2025년도 요양급여 적정성평가, 평가지표 간소화·평가수행 효율화 추진

환자안전 영역 평가 지표 신설·의료기관 업무 부담 완화·국민 참여 확대 [메디게이트뉴스 조운 기자] 올해 요양급여 적정성 평가는 '목표 중심·성과기반 평가를 통한 의료수준 향상'을 목표로 질 향상 수준을 객관적으로 측정해 관리하는 데 초점을 맞출 예정이다. 특히 그간 평가 과정에서 제기됐던 의료기관들의 업무 부담을 완화하기 위한 평가지표 간소화와 평가수행 효율화도 추진할 예정이다. 3일 건강보험심사평가원은 '2025년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개했다고 밝혔다. 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환 및 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역을 고르게 확대하며, 의료 질 향상을 도모해오고 있다. 심평원은 올해는 '목표중심·성과기반 평가를 통한 의료수준 향상'을 목표로 주요 전략과제를 설정하고, 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가에 세부실행방안을 수립해 추진하기로 했다. 먼저, 평가항목별 구체적인 목표를 설정하고 치료성과를 측정하는 결과지표 중

올해 첫 건정심, 박민수 차관 "비상진료체계 당분간 가동…건보 재정 안정적 유지될 것"

설 연휴 병·의원·약국 가산 확대, 상급종합병원 구조전환 사업 성과지원에 약 '1조원 +α' 투여 의결 [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부가 지난 한해 의료공백으로 인한 비상진료체계 가동에도 불구하고 건강보험 재정은 안정적으로 유지되고 있다며 올해 의료개혁에도 문제 없다고 밝혔다. 23일 보건복지부가 제9기 건강보험정책심의위원회를 열었다. 이날 건정심 위원장인 박민수 제2차관은 "정부는 지난해 의료개혁을 추진하고 제2차 건강보험 종합계획도 발표했으며, 의정 갈등 해소를 위해 최선의 노력을 다하고 있다"며 "환자 진료에도 차질이 생기면 안되기에 비상진료체계 유지를 위해서도 전력을 다하고 있다"고 말했다. 그는 "지난 한해 비상진료체계가 가동되면서 수가 인상 등의 조치가 이뤄졌음에도 건보료가 동결돼 건보재정 운영을 걱정하는 목소리가 많았다. 하지만 다행히 건보재정은 1조7000억원 흑자가 났고 적립금은 30조원에 육박해 안정적으로 유지돼 다행이라고 생각한다"고 전했다. 박 차관은 "올해도 환자 진료에 차질이 없도록 당분간 비상진료체계를 유지하고 의료개혁에 따른 추가 수가 조정도 불가피

불필요한 일반혈액검사로 '혈액 낭비'된다는 공단 발표 논란…"의사들이 흡혈귀냐"

이정용 내과의사회장 "사법부 오진 시 금고 이상 선고, 꼼꼼한 검사 불가피…수익 위해 고의로 피 뽑는 병원이 어디있나" [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단이 병원급 이상 의료기관들이 입원환자에게 불필요한 일반혈액검사를 실시해 '혈액이 낭비되고 있다'며 향후 '과다의료이용 문제 개선'에 나서겠다고 밝혀 의료계가 공분하고 있다. 의료계는 의사들이 수익을 위해 불필요한 혈액검사를 유도할리 만무함에도 이를 '과잉 진료'로 매도하는 공단이 구속 수사 중인 윤석열 대통령의 '건강보험 재정 건전화' 기조에 따라 정책을 강행하며 의료계를 악마화하고 있다고 비판하고 있다. 21일 의료계는 "국민건강보험공단이 최근 발표한 2023년 입원환자의 일반혈액검사 현황에 대해 분석 결과는 의도적으로 의료계를 악마화하고 있다"고 비판하고 나섰다. 건보공단은 해당 발표를 통해 마치 의료계가 의도적으로 불필요한 혈액검사를 실시하고 있으며 이를 통해 환자들의 '의료과다이용'을 유도할 뿐만 아니라 혈액까지도 낭비하고 있다는 취지로 의료기관의 행태를 비판했기 때문이다. 실제로 공단은 통계를 통해 2023년 병원급 이상 의료기관에

