MEDI:GATE NEWS 대법원 실손보험되는 진료비만 높인 병원, 위법 성립 안돼

기사입력시간 25.01.20 14:57최종 업데이트 25.01.20 14:57

사진=대법원 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 의료인이 실손보험 청구가 가능한 백내장 검사비를 인상해 보험사의 보험금 과다 청구를 유발한 것이 위법이 아니라는 판결이 나왔다. 비급여 진료비는 당사자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있기 때문에 가격 변경을 위법으로 보기 힘들다는 취지다. 20일 법조계에 따르면 대법원 3부는 지난해 12월 24일 보험사가 안과 의사 A씨를 상대로 난 손해배상 청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결을 한 원심을 뒤집었다. 이번 사건은 보험사가 백내장 수술 비용에 대한 보험금이 과다 청구됐다고 판단해 문제를 제기하면서 시작됐다. 보통 백내장 수술은 수정체의 혼탁 부분을 제거하고 단초점 또는 다초점 인공수정체를 삽입하는 방식으로 이뤄진다. 이때 단초점 인공수정체는 건강보험이 적용되지만 다초점 인공수정체는 3종 검사비와 인공수정체 비용이 비급여 항목에 포함된다. 국내 실손보험들은 그동안 다초점 인공수정체 삽입 수술 진료비에서 비급여인 3종 검사비와 인공수정체 비용을 모두 보장해 왔으나 2016년부터 다초점 인공수정체가 면책 사항에 포함되면서 보험비 청구에서 제외됐다. 이에 A씨는 실손보험 청구가 불가한 인공수정체 비용을 100만~120만원에서 60만원으로 줄이,고 보험 청구가 가능한 3종 감사 중 하나인 눈 초음파 비용을 40만~45만원에서 135만원으로 인상했다. 보험사는 해당 행위가 허위 진료비 제출로 인한 보험사 기망이라고 주장했다. 환자가 보험금을 편취하는 것을 의사인 A씨가 방조했다는 것이다. 이에 보험사가 환자에게 지급한 보험금 3억여원을 청구하는 소송을 제기했다. 1심은 보험사가 패소했지만 2심은 비정상적인 방법으로 진료비가 인상됐다고 보고 일부 손해배상 책임을 인정했다. 하지만 대법원은 보험사의 보험금 지금 부담이 늘어났다고 밝히면서도 "국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다"며 원심 판결을 뒤집었다. 비급여 진료비는 의료기관과 환자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있기 때문에 가격 변경을 불법으로 간주하기 어렵다는 취지다. 대법원은 또 "A씨가 비급여 진료 내역을 환자들에게 인관되게 적용했고 실제 진료행위에 해당하는 진료비를 청구했다"며 "피보험자들이 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 보험사에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기 힘들다"고 판시했다.

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대법원 "실손보험되는 진료비만 높인 병원, 위법 성립 안돼"

보험사가 안과의사 상대로 낸 3억여원 손배 청구소송서 보험사 패소…비급여 진료비는 당사자 합의 따라 자유롭게 책정 가능

[메디게이트뉴스 하경대 기자] 의료인이 실손보험 청구가 가능한 백내장 검사비를 인상해 보험사의 보험금 과다 청구를 유발한 것이 위법이 아니라는 판결이 나왔다.

비급여 진료비는 당사자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있기 때문에 가격 변경을 위법으로 보기 힘들다는 취지다.

20일 법조계에 따르면 대법원 3부는 지난해 12월 24일 보험사가 안과 의사 A씨를 상대로 난 손해배상 청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결을 한 원심을 뒤집었다.

이번 사건은 보험사가 백내장 수술 비용에 대한 보험금이 과다 청구됐다고 판단해 문제를 제기하면서 시작됐다.

보통 백내장 수술은 수정체의 혼탁 부분을 제거하고 단초점 또는 다초점 인공수정체를 삽입하는 방식으로 이뤄진다. 이때 단초점 인공수정체는 건강보험이 적용되지만 다초점 인공수정체는 3종 검사비와 인공수정체 비용이 비급여 항목에 포함된다.

국내 실손보험들은 그동안 다초점 인공수정체 삽입 수술 진료비에서 비급여인 3종 검사비와 인공수정체 비용을 모두 보장해 왔으나 2016년부터 다초점 인공수정체가 면책 사항에 포함되면서 보험비 청구에서 제외됐다.

이에 A씨는 실손보험 청구가 불가한 인공수정체 비용을 100만~120만원에서 60만원으로 줄이,고 보험 청구가 가능한 3종 감사 중 하나인 눈 초음파 비용을 40만~45만원에서 135만원으로 인상했다.

보험사는 해당 행위가 허위 진료비 제출로 인한 보험사 기망이라고 주장했다. 환자가 보험금을 편취하는 것을 의사인 A씨가 방조했다는 것이다. 이에 보험사가 환자에게 지급한 보험금 3억여원을 청구하는 소송을 제기했다.

1심은 보험사가 패소했지만 2심은 비정상적인 방법으로 진료비가 인상됐다고 보고 일부 손해배상 책임을 인정했다.

하지만 대법원은 보험사의 보험금 지금 부담이 늘어났다고 밝히면서도 "국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다"며 원심 판결을 뒤집었다.

비급여 진료비는 의료기관과 환자 간 합의에 따라 자유롭게 책정할 수 있기 때문에 가격 변경을 불법으로 간주하기 어렵다는 취지다.

대법원은 또 "A씨가 비급여 진료 내역을 환자들에게 인관되게 적용했고 실제 진료행위에 해당하는 진료비를 청구했다"며 "피보험자들이 진료비 내역대로 보험금을 청구한 이상 보험사에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구했다고 보기 힘들다"고 판시했다.

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하경대 기자 (kdha@medigatenews.com)

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