[메디게이트뉴스 정다연 기자] 고(故) 임세원 교수 사망, 진주 방화 살인 등 지난해 말부터 한국 사회는 잇따른 정신질환 관련 사건으로 몸살을 앓았다. 일련의 안타까운 사건들은 정신보건 시스템의 현 주소를 사회적으로 성찰하는 계기를 만들었다. 하지만 OECD 평균에 한참 미치지 못하는 정신보건 분야 예산, 정신과 급성기 병상 수 부족, 정신응급 시스템 미비, 정신질환에 대한 선입견과 정신건강의학과 병원에 대한 님비 현상 등 여전히 갈 길은 멀다.

정신건강개혁이 나아갈 길은 무엇인지 고민하는 자리가 12일 국립정신건강센터에서 개최된 대한사회정신의학회 2019 춘계학술대회에서 마련됐다. 이날 학회에서는 정신응급 개혁과 관련해 정신응급 환자들을 3일 동안 모니터링할 수 있는 정신응급 시스템이 마련돼야 한다는 주장이 나왔다. 입원심사와 관련해서는 향후 미성년자 비자의 입원 기준이 화두로 떠오를 것이라는 의견이 나왔고, 지역사회 정신건강보건과 관련해서는 10대, 20대를 대상으로 조현병 등 정신질환 치료를 받을 수 있어야 한다는 의견이 제시됐다.

"3일 동안 정신응급 환자 모니터링할 수 있는 시스템 갖춰야"

경희대병원 정신건강의학과 이상민 교수는 해외 정신응급 시스템에 대한 사례를 통해 한국 사회의 정신응급 시스템이 나아갈 방향에 대해 설명했다. 

이 교수는 "인근의 한 건물주가 건물 창문에 '엄마가 독살당했다'라는 인쇄물을 항상 붙이고 있었는데, 진주 사건 이후에 불안해진 주민들이 센터에 신고를 했다"며 "이 분은 망상이 심한데 치료를 전혀 받지 않고 계셨다. 그러나 행동에 문제가 있지 않아서 응급입원으로 연결되지 않았다. 센터에서 사례관리를 하고 있는데 결과적으로는 의료 시스템 안에 들어오지 못하고 모니터링을 하고 있는 상태다"고 밝혔다.

이 교수는 "전문가 집단으로서 앞으로 정신응급·위기개입 등 사안이 중요하고 개선이 필요하다는 이야기와 더불어, 조기개입·개입이후 재활·예방 등이 선순환될 수 있도록 구조에 관심을 가져야 한다"고 강조했다.

그는 "미국 미네소타주 정신보건 응급매뉴얼을 보면, 사법·인권 문제·특수집단 위기개입 등 내용이 포함돼 있다. 현안조차 해결하기 어려운 우리와 달리 앞서나가는 것을 알 수 있다"며 "우리나라는 신체 응급환자 중심의 응급의료체계를 가지고 있어 정신과적 응급 커버하는 부분은 부족한 실정이다"고 말했다.

그는 "특히 최근 들어 경찰이 응급입원이 아닌 행정입원을 택하는 경우가 많아 정신건강복지센터의 어려움이 크다"며 "응급시스템에 대해 112, 119, 정신건강복지센터 모두 다르게 해석하고 있다. 나름의 매뉴얼이 있지만 실무적인 문제가 있다. 또 정신응급을 잘 치료하고 할 수 있는 급성기 병상도 부족하다"고 덧붙였다.

이 교수는 "응급시스템 내에서 문제를 살펴 보면, 우리나라는 정신응급환자 발생시 문의 가능한 24시간 상담전화 등 시스템이 부족하다. 외국에는 정신과 응급환자 발생시 배치하는 24시간 상담전화가 있다"며 "또 우리나라는 이송 단계에서부터 전문 구급요원의 교육도 충분히 되어 있지 않다"고 말했다.