한방병원 경상 자동차사고 환자 비급여진료 비중 높아…혼합진료도 다수 병행

보험연구원, 자동차보험 한방진료서 혼합진료 관리방안 모색해야 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 건강보험 급여와 비급여 진료가 병행되는 혼합진료 금지가 추진되는 가운데, 자동차 사고로 한방병원을 찾는 경상환자의 비급여 진료 비중이 높고 혼합진료 병행 사례 역시 많은 것으로 나타났다. 한방진료에서 혼합진료 관리 방안이 필요하다는 지적이 나온다. 보험연구원이 20일 발행한 '건강보험 혼합진료에 나타난 자동차보험 한방 비급여 진료 합리화 필요성' 리포트에 따르면, 주요 한방병원의 진료비명세서를 조사해 비급여 비중을 추산한 결과 한방병원 통원과 입원 모두 35% 이상으로 건강보험의 경우보다 높게 나타났다. 자동차보험 한방진료 입원에서 비급여 비중이 높게 나타난 셈이다. 자동차보험 진료수가 기준은 상해치료에서 급여치료와 비급여치료가 있을 경우 급여 치료를 우선적으로 처방하도록 규정하고 있지만 실효성이 제한적이다. 특히 한방진료에서 급여와 비급여가 병행되는 경우가 다수였다. 실제로 침술의 경우 급여인 경혈침술이 비급여인 약침술과 병행되고 한방물리요법 경피적외

국감서 제기된 유령 수술, '봐주기 조사' 논란 휘말린 심평원…"사실과 달라"

1년에 3000여 건 인공관절 수술 병원, 지난해 6일간 현지조사 실시…"부당청구 사실 확인후 사후관리 절차 진행중" [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원이 지난해 보건복지부 국정감사에서 의사 혼자서 1년에 3000여 건의 인공관절 수술 등을 한 '유령 수술' 의혹 의료기관에 '봐주기 조사'를 실시했다는 논란에 휘말렸다. 17일 심평원은 이에 대해 이같은 의혹에 대해 적극 해명하며, 사실과 다르다고 밝혔다. 사건은 지난해 국정감사에서 더불어민주당 박희승 의원이 심평원으로부터 자료를 제공받아 특정 의사 1명이 인공관절 수술 등을 2019년부터 2023년까지 매년 평균 혼자서 3000여 건, 2024년 상반기에만 1384건을 수술한 것으로 보험료를 청구했다며 불법적 의료행위가 의심된다고 폭로하면서 시작됐다. 이에 당시 조규홍 복지부 장관과 강중구 심평원장은 이 같은 사례가 비정상적인 것임을 인정하고 해당 병원에 대해 조사하겠다고 약속했다. 이후 언론 보도를 통해 논란이 된 해당 병원이 서울 서초구의 유명 관절전문병원인 Y병원이라는 사실이 드러났고, 해당 병원장을 비롯한 의사 및 간

호흡기질환 권위자 정기석 건보공단 이사장, 담배소송 변론 참여…"1심 결과 뒤엎을 것"

담배가 폐암 등 흡연과 폐암‧후두암 발병 간 인과관계 반드시 인정돼야…역학 연구결과, 의무기록, 전문가 의견서 등 방대한 증거자료 제출 국민건강보험공단 정기석 이사장이 1심 패배 후 진행 중인 담배소송 항소심의 소송당사자로서 변론에 참여해 담배가 폐암 등 호흡기 질환의 직접적 원인임을 방대한 증거자료를 통해 강조했다. 지난 15일 건보공단은 서울고등법원에서 담배회사 ㈜KT&G, ㈜한국필립모리스, ㈜BAT코리아를 상대로 진행 중인 담배소송 항소심의 제11차 변론을 진행했다. 이번 변론에서는 흡연과 폐암‧후두암 발병 간 인과관계 쟁점에 대한 양측 공방이 벌어졌으며, 핵심 쟁점은 ▲흡연과 폐암 등 발병의 역학적 인과관계 ▲소송대상자들의 개별 인과관계 판단 ▲피고 위법행위와 소송 대상자들의 폐암 등 발병 간 인과관계 인정 여부이다. 담배소송 1심에서 여러 차례 변론을 통해 논의된 바 있는 인과관계 쟁점이 항소심에서는 사실상 이날 처음 실질 변론으로 진행됐다. 공단은 1심 법원에서도 추정한 흡연과 폐암‧후두암 발병 간 인과관계는 역학연구 결과를 토대로 인정돼야 하며, 의무기록 등 그간 제출한 방대한 자료를 바탕으로 소송대상자

