모호한 보험급여 기준이 황반변성 치료의 대규모 삭감을 야기한다는 지적이 나오고 있다.
 
건강보험심사평가원이 2016년 선별집중심사 대상에 황반변성 치료제(항VEGF제제)를 추가하면서, 현재 관련 약제들에 대한 대형 삭감이 이뤄지고 있다.
 
해당 약제인 '루센티스'와 '아일리아'는 1회 투여비용이 100만원 안팎의 고가 약제로 삭감될 경우 환자와 의사가 느끼는 부담은 매우 크다.
 

이런 약제의 삭감을 명료하지 않은 급여기준이 오히려 조장한다는 지적이다.
 
현행 황반변성 치료제 급여기준은 초기 3회 투여 후에도 '치료효과'가 보이지 않으면 4회 투여부터는 급여를 인정하지 않는다는 광범위한 표현을 쓰고 있다.
 

이 '치료효과'가 무엇을 말하는 것일까?
 
심평원이 심의사례에서 공개한 내용을 보면, ▲망막두께 ▲망막하액(SRF)의 양 ▲병소의 크기 ▲맥락막 생성혈관출혈(CNVM)의 크기와 FAG 상 누출 ▲망막색소상피박리(PED)의 변화 ▲시력의 변화 등에 대한 전반적인 소견을 종합해 사례별로 치료효과를 판단한다는 것이다.
 

하지만 이 또한 명확하지 않다는 게 의료진들의 설명이다.
 
익명을 요구한 A대학병원 교수는 "치료효과는 매우 개략적인 표현"이라며 "시력이 얼마나 좋아졌다던가, OCT(광간섭단층촬영장치) 상 망막하액이 얼마나 줄었다던가, 혈관촬영 상 누출 소견이 얼마나 좋아졌다 등의 명료한 기준이 필요한데, 지금은 보는 사람에 따라 달리 볼 수밖에 없는 기준이라 삭감을 일으킨다"고 꼬집었다.
 
그는 "예를 들어, 망막하액이 조금이라도 줄어 나는 효과가 있다고 판단했지만 심평원이 별 차이 없다고 보면 삭감되는 것"이라며 "또 약제 투여 전과 시력의 수치 차이는 없더라도 환자가 안 보이던 게 보인다거나 시야가 밝아졌다며 효과를 피력한다. 이것을 효과가 없다고 봐야하는가. 의사 입장에선 적극적으로 치료할 수밖에 없으니 명료한 기준이 필요하다"고 강조했다.

 
게다가 삭감 사유조차 구체적으로 기재되지 않아 의료진이 삭감 이유를 판단하기 힘들다는 것이다.
 
서울의 A대학병원 안과 교수는 "삭감의 이유도 제대로 밝히지 않고 '삭감'이라고만 통지한다"면서 "구체적인 이유를 알아야 다음 삭감을 방지할 수 있다. 또 삭감 두려움 때문에 치료해야 할 환자를 치료하지 못하는 불상사가 생길 수 있다"고 지적했다.
 
이에 대해 심평원 관계자는 "황반변성은 매우 복잡한 질환이라, 전반적인 판단을 하기 위해 사례별 심사를 할 수밖에 없다"면서 "대신 '치료효과'의 의미를 잘 설명하기 위해 심사사례 공개를 통해 계속 홍보하고 있다. 공개된 내용을 보면 의료진들은 모두 이해한다"고 반박했다.

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