MEDI:GATE NEWS 내년 임의비급여·의료급여 기획실사

기사입력시간 16.12.21 12:14최종 업데이트 16.12.23 06:31

사진: 게티이미지뱅크 보건복지부는 2017년에 ▲건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 ▲의료급여 장기입원 청구기관 ▲선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관을 대상으로 기획현지조사를 할 방침이다. 보건복지부는 21일 2017년 의료기관 대상 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 사전예고했다. 현지조사는 요양기관이 건강보험공단으로부터 받은 요양급여비용 등이 적법한지 여부를 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분(의사면허정지, 과징금 등)을 하는 행정조사다. 기획현지조사는 건강보험 제도 개선 및 올바른 청구문화를 정착시키기 위해 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야를 현지조사하는 것을 의미한다. 복지부는 기획현지조사의 공정성과 객관성을 제고하기 위해 의약계 등 민간전문가가 참여하는 '기획조사항목선정협의회'를 열어 조사대상 분야와 기준 등을 심의한 후 조사 분야, 시기 등을 사전예고하고 있다. 기획현지조사 항목 중 하나인 건강보험 본인부담금 과다징수는 의료기관이 환자에게 진료비를 임의비급여로 징수한 게 있는지 보겠다는 것이다. 복지부는 내년 한해 동안 상급종합병원 43개 전체를 전수 조사할 예정이다. 지난 10월 복지부가 국회 보건복지위원회에 제출한 자료에 따르면 빅5 대학병원은 최근 3년간 총 1417건을 임의비급여해 6억 5913만원을 환불했다. 복지부는 "병원의 공익성과 신뢰성을 감안할 때 진료비 과다청구, 임의비급여 문제는 수익 창출을 위한 위법한 영리 활동이라는 비난을 면하기 어려워 대책 마련이 시급하다"고 밝혔다. 의료급여환자 장기입원 청구기관에 대한 기획현지조사는 병‧의원급 20여개 의료기관을 대상으로 내년 상반기에 실시한다. 의료급여 대상자는 입원하더라도 본인부담금이 없거나 적어 건강보험 환자에 비해 장기입원이 많다. 기획현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전 예방하고, 부당하게 장기입원을 유도했는지 파악하겠다는 것이다. 복지부는 "그간 장기입원 청구 의료급여기관을 조사한 결과 요양급여 산정기준을 위반해 진료비를 청구하거나 실제 실시하지 않은 진료비를 거짓청구하는 등의 부당청구가 지속적으로 확인돼 관리가 필요하다"고 강조했다. 선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관에 대한 기획현지조사는 병‧의원급 30여개를 대상으로 내년 하반기에 시행한다. 의료급여 대상자의 급여 이용 상한일수는 365일이다. 의료급여 대상자가 상한일수를 초과해 진료를 받을 때에는 의료기관 선택 범위를 제한하는데 이를 '선택의료급여기관제도'라고 한다. 선택의료급여기관 적용 대상자는 선택의료급여기관이 아닌 다른 병원을 이용할 때에는 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서를 제출해야 하며, 의뢰서가 없으면 진료비 전액을 본인이 부담해야 한다. 복지부는 "의료급여 현지조사에서 선택의료급여기관 적용 대상자가 의료급여의뢰서 없이 진료 받은 때에도 진료비를 의료급여비용으로 청구하는 사례가 확인돼 규정 준수 여부를 확인하고, 적정 의료이용을 유도하기 위해 선택의료급여기관에서 의뢰한 진료 다발생 병원에 대한 실태조사가 필요하다"고 설명했다.

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내년 임의비급여·의료급여 기획실사

복지부, 사전예고…43개 대형병원 전수조사

보건복지부는 2017년에 ▲건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 ▲의료급여 장기입원 청구기관 ▲선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관을 대상으로 기획현지조사를 할 방침이다.

보건복지부는 21일 2017년 의료기관 대상 건강보험 및 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 사전예고했다.

현지조사는 요양기관이 건강보험공단으로부터 받은 요양급여비용 등이 적법한지 여부를 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분(의사면허정지, 과징금 등)을 하는 행정조사다.

기획현지조사는 건강보험 제도 개선 및 올바른 청구문화를 정착시키기 위해 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야를 현지조사하는 것을 의미한다.

복지부는 기획현지조사의 공정성과 객관성을 제고하기 위해 의약계 등 민간전문가가 참여하는 '기획조사항목선정협의회'를 열어 조사대상 분야와 기준 등을 심의한 후 조사 분야, 시기 등을 사전예고하고 있다.

기획현지조사 항목 중 하나인 건강보험 본인부담금 과다징수는 의료기관이 환자에게 진료비를 임의비급여로 징수한 게 있는지 보겠다는 것이다.

복지부는 내년 한해 동안 상급종합병원 43개 전체를 전수 조사할 예정이다.

지난 10월 복지부가 국회 보건복지위원회에 제출한 자료에 따르면 빅5 대학병원은 최근 3년간 총 1417건을 임의비급여해 6억 5913만원을 환불했다.

복지부는 "병원의 공익성과 신뢰성을 감안할 때 진료비 과다청구, 임의비급여 문제는 수익 창출을 위한 위법한 영리 활동이라는 비난을 면하기 어려워 대책 마련이 시급하다"고 밝혔다.

의료급여환자 장기입원 청구기관에 대한 기획현지조사는 병‧의원급 20여개 의료기관을 대상으로 내년 상반기에 실시한다.

의료급여 대상자는 입원하더라도 본인부담금이 없거나 적어 건강보험 환자에 비해 장기입원이 많다.

기획현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전 예방하고, 부당하게 장기입원을 유도했는지 파악하겠다는 것이다.

복지부는 "그간 장기입원 청구 의료급여기관을 조사한 결과 요양급여 산정기준을 위반해 진료비를 청구하거나 실제 실시하지 않은 진료비를 거짓청구하는 등의 부당청구가 지속적으로 확인돼 관리가 필요하다"고 강조했다.

선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관에 대한 기획현지조사는 병‧의원급 30여개를 대상으로 내년 하반기에 시행한다.

의료급여 대상자의 급여 이용 상한일수는 365일이다.

의료급여 대상자가 상한일수를 초과해 진료를 받을 때에는 의료기관 선택 범위를 제한하는데 이를 '선택의료급여기관제도'라고 한다.

선택의료급여기관 적용 대상자는 선택의료급여기관이 아닌 다른 병원을 이용할 때에는 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서를 제출해야 하며, 의뢰서가 없으면 진료비 전액을 본인이 부담해야 한다.

복지부는 "의료급여 현지조사에서 선택의료급여기관 적용 대상자가 의료급여의뢰서 없이 진료 받은 때에도 진료비를 의료급여비용으로 청구하는 사례가 확인돼 규정 준수 여부를 확인하고, 적정 의료이용을 유도하기 위해 선택의료급여기관에서 의뢰한 진료 다발생 병원에 대한 실태조사가 필요하다"고 설명했다.

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안창욱 기자 (cwahn@medigatenews.com)010-2291-0356. am7~pm10 welcome. thank you!!

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