 비급여 진료(도수치료 등)를 혼합 제공하는 병행진료를 통해 수익을 증대시키고 있다면서, 진료 시술에서 병행진료 비율이 높게 나타나면서 불필요한 비급여 서비스 이용이 증가하여 건강보험 지출 증가와 전체 의료비 상승을 초래하고 있다고 지적했다.

보고서는 "도수치료, 체외충격파치료, 하지정맥류치료, 백내장 수술 등 주요 진료 시술에서 병행진료 비율이 매우 높은 것으로 확인된다. 특히 도수치료의 경우, 전체 환자의 약 89.4%가 급여와 비급여 진료를 병행하고 있으며, 체외충격파치료는 95.6%, 하지정맥류 치료는 96.7%, 백내장 수술은 100%가 병행진료 형태로 제공되고 있었다"고 소개했다. 

그러면서 "건강보험자료를 통해 확인한 결과, 병행진료가 전체 진료 건수의 50% 이상을 차지하고 있어 급여 항목과 비급여 항목이 동일 진료 과정에서 동시에 이뤄지는 현상이 상당히 보편화돼 있다"고 강조했다. 

보고서에 따르면 미국을 제외한 주요 OECD 국가들은 필수의료 보장성 수준이 높고, 병행진료를 금지하고 있어 비급여를 포함해 병행진료 제공 시 해당 진료 전체가 공보험 보장 대상에서 제외된다. 

반면 한국은 타 OECD 국가에 비해 건강보험 급여 범위가 좁아 비급여 항목의 종류 및 범위가 월등히 많고, 이로 인한 환자 부담 가중 및 민간의료보험(실손보험)에 대한 의존이 심화되는 부작용이 발생하고 있다. 실손보험은 환자들이 비용 부담 없이 과도한 의료 이용을 하도록 유도해 한국의 연간 외래 진료 방문 횟수는 15.7회로서 OECD 평균(5.9회)의 거의 세 배에 달하고 있다고 보고서는 밝혔다.    

보고서에 의하면, 2023년 말 기준 실손보험 가입자는 약 3997만 명(국민건강보험 가입자의 약 77.75)에 달하며, 1․2세대 구형 상품 가입자가 과반수(64.4%)를 차지한다. 

2024년 기준으로 1세대 실손의료보험의 경과손해율은 97.7%, 2세대는 92.5%로 상대적으로 안정적인 수준이지만, 3세대는 128.5%, 4세대는 111.9%로 손해율 100%를 초과하는 적자 상태다. 실손보험 손해율 악화의 근본 원인에 대해 보고서는 비급여 항목의 과잉 이용이며, 지급 보험금 중 비급여 의료비가 약 60%를 차지한다고 밝혔다.    

보고서는 비급여 팽창의 구조적 원인에 대해 "건강보험제도 도입 초기에 ‘저부담-저급여-저수가’ 구조를 택해 전국민 의료보험 체계를 단기간에 달성하는 과정에서 비급여를 자유롭게 허용하는 제도적 환경이 구축됐다"며 "2000년 건강보험 통합 이후 지속된 저수가 기조 하에 보건복지부가 요양기관의 비급여 진료를 제한 없이 허용하고 가격 자율 결정 권한을 부여하면서 병행진료가 보편화됐다"고 분석했다. 

또한 보고서는 "실손보험은 2003년 보험업법 개정을 통해 국민건강보험의 보완 형태로 ‘보장하지 않는 사항’을 제외한 모든 보험사고를 보장하는 포괄주의(negative) 원칙을 적용하면서 민영보험 시장에 도입됐다"며 "현재의 국민건강보험(복지부 관리)과 실손의료보험(금융당국 관리)의 이원적 관리 체계는 상호 악영향을 미치며 재정 건전성을 해치고 있다"고 지적했다.

보고서는 비급여 통제를 위한 대안으로 비급여에 대한 분류체계를 단순화해 ▲의학적 필요가 있는 필수적 항목, ▲삶의 질 개선 차원의 항목, ▲의학적 필요성이 희박한 항목으로 단순화해 정책을 수립할 것을 제안했다. 

보고서는 "분류체계에 따라 ‘의학적 필요가 있는 비급여 항목’에 대해서는 비급여의 급여화를 통한 통제 수단을 확보하고, 의학적 효과는 있으나 ‘삶의 질 개선 차원의 비급여 항목’에 대해서는 병행진료를 단계적으로 금지해야 한다"고 강조했다. 

아울러 "실손보험을 선택·부가적 서비스를 보장하는 보충형으로 전환해야 하며,‘의학적 필요성이 희박한 비급여 항목’(미용, 성형, 예방 등)에 대해서는 투명한 정보공개를 통한 시장경쟁을 통해 가격조정 기능을 활용하는 등 소비자의 합리적 선택을 유도해야 한다"고 덧붙였다.