MEDI:GATE NEWS 심평원, 적정성 평가 소송 승소

기사입력시간 15.04.14 23:13최종 업데이트 15.04.14 23:13

건강보험심사평가원은 요양병원 입원급여 적정성 평가와 관련, A요양병원이 서울행정법원에 제기한 '환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소'에서 승소했다고 14일 밝혔다. A요양병원은 '2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가' 결과 약 1100개 요양병원 중 구조부문·진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 환류처분을 받았고, 이에 대해 행정소송을 제기했다. 환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조·진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 '의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산' 및 '물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상'에서 제외하는 처분이다. A요양병원은 적정성 평가의 절차, 대상, 방법 전반에 대해 위법하다고 주장했지만, 법원은 이 주장을 배척했다. A요양병원은 △환류처분 이전 충분한 의견제출기간 미부여 △가감지급 대상 제외 간과 및 가감지급 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조·제13조) △시설 및 장비에 대한 적정성 평가 제외 △요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않는 평가군 분류 △진료부문 조사에서 병원들이 제출하는 청구명세서 등의 신뢰성 문제 △비례원칙 위반을 근거로 환류처분이 위법하다고 주장했다. 하지만 법원은 다른 요양병원들이 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 의견제출기간이 부족한 기간이라 볼 수 없다고 판단했다. 환류처분과 가감지급 처분은 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조·제13조)이 적용되지 않는다고 판시했다. 평가방법과 관련, 심사평가원이 재량권을 가지므로 시설 및 장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고, 인력을 중심으로 우열을 평가하는 것은 합리성이 결여됐다고 보기 어렵다고 봤다. 환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특수성을 고려하면, 적정성 평가에서 진료과목이 아닌 인력 현황이나 환자의 상태를 평가지표로 조사했더라도 적법하다고 판단했다. 법원은 "진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성할 경우 병원에 부과되는 국민건강보험법상의 제재에 비추어 그 자료는 진실성이 담보되고 이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉구하는 공익이 이 사건 처분으로 입을 A요양병원의 불이익보다 크므로 비례원칙에 위배되지 않는다"고 명시했다. 심평원 관계자는 "요양병원 적정성 평가 제도 시행 초기에 보였던 절차상 미흡했던 부분에 대해 심사평가원이 제도 정비를 마치고 평가제도가 정착되고 있음을 알려주는 결과"라고 평했다.

제보 공유

심평원, 적정성 평가 소송 '승소'

입원급여 적정성 평가결과 따른 환류처분 적법

건강보험심사평가원은 요양병원 입원급여 적정성 평가와 관련, A요양병원이 서울행정법원에 제기한 '환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소'에서 승소했다고 14일 밝혔다.

A요양병원은 '2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가' 결과 약 1100개 요양병원 중 구조부문·진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 환류처분을 받았고, 이에 대해 행정소송을 제기했다.

환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조·진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 '의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산' 및 '물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상'에서 제외하는 처분이다.

A요양병원은 적정성 평가의 절차, 대상, 방법 전반에 대해 위법하다고 주장했지만, 법원은 이 주장을 배척했다.

A요양병원은 △환류처분 이전 충분한 의견제출기간 미부여 △가감지급 대상 제외 간과 및 가감지급 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조·제13조) △시설 및 장비에 대한 적정성 평가 제외 △요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않는 평가군 분류 △진료부문 조사에서 병원들이 제출하는 청구명세서 등의 신뢰성 문제 △비례원칙 위반을 근거로 환류처분이 위법하다고 주장했다.

하지만 법원은 다른 요양병원들이 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 의견제출기간이 부족한 기간이라 볼 수 없다고 판단했다.

환류처분과 가감지급 처분은 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조·제13조)이 적용되지 않는다고 판시했다.

평가방법과 관련, 심사평가원이 재량권을 가지므로 시설 및 장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고, 인력을 중심으로 우열을 평가하는 것은 합리성이 결여됐다고 보기 어렵다고 봤다.

환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특수성을 고려하면, 적정성 평가에서 진료과목이 아닌 인력 현황이나 환자의 상태를 평가지표로 조사했더라도 적법하다고 판단했다.

법원은 "진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성할 경우 병원에 부과되는 국민건강보험법상의 제재에 비추어 그 자료는 진실성이 담보되고 이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉구하는 공익이 이 사건 처분으로 입을 A요양병원의 불이익보다 크므로 비례원칙에 위배되지 않는다"고 명시했다.

심평원 관계자는 "요양병원 적정성 평가 제도 시행 초기에 보였던 절차상 미흡했던 부분에 대해 심사평가원이 제도 정비를 마치고 평가제도가 정착되고 있음을 알려주는 결과"라고 평했다.

오탈자 신고 스크랩 인쇄 제보 공유

송연주 기자 (yjsong@medigatenews.com)열심히 하겠습니다.

이 기자의 다른 기사 보기

댓글보기(0)