[메디게이트뉴스 함영원 인턴·차의대 보건의료산업학과3] 보장성 강화로 의료비가 낮아지면 상급종합병원으로의 쏠림이 가속화할 것이라는 우려가 많다. 이에 따른 중소병원 생존 전략을 모색하려면 의료전달체계 재정립 등을 통한 해법이 필요하다는 주장이 나왔다. 

대한중소병원협회 주최로 지난 9일 코엑스에서 열린 ‘K-Hospital Fair 2018’에서 ‘상급종합병원 환자 쏠림 가속화에 따른 병원계 대책 마련을 위한 정책토론회’에서 이같은 중소병원계의 고민이 논의됐다. 

대한중소병원협회 정영호 회장은 “문재인 케어로 인한 보장성 강화와 비급여의 급여화로 모든 환자들이 같은 비용이면 보다 큰 병원으로 가려는 현상이 발생하고 있다” 며 “보장성 강화가 완전히 진행된 것은 아니지만, 지금까지의 현상이나 추세, 환자의 반응으로 보면 대학병원으로의 환자 쏠림은 보건의료체계 전체를 흔들 만큼 중요한 문제다” 라고 말했다.

주제발표를 맡은 서울의대 의료관리학교실 김윤 교수는 의료전달체계의 개편이 환자 쏠림 가속화에 대한 유일한 대안임을 강조했다.

김 교수는 “아직 대학병원으로의 쏠림 현상의 정확한 수치를 알기는 어렵다” 며 “심평원 진료비통계지표는 심사일을 기준으로 통계를 내기 때문에 심평원이 심사를 빨리하면 쏠림 현상이 많은 걸로 보이고, 늦게 하면 적은 걸로 보이기 때문에 어느 정도의 환자 쏠림이 있는지를 알기는 어렵다”고 말했다.   

이에 김 교수는 4대 중증질환 보장성 강화 전후 암환자의 발생자, 유병자 입원 현황에 대한 수치를 제시했다. 발생자 입원률은 서울권 병원의 경우 정책 전 32.9%에서 정책 후 34.9%로 약 2%의 증가를 보였다. 또한 5대 병원의 경우 정책 전 23.6%에서 정책 후 25.8%로 2.2%의 증가를 보였다. 반면, 그 외 병원은 정책 전 31%에서 이후 29.5%로 1.5%가량 감소를 보였다. 이는 BIG5병원으로의 암환자 쏠림 현상이 증가했음을 전면적으로 보여줬다. 

김 교수는 “효율성을 추구하다 보면 형평성이 저해되고, 보장성을 강화하다 보니 전달체계가 약화되는 것이 현재 상황이다”라며 의료전달체계의 개편이 유일한 해답이 될 수 있을 것이라고 말했다. 

그는 1,2,3차 병원의 역할 분담의 중요성을 강조하며 병상공급의 합리적 규제를 언급했다. 김 교수는 “공급을 늘려 더 많은 서비스를 만들고, 수요가 일정 정도가 정해져 있는 상황에서 공급만 무한정 늘어나는 것은 누구에게도 좋지 않다”라며 “현재 우리나라는 약 1700개의 병원이 있는데 그중 단과병원만 900개 정도다”라고 말했다. 덧붙여 “이러한 우리나라의 특성상 단과병원을 위한 정책이 있어야 한다”고 했다.

김 교수는 “상급종합병원을 ‘권역거점병원’으로써 지역의료의 리더 역할을 수행하게 해야한다” 며 “이를 위해 중증진료와 전달체계, 교육 및 연구기능을 포괄적으로 평가해야 한다”고 말했다. 

김 교수는 의료기관의 기능을 유형별로 분류해 진료비를 차등 지급할 것을 방안으로 내놓았다. 일차의료기관은 일차진료의원과 외래전문의원으로 구분했고, 이차의료기관은 단과 전문병의원과 급성기 종합병원, 급성기병원+종합병원 등의 3가지 유형으로 구분했다. 이에 따라 외래와 입원의 경증과 중증 차이에 따라 진료비를 차등 지급할 것을 제시했다. 

