공단, 약품비지출 급등 해결 의지…"부적정 지출 의심 '콜린제제' 적정 관리방안 마련할 것"

적응증 외 처방 25%, 성분군 지출 순위 2위 콜린제제…약제관리실 "환수협상으로 재정누수 방지" [메디게이트뉴스 조운 기자] 국민건강보험공단이 2025년 의약품 적정 사용을 위해 콜린제제 등에 대한 약제분석을 통해 적정 관리방안을 마련한다고 밝혔다. 16일 공단 약제관리실이 건강보험 전문기자단과 간담회를 통해 이같이 밝혔다. 공단은 매년 2조원 이상 증가하는 약품비 지출 급등 문제 해결을 위해 올해 오남용, 습관성 처방 등으로 부적정 지출 의심 약제에 대한 청구데이터 심층 분석을 진행한다. 먼저 OECD 대비 우리나라에서 과다 사용하는 효능군인 소화기용제와 2023년 성분군 지출 순위 2위에 올랐던 콜린제제가 임상재평가 대상 약제로 꼽혔다. 실제로 콜린제제는 2021년 5260억원, 2022년 5713억원, 2023년 6366억원으로 매년 청구액이 크게 증가하는 것으로 나타났다. 공단은 콜린제제의 적응증 외 처방이 25% 수준이라고 강조하며 약제분석을 토대로 적정 관리방안을 마련하고, 대국민 홍보 등으로 부적정 처방·사용에 대한 국민 인식을 제고할 계획이다. 특히 공단은 효능

'제2차 국민건강보험 종합계획' 지역·필수의료 방점…소아·응급 분야 수가 집중 인상

환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립 내용 포함…대안적 지불제도 시범사업 성과 평가 지속 추진 [메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 필수의료에 대한 정당한 보상과 의료격차 축소 등에 방점이 찍힌 '제2차 국민건강보험 종합계획'의 2025년 시행계획안을 심의했다. 이에 따라 소아·응급 등 난이도가 높고 자원 소모가 많은 분야를 집중 인상하고, 환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립 및 대안적 지불제도 시범사업을 추진할 예정이다. 보건복지부는 27일 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같이 심의했다. 이번 건정심에서 심의된 '제2차 국민건강보험 종합계획'의 2025년 시행계획(안)은▲필수의료 공급 및 정당한 보상, ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장, ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고, ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등을 추진한다. 구체적으로 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해 2025년 상반기에는 저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1000여 개 수술·처치·마취 수가 등을 우선 집중 인상하기로 했다.

심평원, 선별집중심사 ‘검사 다종’ 항목 의료계 비판에…“다빈도 시행 기관 중재” 당위성 강조

심사운영실, 의료 과다 이용에 대한 관리 강조…신경차단술, 향정신성의약품, CT 촬영 관리 방안 우선 검토 중 [메디게이트뉴스 조운 기자] 건강보험심사평가원이 선별집중심사에 포함된 ‘검사 다종(15종 이상)’ 항목에 대한 개원가의 극렬한 반발에도 일률적으로 다수의 검사를 시행하는 청구 경향을 중재하기 위함이라며 계속 추진의 뜻을 밝혔다. 이와 더불어 심평원은 일명 ‘의료쇼핑’으로 불리는 의료 과다 이용관리에 대해서도 강조하면서 신경차단술, 향정신성의약품, CT 등 과도한 의료이용 항목에 대한 가이드라인을 마련해 적정 의료이용을 추진할 방침이다. 25일 건강보험심사평가원 강중구 원장과 심사운영실 안유미 실장이 전문기자단 간담회를 통해 그간의 궁금증을 해소했다. “선별집중심사 ‘검사 다종’ 항목, 검사 다빈도로 시행하는 기관 선정해 중재하는 것이 목적” 이날 가장 큰 관심을 모은 것은 심평원의 2025년 선별집중심사에 대한 내용이었다. 안 실장은 “2025년 선별집중심사 신규 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 방사선 피폭 등 환자 안전과 직결되고, 오남용 가능성 등 적정진료 유도가 필요한

병·의원 '수가 쪼개기' 올해도 계속될 듯…공단 "필수의료 강화 위해 불가피한 선택"