그는 "법에 명시된 행정입원은 경찰이 정신건강센터에 공문을 보내는 방식으로 진행된다. 그런데 어떤 방법으로 환자를 병원에 보내야 하는지 법적 공백이 있다. 응급입원과 행정입원에서 이송 문제가 크다. 현장의 어려움이 많다"고 말했다.

이 교수는 "자살·자해 응급환자가 정신건강의학과가 있는 응급의료기관으로 이송되는 비율은 2016년도 우리나라 평균이 83%고 서울이 93.6%, 제주 97%, 광주 51.5%다"며 "자살·자해 응급환자를 정신건강의학과가 주 진료했던 비율은 2016년도 우리나라 평균으로 6.3%에 불과했고, 서울은 10.6%, 제주 2.3%, 광주 3.6%인 것으로 나타났다"고 말했다.

이 교수는 "이들이 병원에 가도 정신건강의학과 의사를 만나서 진료하거나 입원하고 외래를 예약하는 비율이 현저히 낮은 것이다. 자살 위기에서 응급개입을 하는 경우에 정신건강 전문의와 만나는 일이 어렵다는 의미다"고 말했다. 

그는 "정신보건 분야에 대한 재정적 지원이 이뤄져야 하는데 이뤄지지 않은 것도 문제다. 응급입원을 진행하려고 해도 병상이 없다"며 "특히 최근에는 고령 정신질환자가 굉장히 늘어나고 있는데, 이들은 신체질환을 같이 가지고 있다. 신체질환이 있는 정신질환자가 갈 곳이 없다"고 지적했다.

이 교수는 "미국은 비교할 수 없을 정도로 시스템이 잘 돼 있다. 응급의료 안에 정신의료 담당 기능을 갖추는 것이 특징이다"며 "뉴욕에는 정신응급 병상이 20여 병상 있는 병원이 있다. 정신응급 환자를 72시간 모니터링할 수 있는 방이 별도로 있다. 대학병원이나 인근 병원으로도 연결할 수 있다. 정신응급을 담당하는 건물이 따로 있다"며 "소아정신응급 세팅이 갖춰진 병원도 있다"고 말했다.

이 교수는 "대만은 미국처럼 잘 돼 있지는 않지만 격리실 4병상와 12병상이 정신응급병상으로 운영되고 있다"며 "대만 시스템의 장점은 판단이 애매한 경우에 당직하는 시립병원 정신과 전문의의 자문을 받아 의사결정의 도움을 받을 수 있는 것이다"며 "또 고열이 있거나 어느 정도에 한해서는 신체적으로 문제가 있어도 일단 시립정신병원 정신응급실에 입원 가능하다"고 말했다.

이 교수는 "최근 한국형 정신응급의료센터 구축이 중요한 이슈다"며 "서울대 응급의학과의 제안을 살펴보면, 응급의학과 의사선생님들은 응급의료시스템 안에 정신응급이 들어오길 바라는 것 같다"며 "권역별로 마련하는 일은 당장 어려워도 전국에 한두 곳에서는 뉴욕의 사례처럼 만들고 싶어하는 의견이 있다"고 말했다.

그는 "정신건강의학과도 정신응급 시스템을 별도 공간으로 두는 게 맞는지, 정신건강의학과 병동 내에 두는 게 맞는지, 응급의료센터 내에 두는 게 맞는지 고민해봐야 한다"고 덧붙였다.

이 교수는 "외국에서 배울 점은 3일 동안 정신응급 환자를 모니터링하고 기존 정신보건시스템으로 연결하는 것이다. 우리도 이런 방향으로 나아가야 한다"며 "치료의 연속성을 확보하는 선에서 공공의 안전과 환자의 인권이 조화를 이루는 시스템을 구축해야 한다"고 강조했다.
 
"조현병 처음 발병하는 10대, 20대부터 지역사회서 치료 받을 수 있어야"

전남대병원 정신건강의학과 김성완 교수는 지역사회 정신보건이 가야할 방향에 대해 발표했다. 그는 국가의 세금으로 운영되고 예산이 한정된 만큼, 10대와 20대를 대상으로 조현병 등 정신질환을 초기부터 치료받을 수 있도록 정신보건 서비스를 지역사회 정신건강복지센터가 제공해야 한다고 강조했다. 

