MEDI:GATE NEWS “보험사 의료자문제도, 객관성 및 공정성 미흡”

기사입력시간 18.08.06 11:22최종 업데이트 18.08.06 11:22

사진: 게티이미지뱅크 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 보험사 의료자문제도가 객관성 및 공정성이 미흡하다며 공신력 있는 의료감정시스템을 구축해야 한다는 주장이 제기됐다. 김창호 국회입법조사처 입법조사관은 최근 ‘보험사 의료자문제도의 운용 실태 및 개선 방안’ 보고서를 통해 보험사 의료자문제도 문제점을 지적하며 개선이 시급하다고 주장했다. 김 조사관은 “최근 ‘암의 치료를 목적으로 하는 경우’와 같이 보험상품에서 의학적 판단과 관련해 소비자와 보험사간의 의료자문에 대한 민원이 증가하고 있는 것으로 나타났다”고 밝혔다. 보고서에 따르면 한국소비자원이 지난 2016년 1월~9월까지 피해구제로 접수된 1018건을 분석한 결과 ‘보험금 지급’ 관련 611건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부한 지급한 경우로 나타났다. 김 조사관은 보험사 의료자문제도의 문제점으로 △과도한 의료자문 실시 △설명 없이 진행되는 의료자문 동의절차 △의료자문의 객관성 및 공정성 미흡 △의료자문기관(자문의) 선정 및 자문결과에 대한 정보 비공개를 꼽았다. 김 조사관은 “현재 보험사는 보험업감독업무시행세칙에서 정한 ‘보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항’에 국한하지 않고 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여지며 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있어 문제가 되고 있다”고 말했다. 김 조사관은 “보험사가 내부적인 의료자문 절차를 진행한다는 사실을 소비자에게 설명하는 것이 업계의 일반적 관행임에도 불구하고 이를 설명하지 않는 경우가 대부분이고 보험계약자 또한 그 내용을 모두 읽어보고 동의하는 경우는 거의 없는 실정”이라고 밝혔다. 김 조사관은 “환자를 직접 진료하지 않았음에도 진단서나 이와 유사한 소견서, 자문의견서를 작성하고 이를 근거로 보험금의 지급거부나 삭감해 지급하는 행위가 공정성이나 객관성에 문제가 있는 것은 아닌지에 대해 검토할 필요가 있어 보인다”고 전했다. 김 조사관은 이에 대한 개선 방안으로 △의료자문 요건의 정비 및 강화 △의료자문 동의절차 관련 설명의무 강화 △공신력 있는 의료감정시스템 구축을 제안했다. 김 조사관은 “보험사 의료자문제도는 환자를 직접 보지 아니한 상태에서의 자문을 하는 것이기에 객관성, 공정성에 문제 제기가 있을 수 밖에 없다”며 “구체적이고 정교한 의료자문체계를 확립하는 것만이 보험소비자와 보험사업자간의 상호 신뢰 구축에 도움이 될 것”이라고 전했다.

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“보험사 의료자문제도, 객관성 및 공정성 미흡”

국회입법조사처 김창호 조사관, "구체적이고 정교한 의료자문체계 확립 시급"

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 보험사 의료자문제도가 객관성 및 공정성이 미흡하다며 공신력 있는 의료감정시스템을 구축해야 한다는 주장이 제기됐다.

김창호 국회입법조사처 입법조사관은 최근 ‘보험사 의료자문제도의 운용 실태 및 개선 방안’ 보고서를 통해 보험사 의료자문제도 문제점을 지적하며 개선이 시급하다고 주장했다.

김 조사관은 “최근 ‘암의 치료를 목적으로 하는 경우’와 같이 보험상품에서 의학적 판단과 관련해 소비자와 보험사간의 의료자문에 대한 민원이 증가하고 있는 것으로 나타났다”고 밝혔다.

보고서에 따르면 한국소비자원이 지난 2016년 1월~9월까지 피해구제로 접수된 1018건을 분석한 결과 ‘보험금 지급’ 관련 611건 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부한 지급한 경우로 나타났다.

김 조사관은 보험사 의료자문제도의 문제점으로 △과도한 의료자문 실시 △설명 없이 진행되는 의료자문 동의절차 △의료자문의 객관성 및 공정성 미흡 △의료자문기관(자문의) 선정 및 자문결과에 대한 정보 비공개를 꼽았다.

김 조사관은 “현재 보험사는 보험업감독업무시행세칙에서 정한 ‘보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항’에 국한하지 않고 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여지며 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적인 반증자료없이 보험회사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절·삭감하는 수단으로 사용하고 있어 문제가 되고 있다”고 말했다.

김 조사관은 “보험사가 내부적인 의료자문 절차를 진행한다는 사실을 소비자에게 설명하는 것이 업계의 일반적 관행임에도 불구하고 이를 설명하지 않는 경우가 대부분이고 보험계약자 또한 그 내용을 모두 읽어보고 동의하는 경우는 거의 없는 실정”이라고 밝혔다.

김 조사관은 “환자를 직접 진료하지 않았음에도 진단서나 이와 유사한 소견서, 자문의견서를 작성하고 이를 근거로 보험금의 지급거부나 삭감해 지급하는 행위가 공정성이나 객관성에 문제가 있는 것은 아닌지에 대해 검토할 필요가 있어 보인다”고 전했다.

김 조사관은 이에 대한 개선 방안으로 △의료자문 요건의 정비 및 강화 △의료자문 동의절차 관련 설명의무 강화 △공신력 있는 의료감정시스템 구축을 제안했다.

김 조사관은 “보험사 의료자문제도는 환자를 직접 보지 아니한 상태에서의 자문을 하는 것이기에 객관성, 공정성에 문제 제기가 있을 수 밖에 없다”며 “구체적이고 정교한 의료자문체계를 확립하는 것만이 보험소비자와 보험사업자간의 상호 신뢰 구축에 도움이 될 것”이라고 전했다.

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윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)

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