대개협 수가협상 공청회, '환산지수·상대가치점수' 연계 비판 이어졌지만…공단 "재정 상황 고려해 선별적 인상 할 수밖에" [메디게이트뉴스 조운 기자] 올해도 반복되는 수가협상에 대한 의료계의 비판과 개선 요청 속에 지난해 의정사태와 의료개혁에 건보 재정이 대거 투입되면서 건강보험공단 스스로도 올해 수가협상이 '녹록지 않을 것'이라고 평가했다. 2%, 1조라는 심리적 상한선 내에서 결정되는 밴드 규모와 그 마저도 수가협상 당일까지 결정하지 않는 문제 등이 지적된 속에 지난해 이례적으로 진행된 의원·병원급 환산지수 '쪼개기'에 대한 비판이 나왔지만 공단은 올해도 같은 방향성을 유지할 것으로 보인다. 요양기관 적정 보상 없이 출발한 수가계약제도…"선별적 인상 필요하면 별도 재정 투입해야" 대한개원의협의회가 22일 대한의사협회 지하 1층 대강당에서 '2026년 수가협상 공청회'를 개최하고 수가 협상의 올바른 방향성을 제시했다. 이날 대한의사협회 의료정책연구원 김계현 연구부장은 "정부가 애초 수가계약제를 도입한 취지는 정부가 일방적으로 수가를 정하는 방식에서 탈피하기 위함이었다. 또 보험자와 공급자가 동등한 상

상급종합병원 교수 "병행진료금지·경중증 분류로 의료접근성 망가져"…복지부 "의료계 오해했다"

의협, 13일 '비급여관리 및 실손보험 개혁방안 무엇이 문제인가' 국회토론회 주관…실손보험 개혁 비판 목소리 쏟아져 [메디게이트뉴스 하경대 기자] "까다로운 질환들이 정부 임의대로 경증으로 분류돼 환자 자가부담이 증가하고 환자들의 의료 접근성이 심각히 저하된다." (한양의대 이봉근 정형외과 교수) "오해가 있다. '관리'라는 부정적 단어가 들어가 오해하는 듯 하다. 병행진료가 전체진료의 54%에 달한다. 절대 모든 병행진료를 금지할 수 없다. 일부 비급여 중 피부미용 오남용을 막기위한 목적" (보건복지부 조우경 필수의료총괄과장) 정부의 실손의료보험 개혁 방안에 대한 비판이 쏟아졌다. 의료 현장의 목소리를 듣지 않고 의료비 절감을 위해 너무 극단적으로 정책 추진에 속도를 내다 보니 정작 환자 의료 접근성과 의료 선택권이 침해 받고 있다는 취지다. 반면 주무부처인 보건복지부는 의료계가 일부 오해를 하고 있다고 반박했다. 관리급여는 비급여 중 20배 이상 가격 차이가 나는 실태를 바로잡기 위해, 병행진료금지는 일부 '피부미용' 시술 등에서 오남용을 막기 위해 실시하겠다고 것이다. 한양의대 이봉근 정형외

김택우 회장 "정부 실손보험 개혁 추진은 잘못된 의료개혁 계속 강행하겠다는 의지"

국민 이득과 실질적 혜택 보다 보험사와 관계 당국 이익 부합하는 잘못된 정책 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 대한의사협회 김택우 회장이 13일 정부의 비급여 관리와 실손보험 개혁 추진에 대해 "정부가 의대증원 뿐 아니라 잘못된 의료개혁을 계속 강행하겠다는 의지"라고 강하게 비판했다. 김택우 회장은 이날 오후 '정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 무엇이 문제인가' 국회토론회에서 "현재 정부는 비급여 관리와 실손보험 정책 변화를 통해 의대증원 뿐 아니라 잘못된 의료개혁을 계속하겠다는 의지를 보이고 있다. 안타깝고 아쉽다"며 "정부의 건강 정책은 국민을 우선해야 하지만 이번 정부의 의료개혁은 타깃이 국민이 아닌 의료계를 옥죄는 방안"이라고 말했다. 김 회장은 "이번 정부의 실손보험 정책은 국민 이득과 실질적 혜택 보다 손보사와 관계당국의 이익에 부합하는 정책"이라며 "환자들은 최선의 진료를 받지 못하는 것은 아닌지 불안해하고 있다"고 지적했다. 구체적으로 그는 "한정된 건강보험 재정 때문에 급여로 포함하지 못한 분야가 비급여 진료다. 비급여 진료는 비보험 진료

의정갈등 장기화, 쌓이는 병원급 적자에 "올해 의원급 수가협상 역대급 '가시밭' 예상"

건보공단, 환산지수 차등 적용 유지…상급병원 구조전환 지원사업·부족한 재정 충원에 방점 찍힐 듯 [메디게이트뉴스 하경대 기자] 2026년도 수가협상을 두 달여 앞두고 올해 의원급 의료기관 수가협상이 역대급으로 험난할 것으로 보인다. 지난해 의정갈등 등 상황으로 인해 건강보험 재정 상황이 녹록치 않은 데다, 병원계 적자로 인해 상대적으로 수가 인상 비중이 병원협회 쪽으로 쏠리 가능성이 높기 때문이다. 국민건강보험공단 협상 기조가 크게 변하지 않았다는 점도 의료계 입장에선 부정적인 면이다. 공단 올해 수가협상 기조, 환산지수 차등 적용 유지 방침…"올해도 협상 쉽지 않다" 11일 의료계에 따르면, 앞서 2024년도 수가협상에서 의원급 수가협상은 최종 결정됐고 당시 건보공단이 제시한 수가 인상률은 1.6%였다. 이는 2008년 유형별 수가협상이 시작된 이래 역대 최저치다. 물가 인상률에도 미치지 못하는 수가 인상이 계속되자 올해는 높은 수가 인상률을 기대하는 목소리가 크지만 현실은 쉽지 않아 보인다. 우선 2026년도 수가협상 방향을 좌우할 수 있는 가장 큰 조건은 건보공단의 협상