김 교수는 "2006년부터 13년째 광주북구정신건강복지센터장을 하고 있다. 처음에는 직원 4명으로 시작했는데 시범사업을 하면서 직원이 26명으로 늘었다"고 밝혔다.

김 교수는 "정신건강복지센터에서 우선순위는 크게 세 가지다. 첫째, 중증정신질환 중심의 센터가 돼야 한다고 생각한다. 중증정신질환은 만성만을 대상으로 하지 않고 초기부터 관리하는 것을 목표로 한다. 조기중재화와 탈원화가 센터의 목표다"고 말했다.

그는 "둘째, 위기개입과 자살예방이다. 생명은 되돌릴 수 없다. 우리나라 체계에서 정신건강복지센터가 그 역할을 우선으로 해야 한다. 위기개입을 놓쳐서는 안 된다"며 "셋째, 센터는 세금으로 운영되는 만큼, 경제적 취약계층을 중심으로 나아가야 한다"고 말했다.

김 교수는 "직장인 정신건강도 중요하지만 기업이 돈을 지불하고 정신건강 프로그램을 해야 한다고 생각한다. 우리보다 예산 많은 곳에 굳이 센터가 돈과 시간을 들여 교육을 자원봉사로 할 필요는 없다고 생각한다. 하지만 영세 기업에 꼭 필요한 교육이라면 할 수도 있다"고 말했다.

김 교수는 "조현병 치료와 관련된 예산에 대해 3~4년 전에 보건복지부 주무관이 인구 1%에 불과한 조현병 환자들을 위해 이 많은 예산을 쓰는 것이 타당하냐고 물은 적이 있다"며 "하지만 조현병은 진료비가 압도적으로 많이 들어가는 질환이다. 단지 인구 1%의 문제가 아니고 의료비 소모가 많은 만큼 조현병 예방 등을 통해 진료비를 줄이는 것이 국가 차원에서도 좋다"고 강조했다.

김 교수는 "진주 사건과 같은 불행이 재발하지 않으려면 국민의 건강과 안전에 대해 국가가 책임을 지고 나서야 한다"며 "이러한 사건의 조현병 환자들은 20대 초반에 증상이 처음 나타났지만 첫 증상 이후 5년이 지난 이후에 처음 치료를 시작한 것으로 파악됐다"고 밝혔다.

그는 "10대와 20대에 조현병이 처음 발병하는 경우가 많은 만큼 그동안 지역사회에서 방치됐던 이 연령대에 정신건강서비스가 40대의 만성화된 환자보다 더 중요할 수 있다고 생각한다"며 "조현병은 만성화 되면 훨씬 많은 진료 비용을 투입하고도 그 효과가 낮거나 장담할 수 없지만, 초기에 약물치료 등 치료를 받으면 조현병을 가지고 있어도 정신건강도 개선되고 삶의 질도 나아질 수 있다"고 말했다.

그는 "광주의 마인드링크가 현재는 지역사회를 기반으로 조현병 등 정신질환을 10대, 20대 등을 대상으로 초기부터 치료받을 수 있도록 하는 일들을 하고 있다. 보건복지부는 이를 5개 광역 지자체로 확대하려고 한다. 기재부와 논의가 마무리 되고 있는 것으로 알고 있는데, 결정되면 조기중재가 확대될 것으로 보인다"고 덧붙였다.

김 교수는 "국립대병원을 포함해 공공의료기관이 좀 더 지역사회 정신질환 사업에 관여할 필요가 있다"며 "2016년부터 독립한 마인드링크는 광주 북구에서 10대, 20대 청년들에게 정신보건서비스를 제공하고 있다. 신규 등록환자의 절반이 청년이다"고 밝혔다. 

