MEDI:GATE NEWS 법원 의사 임상적 소견만으로 항암제 변경 요양급여 감액, 복지부 위법

기사입력시간 20.12.03 15:21최종 업데이트 20.12.03 15:21

사진=게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 의사의 임상학적 소견만으로 항암제를 변경하는 행위는 요양급여비용 감액의 대상일까. 3일 법조계에 따르면 서울행정법원 제14부는 지난달 19일 임상학적 소견으로 유방암 항암제를 변경한 의사 A씨에 대한 보건복지부의 요양급여비용 감액조정을 모두 취소하는 판결을 내렸다. A씨는 유방암 항암치료 과정에서 영상학적 검사 결과 등 객관적인 자료로 질병의 진행이 확인되지 않은 안정병변 상태에서 투여 항암제를 할라벤주에서 캐싸일라주로 교체했다. MRI 검사 결과 질병의 진행 소견은 없지만 영상소견과 달리 환자가 호소하는 통증 등 증상이 더 심해지고 움직임 장애가 악화됐기 때문이었다. 그러나 복지부는 A씨의 항암제 변경 행위에 대해 요양급여비용 감액조정처분을 내렸다. CT나 MRI 등 영상검사 결과에서 질병 진행이 확인되지도 않은 상태에서 의사의 임상적 판단만으로 투여 변경이 이뤄졌다는 게 주요 이유다. 이에 항암치료 총 13건에 대한 7700여만원이 감액조정 처분을 받았다. 그러나 이번 사건에 대해 재판부는 영상검사 결과에 따른 영상의학적 질병 진행 확인을 항암제 변경의 요건으로 제한할 수 없다고 봤다. 즉 복지부가 요양급여대상 범위를 지나치게 제한해 해석했기 때문에 위법을 저질렀다는 것이다. 법원은 "현행 고시 사항에 따르면 항암제의 투여주기에 관해 일정한 주기마다 반응을 평가해 투여중단과 추가투여를 결정하도록 하고 반응평가기준에 따른 반응 평가를 중요한 기준으로 삼고 있다"며 "고시 사항은 투여 중단사유와 계속 투여사유, 투여주기의 반응 평가기준만 명시하고 있을 뿐 항암제 변경사유가 제한된다는 내용까지 기재돼 있지 않다"고 밝혔다. 이어 법원은 "요양급여는 의학적으로 유효하고 필요‧적절하게 실시돼야 하고 비용효과적으로 이뤄져야 한다"며 "특히 약제의 경우 신고된 사항의 범위 안에서 환자 증상에 따라 적절하게 처방해야 한다고 규정하고 있다. 영상학적으로 객관적 질병 진행 증거가 없더라도 증상의 악화는 치료 중단의 이유가 될 수 있다"고 전했다. 특히 재판부는 복지부의 이 같은 요양급여에 대한 제한적 해석은 심각한 부작용을 초래할 수 있다고 봤다. 법원은 "유방암의 암세포가 종괴를 이루지 않고 조직을 넓게 침윤하는 형태로 자라는 경우 등은 영상학적 소견만으로 질병의 진행을 추정하기 어려운 경우가 많다"며 "이럴 경우 증상 악화가 일어나도 약제 변경이 요양급여대상이 될 수 없고 약제를 계속 투여할 수밖에 없는 불합리한 결과가 발생해 요양급여 원칙에 어긋난다"고 명시했다.

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법원 "의사 임상적 소견만으로 항암제 변경 요양급여 감액, 복지부 위법"

"13건 7700만원 급여 감액 취소 판결...영상진단만으로 질병 진행 확인 불가, 지나친 급여 제한으로 감액"

[메디게이트뉴스 하경대 기자] 의사의 임상학적 소견만으로 항암제를 변경하는 행위는 요양급여비용 감액의 대상일까.

3일 법조계에 따르면 서울행정법원 제14부는 지난달 19일 임상학적 소견으로 유방암 항암제를 변경한 의사 A씨에 대한 보건복지부의 요양급여비용 감액조정을 모두 취소하는 판결을 내렸다.

A씨는 유방암 항암치료 과정에서 영상학적 검사 결과 등 객관적인 자료로 질병의 진행이 확인되지 않은 안정병변 상태에서 투여 항암제를 할라벤주에서 캐싸일라주로 교체했다.

MRI 검사 결과 질병의 진행 소견은 없지만 영상소견과 달리 환자가 호소하는 통증 등 증상이 더 심해지고 움직임 장애가 악화됐기 때문이었다.

그러나 복지부는 A씨의 항암제 변경 행위에 대해 요양급여비용 감액조정처분을 내렸다. CT나 MRI 등 영상검사 결과에서 질병 진행이 확인되지도 않은 상태에서 의사의 임상적 판단만으로 투여 변경이 이뤄졌다는 게 주요 이유다. 이에 항암치료 총 13건에 대한 7700여만원이 감액조정 처분을 받았다.

그러나 이번 사건에 대해 재판부는 영상검사 결과에 따른 영상의학적 질병 진행 확인을 항암제 변경의 요건으로 제한할 수 없다고 봤다. 즉 복지부가 요양급여대상 범위를 지나치게 제한해 해석했기 때문에 위법을 저질렀다는 것이다.

법원은 "현행 고시 사항에 따르면 항암제의 투여주기에 관해 일정한 주기마다 반응을 평가해 투여중단과 추가투여를 결정하도록 하고 반응평가기준에 따른 반응 평가를 중요한 기준으로 삼고 있다"며 "고시 사항은 투여 중단사유와 계속 투여사유, 투여주기의 반응 평가기준만 명시하고 있을 뿐 항암제 변경사유가 제한된다는 내용까지 기재돼 있지 않다"고 밝혔다.

이어 법원은 "요양급여는 의학적으로 유효하고 필요‧적절하게 실시돼야 하고 비용효과적으로 이뤄져야 한다"며 "특히 약제의 경우 신고된 사항의 범위 안에서 환자 증상에 따라 적절하게 처방해야 한다고 규정하고 있다. 영상학적으로 객관적 질병 진행 증거가 없더라도 증상의 악화는 치료 중단의 이유가 될 수 있다"고 전했다.

특히 재판부는 복지부의 이 같은 요양급여에 대한 제한적 해석은 심각한 부작용을 초래할 수 있다고 봤다.

법원은 "유방암의 암세포가 종괴를 이루지 않고 조직을 넓게 침윤하는 형태로 자라는 경우 등은 영상학적 소견만으로 질병의 진행을 추정하기 어려운 경우가 많다"며 "이럴 경우 증상 악화가 일어나도 약제 변경이 요양급여대상이 될 수 없고 약제를 계속 투여할 수밖에 없는 불합리한 결과가 발생해 요양급여 원칙에 어긋난다"고 명시했다.

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하경대 기자 (kdha@medigatenews.com)

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