[메디게이트뉴스 정다연 기자] 지금까지 우리나라의 혈액관리사업의 목표는 혈액자원의 안정적 공급이었다. 하지만 저출산 고령화로 혈액 주 공급자인 청년층이 감소하고 혈액 수급이 필요한 노년층이 증가하는 등 혈액자원의 수급이 어려워진 상황에서 수혈이 환자의 건강에 위험을 초래할 수 있다는 안전성 문제가 제기됐다. 급변하는 혈액 수급 환경 속에서 수혈이 환자 중심으로 이루어져야 한다는 인식 변화와 함께 국가가 주도적으로 환자혈액관리(PBM)를 도입해 의료 질을 향상시켜야 한다는 목소리가 나오고 있다.

국회 보건복지위원회 김상희 의원(더불어민주당)과 문화체육관광위원회 박인숙 의원(자유한국당)은 29일 국회의원회관에서 환자혈액관리의 필요성과 실행방안 등 국내 환자혈액관리의 효과적 추진방안에 대한 토론회를 공동으로 개최했다. 

이날 토론회에서는 환자혈액관리 도입의 필요성과 효과적 추진방안에 대한 연구 결과가 발표됐다. 이어진 토론에서는 환자혈액관리(PBM)의 도입 필요성에 대한 공감이 이뤄졌다. '환자중심의 수혈'이라는 패러다임 전환을 위해서 임상 의사들을 위한 교육이 필요하다고 인정하면서도 제도 정착을 위한 방안으로는 제도화, 인센티브 도입, 관리실 의무화, 대체재 급여화 등 다양한 의견이 나왔다.
 
환자중심 혈액관리로 환자 안전 도모하고 치료 결과 향상

질병관리본부 정책연구용역사업 책임자이자 국립암센터 국제암대학원대학교 김영우 교수는 국내 환자혈액관리의 효과적 추진방안에 대한 연구결과를 발표했다. 김 교수는 우리나라 의료기관에서 그동안 기준 없이 혈액을 사용했고 수혈의 위험성에 대한 문제제기가 꾸준히 제기됐다는 점을 지적했다. 이에 따라 적정 수혈과 환자중심의 혈액 관리로 환자 안전을 도모하고 치료 결과를 향상시킬 수 있다고 강조했다.

김 교수는 "세계보건기구(WHO)는 의료 질 향상과 수혈의 위험성을 예방하기 위해 환자혈액관리를 각 정부가 도입하도록 촉구했다. 환자혈액관리는 세 가지 개념으로 정의할 수 있다. 환자 스스로 혈액 생성을 촉진하도록 해 수혈을 최소화하고, 수술시 환자의 출혈을 최소화하고, 수술이 끝난 이후에 환자의 혈액량이 적어도 생리적 보전능력을 향상시켜 집중관리하는 것이다"고 설명했다.

김 교수는 "실제로 임상 현장에서는 환자에게 수혈을 해야하는지 여부를 두고 고민하는 상황이 매일 벌어진다. 예를 들면, 수술실에서 마취과 의사는 수혈을 하려는데 외과 의사는 수혈이 필요하지 않다고 보거나 그 반대인 경우도 있다"고 말했다.

그는 "따라서 마취과 의사와 외과 의사가 만나 다학제적 접근을 통해 체계적이고 누구나 동의할 수 있는 최적의 방안을 찾아야 한다. 환자중심의 혈액관리를 통해 환자의 치료결과를 향상시켜야 한다"고 강조했다.

김 교수는 "이제까지는 각 의료기관이 알아서 환자의 혈액을 관리하고, 임상현장의 의사들이 의학적 판단으로 수혈을 결정했다. 하지만 앞으로 환자혈액관리는 국가적으로 접근해야 한다"고 밝혔다. 

그는 "환자혈액관리에 대한 인식이 변했다. 수혈은 더 이상 안전하지 않다. 수혈은 누군가의 피를 다른 사람의 몸 안에 넣는 것이기 때문에 면역학적으로 장기이식과 같고 변화를 일으킨다. 이에 대한 연구가 필요하다. 몇 년 전에는 에이즈 감염 문제가 대두됐는데 면역과 관련해서 알려지지 않은 것이 많다. 국민 건강과 안전에 직결된 문제라는 사회적 요구도 커졌다"고 말했다.

그는 "또 저출산 고령화라는 시대적 변화로 인해 우리나라 주 혈액 공급자였던 청년층 헌혈 인구가 줄었다. 반면 고령화로 인해 혈액의 수요는 늘었다. 노인들은 수술할 때 출혈이 많이 발생하기 때문이다. 저출산 고령화의 변화가 너무 빨라 제대로 대처할 시간조차 없을 정도다"며 "따라서 혈액 공급에 대해 정책적 접근이 필요하다"고 말했다.

