대형병원 의사 진단도 인정 안돼…주치의 진단 불인정 보험금 지급 거절 67%

지급 거절 보험금 평균 ‘1618만 원’으로 나타나 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 한국소비자원에 보험 관련 피해구제 신청이 매년 지속적으로 접수되고 있다. 보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 많은 것으로 나타나 주의가 요구된다. 한국소비자원은 지난해 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다고 7일 밝혔다. 보험금 지급을 거절한 이유로 ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%(538건)를 차지해 가장 많았고, 다음으로 ‘약관 적용 이견’ 20.7%(165건), ‘손해액 이견’ 9.0%(72건) 등의 순이었다. 보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 의료자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다. 보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병

도수치료 회당 4만3850원 관리급여 적용…주 2회·연간 최대 24회로 제한

건정심, 도수치료 수가·급여기준 의결…본인부담률 95% 적용, 효과평가 등 진료내역 기록 명시 [메디게이트뉴스 조운 기자] 도수치료에 회당 4만3850원의 관리급여 수가가 적용된다. 시행 횟수는 주 2회 이내, 연간 총 15회를 원칙으로 하되 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축·강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 의사의 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다. 보건복지부는 4일 2026년 제10차 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안’을 의결했다. 이번 건정심에서는 도수치료 관리급여 수가 및 급여기준 마련 안건을 비롯해 질환별 재택의료 시범사업 통합, 상병수당 시범사업 성과평가 결과, 농어촌 보건진료 수가 시범사업 추진방안 등이 논의됐다. 복지부는 도수치료가 진료비 규모와 의료기관별 가격 편차가 크고, 치료 효과성은 일부 있지만 선택적·보조적 성격이 큰 치료로 오남용 우려가 있어 관리급여 대상 항목으로 선정했다고 설명했다. 정부는 앞서 의료개혁 2차 실행방안을 통해 과잉 우려가 있는 비급여 항목

빌로이·리브리반트·펜티플라 약평위 통과…테빔브라는 식도암·폐암 급여 확대 ‘청신호’

심평원 제6차 약제급여평가위 결과 공개…지텍정은 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성 인정 [메디게이트뉴스 조운 기자] 위암 표적치료제 빌로이, 비소세포폐암 치료제 리브리반트, 드라벳증후군 치료제 펜티플라가 약제급여평가위원회 문턱을 넘었다. 면역항암제 테빔브라는 식도편평세포암과 비소세포폐암 영역에서 급여 범위 확대 적정성을 인정받았다. 4일 건강보험심사평가원에 따르면 2026년 제6차 약제급여평가위원회는 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의 결과와 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 적정성 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서 요양급여 적정성을 인정받은 결정신청 약제는 ▲빌로이주100·300mg ▲펜티플라액 ▲리브리반트주 등이다. 지텍정75mg은 평가금액 이하를 수용할 경우 급여 적정성이 있다는 조건부 결론을 받았다. 한국아스텔라스제약의 빌로이주100·300mg(성분명 졸베툭시맙)은 CLDN18.2 양성, HER2 음성의 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 위선암 또는 위식도접합부 선암 환자에서 1차 치료로 백금 및 플루오로피리미딘 기반 화학요법과 병용하는 요법에 대해

약국 3.7%·한의 3.0% 타결, 의원 1.6% 결렬…“말로만 필수의료였나” 상실감 폭발

건보재정 부담 이유로 전체 밴딩 1조2058억원 그쳐…의협 “역대 최저 수준, 일차의료 외면” [메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 필수의료 회복을 국정과제로 내세우고 있지만, 정작 2027년도 수가협상에서 의료계가 확인한 것은 제한된 재정 여력과 반복되는 저수가 구조였다는 평가가 나온다. 의원급 수가협상이 최종 1.6% 제시 끝에 결렬되면서 의료계 내부에서는 “필수의료를 살리겠다는 정책 의지가 수가협상에는 보이지 않았다”는 상실감이 커지고 있다. 최근 의료계에 따르면 대한의사협회와 국민건강보험공단 간 2027년도 의원 유형 요양급여비용 계약은 29일 저녁부터 30일 오전까지 이어진 밤샘 협상에도 끝내 합의에 이르지 못했다. 공단은 의원 유형에 최종 1.6% 인상안을 제시했지만, 의협은 이를 수용하지 않았다. 이에 따라 의원 유형 환산지수는 건강보험정책심의위원회 결정 절차로 넘어가게 됐다. 올해 수가협상의 전체 추가소요재정은 1조2058억원 수준으로 추산됐다. 평균 인상률은 1.65%였으며, 약국 3.7%, 한의 3.0%, 치과 2.6%, 병원 1.2%, 요양병원·정신병원 1.