김 교수는 "배타적 비배타적 유형으로 구분해 비배타적 유형은 어느 유형에서나 진료할 수 있게 함으로써 기관 유형 간의 갈등을 최소화할 것"을 제안했다. 

특히 김 교수는 중소병원의 역량을 강화해야 한다고 했다. 입원환자의 사망률과 입원 진료취약지역이 일치하는 표를 제시해 500병상급 이상의 병원이 있어야 입원환자의 질을 보장할 수 있다고 주장했다. 

김 교수는 “충남 지역의 경우 서울이 환자를 빨아들이는 흡입력 때문에 들어서지 못하고 있다”며 “우리나라는 병원도 많고 병상도 많은데, 대부분이 도시에 집중되어 있기 때문에 환자들이 양질의 의료진료를 받지 못한다”고 말했다. 

김 교수는 지역거점병원을 육성해 전국민의 필수의료 골든타임을 보장할 것을 제안했다. 이를 위해 “인건비 등의 재정지원을 통해 공급 적정화를 이루는 게 무엇보다 중요하다”며, “응급의료기금을 통해 지역거점병원에 인건비 30%를 지원하거나 기존 외상센터 인건비 지원을 30%까지 줄이고 간호사 등의 수가를 인상해주는 방안을 검토해야한다”고 했다.

김 교수는 “우리나라 병원의 반은 단과병원”이라며 “역량 강화를 위해 일정 수준이상의 단과병원을 전문병원으로 인정하고, 전문병원의 수가신설과 가산제도를 통해 의료의 질을 높여야 한다” 라고 제안했다.  

김 교수는 ‘병상공급의 적정화’를 대안으로 내놓았다. 현재 우리나라의 병상은 OECD국가들 보다 이미 넘었음에도 갈수록 증가하고 있는데, 그중 100병상 이하가 차지하는 비율이 60.3%에 이른다. 병상공급이 늘어나면 입원환자의 수도 같이 증가하고, 재입원률도 증가하는데 사망률 감소효과나 자체충족률 증가의 효과는 없다는 것이다. 

이에 김 교수는 “사망률을 낮추고 자체충족률을 높일 수 있는 병원을 늘려야 한다”라며 “양적으로는 병상이 과도하게 늘어나는 것을 막고, 구조적으로는 적정 규모의 병상이 공급될 수 있도록 해야 한다”고 말했다. 이를 위해 그가 내놓은 대안은 ‘병상총량제’를 도입해 병상공급 과잉지역에 신규 의료기관 진입 장벽을 높이자는 것이었다. 또한 중소병원에는 기능한시적 퇴출과 인수합병을 허용하는 등의 출구전략을 마련할 것을 제안했다. 

마지막으로 김 교수는 “현재 상황은 상급종합병원만 잘나가고, 1`2차 병원은 위기에 봉착해 있는 상황”이라며 “1차와 2차가 손을 잡아 상급종합병원에 대항할 수 있는 시스템을 세워야 한다”고 주장했다. 이를 위해 메디칼홈(Medical Home)과 같은 책임의료조직과 각종 시범사업을 통한 의료제도 혁신을 이뤄나가야 한다"고 제안했다. 

김 교수는 “현재 보장성 강화는 환자쏠림 현상과 과잉 및 비급여 진료를 심화시키고 있다”며 “수가 인상은 오히려 원가만 상승시켜 수가인상효과를 상쇄시키고 있다, 의료전달체계의 개편이 없는 정책은 밑빠진 독에 물붓기일 뿐”이라고 지적했다.

이에 대해 중소병원협회 양문술 정책부위원장은 중소병원의 입장에서 현재 상급종합병원과 의원급 병원 사이에서 소외된 중소병원의 애로사항에 대해 발표했다. 