그는 "청년들 스스로 요청하거나 지인의 추천을 받거나, 온라인을 통해 스스로 검색해 오는 경우가 많다. 광주는 정신건강복지센터를 검색하면 마인드링크가 먼저 나온다. 대학커뮤니티에도 관련 고민을 올리면 정신건강센터나 마인드링크에 가보라는 댓글이 쉽게 달릴 정도로 잘 알려져 있다"고 말했다. 

그는 "서비스 체계를 갖추면  청년이나 가족들이 이용하고 싶어 한다"며 "대중 교육, 온라인 자가검진의 활용 등을 통해 조현병에 대한 편견을 해소하고 초기에 치료를 받을 수 있도록 하는 것이 중요하다"고 강조했다.

김 교수는 "평택시가 미세먼지 예방을 위해 쓴 나무심기 예산이 500억이라고 한다. 미세먼지 관련해 마련된 추경은 2조다. 반면에 우리나라 정신보건 전체 예산은 500억에 불과하다"고 말했다. 

그는 "정신과의 급성기 병원 병상수도 부족하고 치료감호소도 없다. 호주는 정신건강에 추가로 투입하는 예산만 7000억이다. 현재의 어려움을 피하지 말고 재정 증가로 국민들의 정신건강와 안전을 확보해야 한다"고 말했다.
 
"미성년자 비자의입원 기준이 향후 정신질환자 입원 이슈로 떠오를 것"

서울대 법학전문대학원 이동진 교수는 정신질환자 입원심사 및 절차와 관련해 세계적인 추세와 논란 그리고 10여년 후에 논란이 될 수 있는 문제를 해외 사례를 통해 짚어봤다. 그는 향후 미성년자 비자의입원 기준이 중요한 의제로 떠오를 것이라고 내다봤다.

이 교수는 "전 세계적으로 입원 기준은 자타해 위험성과 치료의 필요성이다. 우리가 사례를 참고해야 하는 나라는 두 조건 모두 우호 조건이다. 자타해 위험성을 기준으로 하는 나라가 대부분이고 치료의 필요성을 기준으로 하는 나라는 소수다"고 말했다. 

이 교수는 "정신질환자 입원 기준에 관한 논의는 '폴리스 파워(Police power)'에서 비롯됐다. 과거에는 정신질환에 대한 개념이 없었을 때 정신질환자들 중에 폭력성을 띄는 사람들을 경찰이 위험한 상황을 예방하기 위해 통제했다"며 "정신의학이 발전하면서 이들은 아픈사람이니까 유치장 가둘게 아니라 정신과로 넘어왔다"고 밝혔다.

이 교수는 "우리나라는 자기 자신을 자해하거나 자살하는 것도 공적인 위험으로 간주한다. 최근에 헌법재판소는 자신의 응급치료를 방해해서 형사처벌 받은 사람이 치료를 거부하는 과정에서 의료인을 폭행한 사건에 대해 합헌이라고 판단했다. 응급상황 치료는 강제할 수 있다고 본 것이다"며 "대부분 나라도 이러한 관점을 취하고 있다"고 말했다.

이 교수는 "정신질환자 입원과 관련해, 아직 논의되지 않은 이슈로 '의학적으로 의미 있는 무언가를 할 가능성이 있어야 입원이 가능한지 여부'에 대한 이슈가 있다"며 "영국에서는 '정신질환자가 치료될 것 같아 보여야 한다'는 기준으로 입원이 가능했는데 최근에 법이 완화했다. '정신질환자가 치료될지도 모르겠다'는 기준으로 바뀌었다"고 말했다.

그는 "정신질환자가 병원에 들어가는 게 의학적으로 의미가 있어야 하는데, 위험한 사람인데도 불구하고 정신질환자의 치료가 의학적으로 의미가 없다고 병원에 가지 않는다면 대신 유치장에 가야하는지 이 사이에 공백이 있다"고 덧붙였다.

