MEDI:GATE NEWS “방향 바람직하나 아직 갈 길 멀어”...심사평가체계 개편안 두고 ‘온도차’

기사입력시간 19.06.20 06:07최종 업데이트 19.06.20 06:07

사진: 건강보험심사평가원 이영아 심사기획실장 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원의 분석심사 시범사업 시행이 임박한 가운데, 바탕이 되는 건강보험 심사평가체계 개편안에 대한 의료계 관심이 커지고 있다. 이영아 건강보험심사평가원 심사기획실장은 19일 코엑스 오디토리움에서 열린 ‘2019년도 한국의료질향상학회 봄학술대회’를 통해 건강보험 심사평가체계 개편 방향에 대해 밝혔다. 심사평가체계 개편 방향은 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성·진료 결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단하고 변이가 감지됐을 때 요양기관 안내·중재를 진행, 변이가 심화·지속될 경우 심층심사를 하는 내용이다. 하지만, 이어진 패널 토론에서 ‘심사평가체계 개편안의 방향성에는 동의하지만, 실질적인 효과를 도출하기에는 갈 길이 멀다’는 지적이 나오는 등 온도차를 보였다. 기존 심평원 중심 심사 결정 형태→전문가 참여·합의 기반 구조 건강보험 심사평가체계 개편안에서 주목할 만한 점은 기존 심평원 중심의 심사 결정 형태에서 전문학회, 임상 등 전문가 참여·합의 기반으로 구조가 전환되는 것이다. 심평원은 분석심사 과정 전반에 의료현장 임상 전문가가 심사 주체로 참여, 합의 결정을 하는 의학적 근거 중심의 전문가 심사제도를 도입할 예정이다. 이영아 실장은 “심사기준 고시보다 의학적 근거를 우선 적용, 단계적으로 대체해 진료 자율성을 보장하고자 한다”라며 “심사 전문성을 강화하고 심사 공정성도 확보하겠다”고 밝혔다. 의학적 근거 중심의 전문가 심사제도는 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC), 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC) 등 2단계 전문심사기구로 운영된다. 이 실장은 “의료현장 전문가는 시범사업 초기 기존 의학단체 추천제로 혼란을 최소화하고자 한다”라며 “본사업 정착기에 중장기적 참여방안으로 자율참여 신청제, 인력풀제 등을 단계적으로 검토할 예정이다”라고 말했다. PRC는 7명 내외, SRC는 12명 내외로 구성되며 주제별 PRC의 경우 선도사업의 심사물량, 지역별 의사수를 고려해 서울, 경기, 경상, 전라·충청, 본원 등 5개 권역 단위로 설치된다. PRC가 의무기록 분석·변이 확인 등의 심층심사, 지역 특성에 맞는 분석패턴 개발 등을 담당한다면 SRC는 PRC 회부안건에 대한 심의, PRC별 심사 일관성·심사 결과 정확도 평가 관리 등을 진행한다. 이 실장은 “청구 시점에는 필수사항 중심으로 전산 점검을 진행한 후 심사 결정, 관찰·분석, 전문가심사위원회 심사 방식으로 전환된다”라며 “가감지급 확대, 일차의료 인센티브 확대, 기관 단위 차등 보상 의료의 질 수가연계 등 요양기관 유형별 체계적 성과연동 보상을 강화할 예정이다”라고 밝혔다. “개편 방향 기대하지만 완성된 형태 갖추기에는 시간 걸릴 듯” 패널 토론에 참여한 서진수 인제대학교 일산백병원 정형외과 교수(前 대한병원협회 보험위원장)는 “지난해 초 의사협회, 병원협회, 보건복지부 토론을 통해 심사평가체계 개편에 대한 문제 제기가 있었다”라며 “당시 의협이 강력하게 주장했고 병협도 전적으로 공감하는 상황이었다”라고 밝혔다. 서 교수는 “심평원 내부에서도 문제가 제기되는 등 (심사평가체계 개편에 대한) 분위기가 고조됐고 심사평가체계 개편이 결실을 맺는 듯했다”라고 언급했다. 서 교수는 “개편 방향에 대해 기대하고 있지만, 사실 결과물을 내고 완성된 형태를 갖추는 것은 매우 먼 시점이 될 것으로 예상된다. 도중에 어떤 문제가 나타날지 모른다”라며 “핵심적 부분은 체계의 변화라고 생각한다”고 말했다. 그는 “의학이라는 것이 단순한 문제가 아니다. 수십 년 간 같은 치료를 한 사람도 의견이 모두 다를 수 있다”라며 “심사기준이라는 것으로 옳고 그름을 판단하는 것을 수긍하기 어렵다. 전문심사위원도 어려움이 있을 것이다”고 언급했다. 그러면서 “개방형 구조로 여러 사람들의 의견을 모으는 형태, 전체적인 기관에 대한 평가 틀로 간다는 것에는 기본적으로 동의한다. 방향은 바람직하나 아직 갈 길이 멀다”고 덧붙였다. 김효선 한국QI간호사회 회장은 “(심사평가체계 개편이) 수가제도에도 반영돼야 하지 않을까 하는 생각이 든다”라며 “종별가산, 상대가치점수, 가치기반 평가 등 (의료기관 수가제도가) 혼재돼있어 굉장히 어렵다”고 말했다. 김 회장은 “병원에도 신규고시, 고시변경 등이 많고 의료진들이 그것에 맞춰 적합하게 진료하기가 쉽지 않다”라며 “잣대를 갖고 의료기관 수가 제도를 통일성 있게 큰 그림으로 제시했으면 한다”고 덧붙였다.