김 교수는 "호주는 세계 최초로 국가 단위 환자혈액관리를 시행한 나라다. 국가가 환자혈액관리 위원회를 만들었다. 분야별로 6개 가이드라인을 만들었다"며 "2017년 보고된 논문을 보면, 2008년부터 2015년까지 적혈구 수혈을 줄였고 이로 인한 결과로 원내 사망률 28%가 감소했고, 평균 재원일수는 15% 감소, 병원감염 21% 감소, 허혈성 심질환 또는 뇌혈관 질환은 31% 감소하는 등 개선 효과가 나타났다"고 밝혔다.

그는 "호주의 PBM 프로그램은 과학적 근거를 가지고 만들었다. 접근가능한 모든 논문을 체계적으로 검토했다. 또 각 분야의 임상 전문가를 섭외해 가이드라인을 개발했다. 개발 과정 자체를 통해 많은 의료인들이 환자혈액관리의 중요성을 알게 됐다"며 "처음부터 전국적으로 시행할 필요는 없다. 호주는 서호주부터 시범사업을 시작해 환자혈액관리를 도입했다. 이런 점을 참고해야 한다"고 말했다.

그는 "지금은 호주, 미국, 캐나다, 이탈리아, 독일, 스위스, 영국 등 많은 국가들이 환자혈액관리를 도입했다"며 "이는 국가가 혈액을 관리함으로써 수혈사고 등 환자의 안전과 관련한 문제를 예방하고 의료 질이 향상된다는 근거가 꾸준히 나오고 있기 때문이다"고 강조했다.

김 교수는 "환자혈액관리에 대해 병원장, 혈액원장, 학회 이사장, 등 20인은 어떻게 생각하는지 포커스 그룹을 선정해 인터뷰를 진행했다"며 "환자혈액관리에 대한 개념은 의외로 많이 알고 있었고 효과에 대해서도 굉장히 긍정적으로 보고 있었다. 이들은 환자혈액관리(PBM) 도입이 맞춤 치료를 가능하게 하고 혈액수급 안정 대책에 꼭 필요하다고 봤다. 또 적정 수혈이 가능하고 환자의 치료 결과도 향상시킬 것이라고 기대했다"고 밝혔다.

그는 "환자혈액관리 도입 방식에 대해서 이들은 각 의료기관마다 사정이 다르므로 장기간 지속가능한 운영을 위해서는 단계적 시행으로 도입하는 것이 바람직하다고 봤다. 또 PBM 사업에 대해 임상의사 등 의료인 교육이 무엇보다도 중요하다고 짚었다"고 말했다.

김 교수는 "그러면 국내에서 수혈은 실제로 얼마나 이뤄지고 있을까. 지난해 국민건강보험공단 일산병원은 2002년부터 2013년까지 주요 수술 206종, 48만7238건을 대상으로 적혈구 수혈 현황을 조사를 시행했다"며 "이 중 3만9637건, 전체 수술의 8.1%에서 수혈이 있었다. 전체 적혈수 수혈 양은 6만815unit이었고 건당 평균 1.53units의 수혈이 있었다"고 말했다. 

그는 "수혈 양은 2002년 수술 건당 0.08units에서 2013년 0.15units로 약 10년만에 두 배가 증가했다"고 덧붙였다.

김 교수는 "이 조사에서는 과별로 수혈을 조사했다. 국내에서는 정형외과가 혈액을 많이 쓰는 것으로 파악됐다. 고관절, 무릎 관절 수술할 때 거의 100% 수혈이 이뤄지고 있다고 보면 된다"면서 "호주는 정형외과 수술에서 100%에 가까운 수혈을 PBM 도입 이후 10% 이하로 줄였다. 우리나라도 PBM을 도입하면 정형외과 영역에서 수혈을 가장 많이 줄일 수 있을 것으로 보인다"고 내다봤다.

이어 "사실 과 단위로 수혈을 조사하면 전체 상황을 파악하기 어렵다. 위암, 대장암 등 질환 중심으로 얼마나 수혈이 이뤄지는지 아는 게 중요하다"고 덧붙였다.

김 교수는 "그동안 국가는 혈액을 공급받고 보관하고 의료기관에 전달하는 역할까지만 했다. 그 이후 의료기관에서 혈액이 어떻게 관리되고 어떤 영역에서 얼마나 쓰이는지 관여하지 않았다. 하지만 이제 국가가 적극적으로 환자 중심의 환자혈액관리를 도입해야 한다. 수혈로 인한 위험성을 예방해 환자 안전을 추구하고 의료질을 높여야 한다"고 강조했다.
 