그는 "여기에는 치료가 효과가 있을 가능성에 대한 요건이 숨어 있다. 어려운 점은 영국의 사례처럼 나아질 것 같은 사람과 나아질지 모르겠지만 시도해볼만한 사람과 나아질지 모르겠는 사람의 구별을 어떻게 하는가다"고 말했다.

이 교수는 "정신질환 자체는 사실 치료되느냐 여부와 상관 없이 정신질환을 가지고 있더라도 자기 건강을 유지하는지가 중요하다. 하지만 나라마다 다르고 논쟁이 생길 수밖에 없다"고 말했다.

이 교수는 "마지막으로 많은 나라가 도입한 것으로 비자의입원 요건이 있다. 이는 정신질환자가 스스로 치료를 결정하는 판단을 할 수 있는 능력이 부족해야 한다는 것이다"며 "우리 법에는 이런 요건은 잘 돼 있더라도 최소한의 제한적인 대안이 있어야 한다. 예를 들어, 지역사회의 지지기반이 있으면 강제로 할 필요가 없다"고 말했다. 

그는 "외국에서는 강제 치료 명령을 내리는 옵션이 있어야 한다는 것이 대세다"며 "이 것의 효과는 치료에 적극 참여하지 않으면 비자의입원을 당할 수 있다는 강력한 메시지를 주는 것이 주된 효과다"고 덧붙였다.

이 교수는 "환자의 비자의입원 절차에 관여하는 사람에 가족을 포함하는 곳은 한국과 일본을 빼면 거의 없다. 가족이 남보다 못한 경우 꽤 있고, 대개 환자가 믿을 만한 친구면 된다. 이들에게 가족과 비슷한 지위를 준다"며 "이 범위를 넓게 잡으면 남용 가능성이 있다는 지적이 있다"고 말했다.

이 교수는 "우리 법상 후견인은 비자의입원을 시킬 수 있다. 외국에는 환자를 장기 입원 시킬 때 후견인 제도를 이용하는 경우도 있다. 또 외국에는 환자가 직접 자신이 믿을 만한 사람에게 결정 권한을 위임하는 대신 비자의 입원 제도를 없애 달라는 주장도 있다. 비자의 입원 제도를 없애지는 않고 일종의 자의입원 형태지만 사전에 조율하고 위임할 수 있도록 취하는 나라도 있다"고 말했다.

그는 "하지만 이런 제도 또한 자의입원 권한을 주더라도 환자가 자발적으로 입원하겠다는 것보다는 위험 요소가 있다. 우리 법도 현재 이렇게 하고 있지만 최근 독일은 이러한 법을 개정했다"며 "환자가 대리권을 주더라도 비자의입원을 시키려고 할 때는 가정법원에서 다시 심사를 받고 가도록 했다. 이러한 문제와 관련해 앞으로 동시 선택지가 될 가능성이 높다"고 말했다.

이 교수는 "향후 미성년자 관련 문제가 수면 위로 떠오를 것이다"며 "성년자는 판단 능력이 있으니까 스스로 판단하도록 하는 것이 현재 법의 경향이다. 하지만 미성년자는 전세계적으로 별도 규정을 배려하는 나라가 드물다. 대부분 부모가 친권 행사로 미성년자를 강제입원 시킬 수 있다"고 밝혔다.

그는 "단순한 문제는 아니다. 미성년자가 아주 어릴 땐 치료할 때 부모가 결정할 수 있는데 나이를 먹을수록 판단하기 어렵다. 고등학생 정도면 단독으로 결정할 수도 있다. 부모와 동시에 결정할 수도 있을 것이다"며 "그러나 미성년자와 부모가 의사가 다르면 어떤 기준으로 입원을 결정해야 하는지 어렵다. 이 문제는 세계적으로 간헐적으로 논의 되고 있다. 그동안은 부모가 자녀를 입원시키는 일에 대해 의심하지 않았기 때문에 문제제기 되지 않았지만 곧 될 것이라고 본다"고 말했다.