성남시의사회 “첩약에 1900억 투입하면서 필수의료 수가는 1.6% 인상”

건강보험 재정 우선순위 왜곡 강력 비판…첩약 건보 적용에 2년 만에 38배 달하는 재정 사용 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 성남시의사회가 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 재정이 당초 예산을 크게 초과한 가운데, 소아청소년과·산부인과·심장혈관흉부외과 등 필수의료 분야는 심각한 인력난과 낮은 수가로 붕괴 위기에 놓여 있다며 정부의 건강보험 재정 운용 방향을 강하게 비판했다. 성남시의사회는 1일 성명서를 통해 "첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업에 당초 추계 예산 1188억 원을 크게 웃도는 1913억 원이 투입됐다"며 "이는 1단계 시범사업이 3년간 약 50억 원 규모였던 것과 비교하면 불과 2년 만에 38배에 달하는 재정이 사용된 것"이라고 지적했다. 또한 "기능성 소화불량, 알레르기 비염, 허리디스크 등 경증 질환을 대거 포함하고 처방 한도 확대와 본인부담률 인하까지 시행하면서 재정 폭증은 충분히 예견된 결과였다"고 밝혔다. 반면 필수의료 분야는 심각한 위기에 처해 있다고 강조했다. 성남시의사회는 "전국 수련병원 전공의 모집 결과 소아청소년과는 206명 모집에 5명만 지

건보노조 “차기 이사장 임추위 구성 위법”…정기석 이사장 퇴진 투쟁 돌입

공단 구성원 대표 몫에 ‘복지부 전직 차관’ 선임 논란…“공운법 취지 훼손” [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단 차기 이사장 선임을 위한 임원추천위원회 구성을 두고 노동조합이 공공기관의 운영에 관한 법률 위반 의혹을 제기하며 정기석 이사장 퇴진 투쟁에 나선다. 국민건강보험노동조합은 공단 이사회가 차기 이사장 임원추천위원회 구성 과정에서 공단 구성원의 의견을 대변해야 할 위원으로 노동조합 추천 인사가 아닌 복지부 전직 차관을 선임했다며, 이는 공운법과 공단 내부 규정의 취지를 훼손한 것이라고 주장했다. 1일 건보노조에 따르면 공단은 지난 5월 28일 이사회를 열고 차기 이사장 선임을 위한 임원추천위원회를 구성했다. 임추위는 총 5명으로 공단 비상임이사 3명과 외부인사 2명으로 구성되며, 외부인사 중 1명은 공단 구성원의 의견을 대변할 수 있는 사람으로 포함돼야 한다. 공운법 시행령 제23조는 이사회가 선임하는 임원추천위원회 위원에 대해 법조계·경제계·언론계·학계·노동계 등 다양한 분야에서 학식과 경험이 풍부한 사람 중 선임하도록 하면서, 해당 공기업·

건보 재정 악화 속 2027년 수가 평균 1.65% 인상…공급자 요구에도 낮은 밴딩 유지

환산지수 인상률 1.45%·상대가치 연계 0.20%…병원 1.2%·치과 2.6%·한의 3.0%·약국 3.7% 타결 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2027년도 요양급여비용 계약이 평균 인상률 1.65%로 마무리됐다. 공급자 단체들이 협상 과정에서 건강보험 재정 투입 확대와 수가밴드 확대 필요성을 지속적으로 제기했지만, 건강보험 재정 적자 우려 속에서 전체 인상 폭은 제한됐다. 특히 의원 유형은 대한의사협회가 협상 전부터 일차의료 유지와 필수진료과 보상 강화를 위해 밴딩 확대를 요구해 왔지만, 국민건강보험공단의 최종 제시안은 1.6%에 머물렀다. 결국 의협이 이를 수용하지 않으면서 의원 유형 협상은 끝내 결렬됐다. 30일 국민건강보험공단은 대한의사협회 등 7개 공급자 단체와 2027년도 요양급여비용 계약을 위한 협상을 완료하고, 같은 날 재정운영위원회에서 이를 심의·의결했다고 밝혔다. 협상 결과 2027년도 평균 인상률은 1.65%로, 재정 소요 규모는 1조2058억원이다. 환산지수 인상률은 1.45%, 상대가치 연계분은 0.20%다. 유형별 인상률은 병원 1.2%, 요양·정신병원 1.3%, 치과 2