PBM 정착 위해 제도화·인센티브 도입·수혈관리실 의무화·대체재 급여화 필요

환자혈액관리(PBM)의 도입이 필요하다는 의견에는 공감대가 이뤄졌다. 다만 제도 정착을 위한 방안으로는 제도화, 수혈관리실 의무화, 대체재 급여화 등 다양한 의견이 나왔다.

보건복지부 김현옥 혈액관리위원장(연세의대 진단검사의학교실 교수)은 현행 혈액관리법이 담지 못하고 있는 의료기관 내의 혈액관리에 대해 제도화가 뒷받침 되어야 한다고 밝혔다.

김 위원장은 "우리나라 혈액사업 운영체계는 보건복지부 생명윤리정책과가 주 부서다. 질병관리본부 혈액안전감시과가 이를 시행하고 있다. 식품의약품안전처는 복지부 같은 위치에서 혈장 산업화를 주도하고 혈액사업 인허가, GMP 인증 등을 담당한다. 심의위원회로는 복지부 내에 혈액관리위원회가 있다"고 설명했다.

김 위원장은 "혈액사업은 국가책임사업인데도 1982년 대한적십자사에 위임되면서 정부 내에 전문성과 인력이 미흡하다. 현재는 복지부 사무관 1명과 주문관 1명이 국가혈액관리를 담당하고 있다"며 "2004년에 수혈로 인한 에이즈 감염이 발생했다. 국가는 국민이 무상으로 공급한 헌혈을 안전하게 공급해야하는 책임이 있는데 국가의 감독관리 기능이 부재했다"고 지적했다.

김 위원장은 "최근 저출산 고령화의 급격한 진행으로 혈액 공급이 해마다 줄어든 반면 혈액이 필요한 중증질환은 증가하고 있다. 하지만 국가차원의 대비는 부족한 실정이다. 혈액산업 관련 환경이 급격히 변하고 있지만 대응 체계가 없다"며 "복지부는 2017년에 혈액사업 중장기 발전계획을 세웠다. 이 안에 환자혈액관리(PBM) 활성화가 있다. 헌혈 증진도 필요하지만 의학적 근거를 기반으로 의료기관에서의 혈액 관리가 중요해졌다"고 말했다.

김 위원장은 "PBM은 의료기관이 주도적으로 해야하는 일이다. PBM의 도입과 빠른 정착을 위해 법률을 만드는 등 제도화하는 방안을 연구해야한다. 혈액관리위원장으로서 그 연구에 기꺼이 힘을 보탤 용의가 있다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원 양기화 평가수석위원은 현재 준비 중인 수혈 적정성 평가 기준은 환자 안전이 중점이 될 것이라고 설명하면서 다만 적절한 수혈 사용 등을 위해 인센티브 도입 등을 검토할 수 있다고 밝혔다.

양 위원은 "심평원은 이번 연구 결과로 수혈 적정성 평가를 개선할 단초를 얻을 수 있지 않을까 주목하고 있다. 수혈 적정성 평가 예비평가는 수혈의 안전성에 중점을 둔 평가다"며 "앞으로 수혈 안전성은 물론 적절하게 수혈이 이뤄졌는지 평가를 발전시키고자 한다"고 말했다.

양 위원은 "심평원은 2002년에 수혈 적정성 평가를 시행한 바 있다. 적정 사용, 안전 사용 등 면에서 부족한 점이 있었고 수혈 관련 혈액제재가 어떻게 쓰이는지에 대해서는 2008년까지 모니터링을 했다. 하지만 공개하지는 않았다"며 "질본은 2018년 수혈적정성평가 지표 개발을 연구에 들어갔고 심평원은 2019년에 수혈적정성 평가에 대한 예비평가 틀을 만들고 있다"고 밝혔다.

양 위원은 "현재는 막 논의가 시작된 단계지만 본격적으로 진입하면 공식적으로 수혈 적정성을 평가하는 분과 위원회가 설치되고 진행될 것이다"며 "환자혈액관리의 개념을 평가에 어떻게 녹여낼 수 있는가에 대해 전문가 자문위에서 다양한 의견이 나왔다. 질병군마다, 임상 영역마다 수혈 지침이 다를 수 있다. 수술 전 빈혈 개선 등 대체재가 고가이고 급여 대상이 아닌 경우에 구체적 자료가 없고 데이터를 얻을 수 없는 한계가 있다"고 말했다.

그는 "다만 수혈이 이뤄지는 환경에서 특정 질병군을 정해 적정성 평가를 하는 지표를 운영하는 것을 검토해보겠다. 심평원이 수행하는 적정성 평가는 일단 환자의 안전에 방점을 두고, 다음으로 혈액 성분, 혈액 제재가 적절히 사용되는지 평가하는 데 초점을 둘 것이다"고 말했다. 