양 부위원장은 “보장성 강화 계획은 2003년부터 얘기가 나오고 있다”며 “현 정부에 들어서 보장성 강화 정책이 높은 강도로 추진되고 있지만, 중소병원에 대한 언급은 전혀 없다”고 말했다. 또한 “중소병원은 학문적, 법률적으로 정의된 공식적인 용어는 아니지만, 전달체계나 정책 측면에서는 광범위하게 언급된다”라며 종합병원의 정의를 상급종합병원, 학교법인, 공공법인 병원을 제외한 30병상 이상의 병원, 종합병원이라고 설명했다. 

양 부위원장은 보건복지부의 국민보건의료실태조사에 따른 통계를 제시하며 “상급종합병원의 내원일수(입원)의 누적 증가율은 2015년부터 급수적으로 증가했다”라고 지적했다. 그는 “이는 보장성 강화와 선택진료비 폐지로 더 가파르게 증가하고 있으며, 상급병원은 10%가 넘게 증가한 반면 병원급은 15년 100.2%에서 16년 98.9%로 오히려 감소했다”라고 밝혔다. 

중소병원의 경영실태는 자기자본비율에서도 드러난다. 특히 160병상 미만의 경우 20%대에 못 미치는 등 매우 약화된 수치를 보인다. 양 부위원장은 “중소병원은 어디에도 속하지 못하고 있다”며 “다빈도 질환 환자와 급성기 질환 환자로 인한 의료 수익 외에는 별다른 수익이 없어 겨우겨우 살아남고 있는 상황이고, 160병상 미만의 경우 10년도 이후 지속적으로 마이너스(-)를 겪고 있다”라고 말했다. 

그는 “의원과 상급종합병원 모두 만성질환 관리와 의료질평가지원금 등의 정책이 있는데 중소병원은 이에 제외됐다”며 “의원과 대학병원 사이에서 양쪽으로 경쟁해야 하는 상황에 놓여있다”고 고충을 토로했다. 

양 부위원장은 “의료기관 유형별 정책 차별화로 무한경쟁을 유발하는 정부 정책의 영향으로 의료계는 분열이 발생하고 있다. 국민은 ‘이익 집단’으로 우리를 바라본다” 고 설명했다. 의료전달체계의 개선이 무너짐으로써 중소병원은 벼랑 끝으로 몰렸다며 전달체계의 개선을 요구했다 

중소병협 서인석 보험이사는 “본인도 170병상을 운영하는 원장으로서 최근 3년동안 많은 위기감을 느꼈다. 일반질환에 대한 비급여, 가격장벽을 낮추면서 환자 쏠림 현상이 가속화되는 것 같다” 라며 “그렇다고 상급종합병원 환자를 빼서 중소병원으로 보내는 것은 올바르지 못하다. 중소병원의 선택과 집중을 통한 경쟁력 강화를 고민해야 한다” 라고 주장했다. 

더불어민주당 조원준 전문위원은 의료전달체계의 개선이 이루어지려면 먼저 의료계 내부의 합의가 우선시돼야 한다”라며 “중소병원의 역할과 필요성에 대해 국민을 이해시키는 게 먼저”라고 말했다. 국민의 동의가 이루어지면 중소병원을 살리는 전환점이 될 것이다”라고 주장했다. 

보건복지부 정윤순 보건의료정책과장은 “중소병원의 문제해결 핵심은 의료전달체계의 개편에 있다. 의원과 병원을 명확히 구분해야 한다”라며 “30에서 100병상까지는 진공상태, 즉 ‘평화유지구역’으로 정해 의원급과 병원이 지나친 경쟁을 하지 않게 해야한다” 라고 주장했다.

한국환자안전연합회 안기종 회장은 “중소병원 토론회에 10회 이상 참석을 했지만 아직까지도 나아지는 게 없다. 뚜렷한 해결책이 나오지 않고 있다” 라며 “중소병원이 더 이상 소외되지 않으려면 진료, 안전 등 환자들의 신뢰를 얻기 위한 노력이 따라와야 할 것”이라고 말했다.