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“방향 바람직하나 아직 갈 길 멀어”...심사평가체계 개편안 두고 ‘온도차’

심평원 이영아 실장, “심평원 중심 심사 결정 형태에서 전문가 참여·합의기반 구조로 전환”

서진수 일산백병원 교수, “개방형 구조에 동의하지만 완성된 형태 갖기에는 시간 걸릴 것”

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 건강보험심사평가원의 분석심사 시범사업 시행이 임박한 가운데, 바탕이 되는 건강보험 심사평가체계 개편안에 대한 의료계 관심이 커지고 있다.

이영아 건강보험심사평가원 심사기획실장은 19일 코엑스 오디토리움에서 열린 ‘2019년도 한국의료질향상학회 봄학술대회’를 통해 건강보험 심사평가체계 개편 방향에 대해 밝혔다.

심사평가체계 개편 방향은 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성·진료 결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단하고 변이가 감지됐을 때 요양기관 안내·중재를 진행, 변이가 심화·지속될 경우 심층심사를 하는 내용이다.

하지만, 이어진 패널 토론에서 ‘심사평가체계 개편안의 방향성에는 동의하지만, 실질적인 효과를 도출하기에는 갈 길이 멀다’는 지적이 나오는 등 온도차를 보였다.

기존 심평원 중심 심사 결정 형태→전문가 참여·합의 기반 구조

건강보험 심사평가체계 개편안에서 주목할 만한 점은 기존 심평원 중심의 심사 결정 형태에서 전문학회, 임상 등 전문가 참여·합의 기반으로 구조가 전환되는 것이다.

심평원은 분석심사 과정 전반에 의료현장 임상 전문가가 심사 주체로 참여, 합의 결정을 하는 의학적 근거 중심의 전문가 심사제도를 도입할 예정이다.

이영아 실장은 “심사기준 고시보다 의학적 근거를 우선 적용, 단계적으로 대체해 진료 자율성을 보장하고자 한다”라며 “심사 전문성을 강화하고 심사 공정성도 확보하겠다”고 밝혔다.

의학적 근거 중심의 전문가 심사제도는 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC), 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC) 등 2단계 전문심사기구로 운영된다.

이 실장은 “의료현장 전문가는 시범사업 초기 기존 의학단체 추천제로 혼란을 최소화하고자 한다”라며 “본사업 정착기에 중장기적 참여방안으로 자율참여 신청제, 인력풀제 등을 단계적으로 검토할 예정이다”라고 말했다.

PRC는 7명 내외, SRC는 12명 내외로 구성되며 주제별 PRC의 경우 선도사업의 심사물량, 지역별 의사수를 고려해 서울, 경기, 경상, 전라·충청, 본원 등 5개 권역 단위로 설치된다.

PRC가 의무기록 분석·변이 확인 등의 심층심사, 지역 특성에 맞는 분석패턴 개발 등을 담당한다면 SRC는 PRC 회부안건에 대한 심의, PRC별 심사 일관성·심사 결과 정확도 평가 관리 등을 진행한다.

이 실장은 “청구 시점에는 필수사항 중심으로 전산 점검을 진행한 후 심사 결정, 관찰·분석, 전문가심사위원회 심사 방식으로 전환된다”라며 “가감지급 확대, 일차의료 인센티브 확대, 기관 단위 차등 보상 의료의 질 수가연계 등 요양기관 유형별 체계적 성과연동 보상을 강화할 예정이다”라고 밝혔다.

“개편 방향 기대하지만 완성된 형태 갖추기에는 시간 걸릴 듯”

패널 토론에 참여한 서진수 인제대학교 일산백병원 정형외과 교수(前 대한병원협회 보험위원장)는 “지난해 초 의사협회, 병원협회, 보건복지부 토론을 통해 심사평가체계 개편에 대한 문제 제기가 있었다”라며 “당시 의협이 강력하게 주장했고 병협도 전적으로 공감하는 상황이었다”라고 밝혔다.

서 교수는 “심평원 내부에서도 문제가 제기되는 등 (심사평가체계 개편에 대한) 분위기가 고조됐고 심사평가체계 개편이 결실을 맺는 듯했다”라고 언급했다.

서 교수는 “개편 방향에 대해 기대하고 있지만, 사실 결과물을 내고 완성된 형태를 갖추는 것은 매우 먼 시점이 될 것으로 예상된다. 도중에 어떤 문제가 나타날지 모른다”라며 “핵심적 부분은 체계의 변화라고 생각한다”고 말했다.

그는 “의학이라는 것이 단순한 문제가 아니다. 수십 년 간 같은 치료를 한 사람도 의견이 모두 다를 수 있다”라며 “심사기준이라는 것으로 옳고 그름을 판단하는 것을 수긍하기 어렵다. 전문심사위원도 어려움이 있을 것이다”고 언급했다.

그러면서 “개방형 구조로 여러 사람들의 의견을 모으는 형태, 전체적인 기관에 대한 평가 틀로 간다는 것에는 기본적으로 동의한다. 방향은 바람직하나 아직 갈 길이 멀다”고 덧붙였다.

김효선 한국QI간호사회 회장은 “(심사평가체계 개편이) 수가제도에도 반영돼야 하지 않을까 하는 생각이 든다”라며 “종별가산, 상대가치점수, 가치기반 평가 등 (의료기관 수가제도가) 혼재돼있어 굉장히 어렵다”고 말했다.

김 회장은 “병원에도 신규고시, 고시변경 등이 많고 의료진들이 그것에 맞춰 적합하게 진료하기가 쉽지 않다”라며 “잣대를 갖고 의료기관 수가 제도를 통일성 있게 큰 그림으로 제시했으면 한다”고 덧붙였다.

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윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)

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