2023년 건강보험 약품비 26조원…전년보다 8.5% 증가

암·희귀질환 약품비 지출 꾸준히 증가 추세…급여의약품 지출현황 분석 결과 발표 국민건강보험공단은 2023년 급여의약품 지출현황 분석 결과, 총 약품비는 전년도 24조 1542억원 대비 8.5% 증가한 26조 1966억원으로 증가했다고 밝혔다. 2023년 전체 진료비(110조 8029억원)가 전년 대비 4.7% 증가한 것과 비교해 2배 가량 높은 증가율이며, 진료비 중 약품비가 차지하는 비중도 23.6%로 전년 대비 0.8%p 증가한 것으로 나타났다. 한편, 최신 OECD 보건통계에 따르면 2022년 기준 우리나라의 경상의료비 중 의약품 지출 비율은 18.0%로 OECD 평균인 14.2%보다 3.8%p 높았으며, 멕시코(21.0%) 등에 이어 OECD 국가 중 7위에 해당되는 것으로 나타났다. 정부는 국민건강보험종합계획에 따라 약제비 부담이 큰 암, 희귀질환치료제의 건강보험 적용을 확대하고, 치료에 필요한 필수의약품에 대해 사회적‧임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려하여 약제 급여를 추진해 왔다. 2022년에는 급성 림프구성 백혈

의협, 실손보험제도 개편에 "재벌 보험사만 배불릴 개악"

환자 진료 선택권 제한하고 의료 질 하락 초래할 것...“즉각 철회해야” [메디게이트뉴스 하경대 기자] 대한의사협회 10일 정부의 실손보험제도 개편 정책에 "재벌 보험사만 배불릴 것"이라며 강하게 비판했다. 앞서 9일 오후 대통령 직속 의료개혁특별위원회(이하 의개특위)는 한국프레스센터에서 '비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열었다. 주요 내용은 ▲오남용 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’로 전환해 건강보험 항목으로 편입시키되 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안과, ▲불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, ▲새로 출시될 5세대 실손보험의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장하는 방안 등이다. 이에 의협은 이날 입장문을 통해 "대통령 직무정지로 기능이 정지돼야 할 의개특위에서 국민들의 비급여 보장내용을 축소하고, 의료기관의 비급여 진료 통제를 통해 재벌보험사들의 이익만을 대변하고자 하는 정책 강행에 심각한 우려와 엄중한 경고를 표명한다"고 밝혔다. 의협은 "비급여 의료행위는 의학적 안전

2023년 건강보험 보장률, 전년 대비 0.8%p 감소한 64.9%…독감주사 등 비급여 증가 여파

건보공단 '2023년도 진료비 실태조사' 발표…4대 중증질환 및 중증‧고액진료비 질환 보장률은 전년 대비 상승 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2023년도 총 진료비는 약 133조원으로 보험자부담금은 86.3조원, 비급여 진료비는 20.2조원으로 추정되는 것으로 나타났다. 특히 2023년도 건강보험 보장률은 전년도 대비 0.8%p 감소한 64.9%로 상급종합‧종합병원‧병원‧의원 등의 비급여 증가에서 기인한 것으로 보인다. 7일 국민건강보험공단이 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석 결과를 발표했다. 공단에 따르면 2023년 건강보험 보장률은 64.9%로 전년 대비 0.8%p 하락하였고, 비급여 본인부담률은 15.2%로 전년 대비 0.6%p 증가했다. 요양기관 종별로는 상급종합, 종합병원, 병원, 의원의 보장률이 하락하고, 요양병원의 보장률은 상승했다. 종합병원급 이상(68.6%, -1.0%p)은 전반적인 비급여 증가로 보장률이 전년 대비 하락했고, 병원(50.2%, -1.2%p)은 골수 흡인 농축물 관절강내 주사(’23.7월 신의료기술 고시) 등 신규비급여 발생과 치료재료 중심의 비

2024년 상반기 비급여 진료비 공개…의과 1위는 도수치료 1208억원 규모

전체 의료기관 비급여 진료비 규모 1조 8869억원…한의과 분야 1위는 한약첩약 1209억원 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2024년 상반기 처음으로 의원급을 포함한 전체 의료기관 대상 비급여 보고제도 결과 전체 의료기관 총 진료비 규모는 총 1조 8869억원으로 나타났다. 정부는 이번 비급여 진료비 보고제도를 시작으로 국민들의 의료비 및 건보 재정에 부담을 주는 비(非)중증 과잉 비급여에 대한 집중관리 방안을 2차 의료개혁 실행방안에 포함하여 발표할 계획이다. 6일 보건복지부와 국민건강보험공단이 '2024년도 상반기 비급여 보고제도'의 자료 분석 결과를 공단 누리집을 통해 공개했다. 비급여 보고제도는 비급여의 현황을 파악하고 국민의 비급여 정보에 대한 알 권리 및 의료선택권을 보장하기 위해 의료기관이 비급여 진료내역 등을 보고하는 제도로, 2023년 9월 병원급 의료기관을 대상으로 처음 시행됐다. 2024년 3월에 보고대상기관을 의원급을 포함한 전체 의료기관으로 확대·시행했고, 보고항목도 작년 594개 항목에서 1068개로 확대했다. 이번 분석 결과는 전체 의료기관의 비급여