의원 수가협상 1.6% 제시에 끝내 결렬…의협 “역대 최저 수준 밴딩, 일차의료 외면”

약국 3.7%·한방 3.0%·치과 2.6%·병원 1.2% 타결…유형 간 인상률 격차 반발도 [메디게이트뉴스 조운 기자] 2027년도 의원유형 요양급여비용 계약이 결국 결렬됐다. 대한의사협회는 역대 최저 수준의 추가소요재정 물가상승률에도 못 미치는 1.6% 수가인상률을 도저히 수용할 수 없다며, 이번 협상 결과가 일차의료 현실을 외면한 결정이라고 강하게 반발했다. 반면 약국 유형은 3.7%, 한방의료기관은 3.0%, 치과의료기관은 2.6% 인상률로 계약을 체결하면서 의원급 의료기관과의 유형 간 인상률 격차를 둘러싼 반발도 커질 전망이다. 30일 의료계에 따르면 대한의사협회와 국민건강보험공단 간 2027년도 의원유형 요양급여비용 계약은 29일 저녁부터 30일 오전까지 이어진 밤샘 협상에도 끝내 합의에 이르지 못했다. 공단은 의원유형 협상단과의 첫 만남에서 1.1%의 수가인상률을 제시한 데 이어, 이후 협상 과정에서 인상률을 조정했으나 의원 측은 이를 수용하지 않았다. 공단은 30일 새벽 5시경 세 번째이자 사실상 최후통첩으로 1.6%를 제시했지만, 의원유형 협상단은 이를 거절

병원계, 아쉬움 속 수가협상 1.3% 타결…“밴딩 상상 못 할 수준, 어려운 결단”

병협 수가 1.2% 인상…정신·요양병원은0.1%p 추가 반영해 최종 1.3% [메디게이트뉴스 조운 기자] 2027년도 요양급여비용 계약에서 병원계가 낮은 인상률에 대한 아쉬움 속에서도 국민건강보험공단과 막판 협상 타결을 선택했다. 병원계는 2025년 진료비 산정 과정에서 전공의 사태에 따른 보상금, 상급종합병원 구조전환 지원사업, 포괄 2차 지원사업 등 각종 정책지원금이 포함돼 진료비가 과대 산정됐다고 지적해 왔다. 그러나 최종적으로는 병원 1.2%, 요양병원·정신병원 1.3% 인상안에 합의했다. 30일 의료계에 따르면 대한병원협회는 이날 오전 국민건강보험공단과의 2027년도 수가협상에서 병원 1.2%, 요양병원·정신병원 1.3% 인상률로 계약을 체결했다. 병협 유인상 협상단장은 협상 직후 “병원계는 수가협상 기준이 되는 2025년 진료비 산정에 전공의 사태에 따른 사업 보상금, 상급종합병원 구조전환 시범사업, 포괄 2차 지원사업 등 다양한 정책지원금이 포함돼 진료비가 과대 계상됐다고 지적해 왔다”고 밝혔다. 이어 “재정운영위원회의 밴드가 상상도 못 하는 수

전의협 “검체검사 위·수탁 개편은 ‘현대판 의료 고려장’…즉각 중단 촉구”

“동네의원 조기진단 기능 붕괴·고령층 피해 우려” [메디게이트뉴스 하경대 기자] 전국의사협의회가 보건복지부의 검체검사 위·수탁 보상체계 개편을 “일차의료를 무너뜨리는 현대판 의료 고려장”이라고 규정하며 강하게 반발하고 나섰다. 전의협은 28일 성명을 통해 “이번 개편은 단순한 수가 조정이 아니라 동네의원의 기본 진료와 조기진단 체계를 약화시키고, 특히 고령자와 만성질환자의 생명 안전망을 훼손하는 정책”이라고 비판했다. 앞서 복지부는 검체검사 위·수탁 시장의 투명성과 질 관리를 이유로 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 분리해 청구하는 방식의 보상체계 개편을 추진·의결했다. 정부에 따르면 2024년 기준 검체검사 위·수탁 시장은 약 3억4000만 건, 2조6000억 원 규모다. 이에 대해 전의협은 정책 취지와 달리 현장에서는 부작용이 발생할 것이라고 봤다. 전의협은 “동네의원이 환자에게 필요한 검사를 의뢰하고 결과를 확인하며 이상 소견을 추적 관리하는 기본 기능이 약화될 것”이라며 “검사 접근성이 떨어질 경