일차의료 질 향상 가능하다는 묶음수가…해외 사례보니 환자 건강 악화 등 부작용 커

미국, 영국 등 유사 제도 도입 후 의료서비스 질 저하 우려...의료계 "정부, 의료비 통제·지출증가 속도 조절 의도" 비판 [메디게이트뉴스 조운 기자] 최근 정부가 일차의료 혁신 방안으로 '묶음수가' 도입을 유력하게 검토하고 있는 가운데 비슷한 제도를 도입한 미국과 영국의 경우 의료서비스 질 향상보다는 부족한 의료서비스 제공의 위험이 더 컸던 것으로 나타났다. 27일 대한의사협회 의료정책연구원이 '묶음수가, 성과기반 보상 지불제도 부작용은 없는가?'를 주제로 이슈브리핑을 발간했다. 의료개혁특별위원회는 지난 1월 일차의료 활성화 방안의 일환으로 의원급 의료기관에 적용하는 묶음수가 도입방안을 제안한 바 있다. 의료계는 묶음수가가 의료서비스 질과 효율성을 높일 수 있다는 정부 주장에 반발하며, 정부가 의료비 통제와 지출증가 속도를 조절하기 위해 묶음수가를 도입하려 한다고 우려하고 있다. 이에 의정연은 미국과 영국 등에서 시행되고 있는 묶음수가, 성과기반 보상제도 지불모델의 장단점을 검토했다. 먼저 미국의 묶음지불제(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI)는 에피소드 단위

고난도 소아 수술 487개 항목 100% 가산·부인암 진료도 보상 강화

제4차 건정심 개최, 고난도 소아 수술 대상 연령 6세 이상 16세 미만 확대…희귀질환치료제 '빈다맥스' 3월부터 급여화 [메디게이트뉴스 조운 기자] 보건복지부가 건강보험정책심의위원회를 통해 소아, 부인암, 중증·희귀질환 치료 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야에 대해 공정한 보상을 강화하기로 했다. 27일 보건복지부는 2025년 제4차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같이 의결했다. 먼저 건정심은 고난도 소아 수술 가산항목이 확대되고, 6세 이상 16세 미만 소아・청소년 대상 가산도 신설하기로 의결했다. 그간 복지부는 의료개혁 4대 과제 중 하나인 '공정한 보상체계 확립'을 지난해부터 중증수술 등 필수의료에 대한 보상을 강화해 왔다. 특히 난이도가 높고 자원소모가 많은 소아 전문수술 분야의 인프라 강화를 위해 저평가된 중증 수술 수가를 집중 인상하는 동시에 가산을 확대하고 있으며, 지난해 5월에는 소아 고위험·고난이도 수술의 연령 가산을 개선 한 바 있다. 이번에 가산이 결정된 소아 수술은 성인과 달리 성장과 발달 단계에 따른 특성을 고려해야 하는 만큼 난이도 및 위험도, 자원 소모량이 더 큰

심평원, 심사 제출자료 간소화로 요양기관의 행정부담 완화

심사 필수제출 자료 430개 항목을 221개 항목으로 대폭 축소 건강보험심사평가원이 진료비 심사의 정확성을 높이고, 요양기관의 행정 부담은 줄이기 위해 3월 1일부터 심사 제출 자료를 간소화한다. 심사 제출 자료는 심사평가원이 요양기관에서 청구한 요양급여 비용의 적정성을 심사하는 과정에서 필요한 증빙 자료로, 그간 의료계 등에서는 심사 자료 제출에 대한 부담을 지속적으로 제기해왔다. 이에 따라 심평원은 2024년 하반기부터 내·외부 의료계 등 전문가들과 논의를 거쳐 요청 자료 목록을 축소·통합하는 등 심사 시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 '심사 제출자료 목록'을 정비했다. 이번 간소화를 통해 요양기관이 진료비 심사를 받기 위해 심사평가원에 제출해야 하는 필수 자료는 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 대폭 축소됐다. 또한 심사평가원이 요양기관에 심사 제출자료 요청 시 사유를 명확하게 기재하도록 개선해, 자료 제출로 인한 요양기관의 민원을 최소화하도록 노력했다. 심사 제출자료 간소화에 대한 세부 내용은 심사평가원 요양기관업무포털*에서 확인할