양 위원은 "2001년에 심평원이 시작한 급성 상기도 감염의 항생제 사용 평가를 시작했다. 초기에 73%였던 항생제 처방율을 최근 38%로 줄였다. 항생제를 줄인 비용 등을 해당 의료기관에 보상했다"면서 "수혈 적정성 평가도 인센티브 등 보상 체계를 통해 적절한 혈액 사용 효과를 얻을 수 있다고 본다. 보상 체계를 검토할 수 있다"고 덧붙였다. 

대한수혈학회 임영애 이사장(아주대병원 진단검사의학과 교수)은 PBM의 바람직한 실행방안으로 의료기관 내 수혈관리실 의무 설치를 강조했다.

임 이사장은 "수혈학회는 헌혈과 수혈만 다루는 학회라고 생각할 수 있는데 학회의 목적은 안정적인 수혈요법을 정착시켜 국민 보건향상에 이바지하는 것이다"며 "따라서 안정적인 수혈요법과 매우 밀접한 관련이 있는 환자혈액관리 추진에 대해 대한수혈학회는 환영하고 적극적으로 협조할 것이다"고 말했다.

임 이사장은 "PBM의 정착을 위해서 우선 일정 기준 이상 의료기관에 수혈관리실을 의무적으로 설치해야 한다"며 "병원들은 이미 오래 전부터 혈액 사용에 관해 고민해왔다. 하지만 어느 한 곳에서 전적으로 담당하지 않아 통합적으로 관리하기 어려운 점이 있었다. 또 다른 난관은 의료진에게 혈액 사용에 대해 검토를 요구할 권한이 없어 시행이 어렵다"고 강조했다. 그는 "수혈관리실 의무 설치는 이런 문제를 해소할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

임 이사장은 "수혈관리실을 담당할 실무자를 양성하고 의료진을 대상으로 교육을 해야한다. 또 인센티브를 통해 각 의료기관이 PBM을 신속히 정착시키도록 유도해야 한다"고 말했다.

순천향대서울병원 이정재 교수는 임상의사로서 PBM 도입의 필요성을 언급하면서 임상 현장에서 수혈을 최소화 할 수 있는 다양한 대체재가 급여화 되어야 한다고 강조했다.

이 교수는 "환자혈액관리라는 것은 의학적 근거를 가지고 최소로 수혈함으로써 보다 나은 치료결과를 얻는 것을 말한다"며 "수혈을 하면 부작용이 발생할 뿐 아니라 수혈 받은 환자와 수혈받지 않은 환자의 결과가 다르다. 수혈받지 않은 환자가 입원기간이 짧고 합병증, 감염, 사망률, 재입원율이 낮다. 이러한 치료결과 향상은 건강보험재정 즉, 의료비용을 감소시킨다"고 밝혔다.

이 교수는 "그동안 우리나라 데이터를 보면 혈액 사용 기준이 무분별한 측면이 있었다"며 "2017년도에 수혈학회와 보건복지부, 질병관리본부가 함께 수혈 진료지침을 만든 이후에 설문조사를 시행했다. 의사들의 80%가 지침을 따르지 않는다고 응답했다. 본인 경험이나 선배로부터 배운 대로 수혈을 한다고 밝혔다"고 말했다.

그는 "심평원 데이터에 따르면, 정형외과에서 대퇴골치환술 할 때 환자의 80%가 수혈했다. 같은 수술에서 영국은 40%의 환자만 수혈했다. 또 우리나라에서는 자궁적출술에서 평균적으로 환자의 20%가 수혈하는데, 순천향대서울병원은 자궁적출술에서 5% 미만의 환자가 수혈하는 것으로 나타났다. 이는 기준이나 원칙 없이 수혈이 이뤄지고 있다는 뜻이다"고 지적했다.

이 교수는 "가장 중요한 것은 의사들의 인식 전환이다. 환자중심으로 바뀐다면 수혈을 많이 줄일 수 있다. 의사에 대한 교육이 우선적으로 필요하다. 또 수혈에 대한 적정성 평가가 필요하다. 혈액 사용량을 객관적으로 평가한다면 적어도 30% 정도의 혈액 사용을 줄일 수 있다. PBM을 도입 이후, 미국과 영국은 혈액 사용량을 각각25%와 40% 가량 줄였다"고 말했다.

그는 "PBM 도입시 최소 수혈을 위한 치료 방법에 대해 보험 급여가 이뤄져야 한다. 수술 전에 환자에게 빈혈이 있으면 빈혈을 교정하고 수술하면 수혈을 줄일 수 있다. 이때 쓰이는 치료제가 현재는 비급여다. 또 수혈 대신에 수술 중 사용하는 의료기기인 자가혈액수집기 등도 쓸 수 있도록 해야 한다. 이런 보완책이 있어야 PBM이 제대로 정착될 수 있다"고 강조했다.