보건복지부는 19일 2019년 제14차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 감염성질환 등 비급여의 급여화 추진, 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안), 연명의료수가 시범사업 개선방안, 의·한 간 협진 활성화를 위한 3단계 시범사업 추진계획 등을 보고 받았다.

의·한 협진 3단계 시범사업 추진 계획

복지부는 우선 협진 성과 평가 기준을 충족하는 기관 중심으로 양질의 의·한 협진 서비스를 국민에게 제공하는 의·한 협진 3단계 시범사업을 추진한다.

의·한 협진 시범사업은 총 3단계로 계획됐으며, 1단계 시범사업에서는 협진 이용 환자의 진료비를 경감하기 위해 협진 후행 행위에 급여를 적용했다. 2단계 시범사업에서는 협진 매뉴얼 구비 및 표준 절차 이행 기관에 대해서 협진 수가(일차·지속협의진료료)를 적용했다.

복지부는 의·한 협진 2단계 시범사업 주요 결과로 협진 다빈도 질환에서 협진군이 비협진군에 비해 총 치료기간이 감소함에 따라 총 치료비용이 줄어드는 효과를 확인했다.

또한 양질의 협진서비스를 제공하기 위한 협진 기관 평가 도입과 현행 협진 건당 동일 수가 방식에서 협진의 질에 따른 차등 보상 방식으로의 전환 필요성을 확인했다.

이에 복지부는 9월부터 실시(예정)될 의·한 협진 3단계 시범사업에서는 의·한 협진 기관을 대상으로 협진 서비스 질 등에 대한 평가를 실시하고 등급을 부여(1등급, 2등급, 3등급)할 예정이다.

또한 기관 등급별로 1만1000원～2만3000원 수준의 차등 협의진료료를 적용(의사, 한의사 각각 산정)하고 시범사업 기간 동안에는 협의진료료에 대한 환자 본인부담은 없도록 했다.

복지부는 "시범사업 실시 기관은 국·공립 및 민간병원을 포함해 숫자를 확대하고 대상 질환은 근골격계 질환 등 협진 필요성 및 효과성이 있는 질환 위주로 제한한다. 또한 시범사업 실시 기관에서 이뤄지는 협진 후행행위에 대해서는 3단계 시범사업 기간에도 지속적으로 급여를 적용한다. 향후 의·한 협진 3단계 시범사업을 2020년 말까지 시행하고 시범사업 타당성 및 협진 효과성 등을 평가한다"고 했다.

감염성질환 등 비급여 건강보험 적용

복지부는 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 오는 9월1일부터 감염성질환, 뇌·심장질환 분야 등 의료행위·치료재료 43개에 대해 건강보험을 적용한다.

복지부는 그동안 보험 적용이 되지 않았던 노로바이러스, 말라리아, C형 간염, 인간면역결핍바이러스(HIV) 등 간이 감염검사(7종)에 대해 보험이 적용하고, 간단한 신속 검사를 통해 감염질환 여부를 판단하고 환자들의 부담이 줄게 했다.

이와 함께 기립형 저혈압 환자의 자율신경계를 조절하는 기립경사훈련, 뇌전증 진단을 위한 보행뇌파 검사 등 뇌·심장질환 6개 항목, 처치에 사용되는 치료재료 30개 등 43개 항목에 건강보험을 적용한다.

이런 보험 적용 확대에 따라 약 367억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이다. 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/2~1/10 이하로 줄어들게 된다.

예를 들어 장염의 주된 원인 바이러스인 노로바이러스 검사의 경우 비급여로 2만6000원 비용 부담이 발생했으나 건강보험 적용으로 1800원(종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

복지부는 또한 휴전선 접경지역(경기·인천·강원)에서 주로 발생하는 말라리아에 대한 신속한 검사를 위해 말라리아 간이검사에 건강보험을 적용하고 기존에 비급여 평균 2만7000원 검사비 부담이 2200원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 됐다.

C형 간염 선별을 위한 HCV 항체 간이검사는 비급여로 4만2000원 내외 비용 부담이 발생했으나 건강보험 적용으로 2만2000원(병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.

기립성 저혈압 환자의 자율신경계 과민 반응을 억제하기 위한 기립경사훈련도 비급여로 부담하던 3만4000원 비용이 건강보험 적용으로 7000원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

일반 뇌파검사로 확진이 어려운 뇌전증을 진단하는 보행뇌파 검사는 비급여로 37만4000원 비용 부담이 발생했으나 건강보험 적용으로 9만9000원(종합병원 외래기준) 비용만 부담하게 된다.

복지부는 "이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께 신속한 간이검사를 통해 감염병 환자를 조기 진단하고 감염 확산을 차단하는 등 감염병 관리가 더 효과적으로 가능해지고 뇌전증, 뇌손상, 심근경색증 등 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 될 것"으로 기대했다.

신약 등재 및 급여기준 확대

복지부는 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 급성 림프구성 백혈병 치료제 '에르위나제주(비엘엔에이치(주))', 인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료제인 '빅타비정(길리어드사이언스코리아(유))', 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)시 응급처치 치료제인 '젝스트프리필드펜(비엘엔에이치(주))'의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.

복지부는 이번 의결로 급성 림프구성 백혈병 치료제 등의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 것으로 기대했다.

2018년 1월부터 비소세포폐암 및 요로상피암 치료 시 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 '티쎈트릭주((주)한국로슈)'의 건강보험 사용범위 확대에 대해서도 의결했다.

보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 "'약제 급여 목록 및 급여 상한금액표' 고시를 개정해 오는 23일부터 에르위나제주, 빅타비정 젝스트프리필드펜의 건강보험 신규적용과 티쎈트릭주의 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획"이라고 밝혔다.

연명의료수가 시범사업 개선 방안

복지부는 연명의료결정제도가 시행됨에 따라 추진되고 있는 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준을 개선하고 사업 기간도 연장한다.

현재 의료기관윤리위원회를 등록한 의료기관으로서 연명의료에 해당하는 의학적 시술이 모두 가능한 기관만 수가를 적용받을 수 있었으나, 시술(장비)에 대한 기준을 충족하지 못하더라도 관련 교육을 이수한 인력으로 '(가칭)연명의료지원팀'을 구성·운영하는 경우 선정평가를 거쳐 참여할 수 있게 된다.

또한 최근의 제도변화 등을 고려해 시범사업 기간을 2020년 말까지 연장 시행하고 본 사업 전환 여부에 대한 평가를 추진할 계획이다.

복지부는 "이를 통해 실질적으로 연명의료 결정이 이뤄지나 건강보험 청구가 제한되는 사각지대를 해소하고 합리적 제도 개선 및 확산 기반을 마련할 예정"이라고 밝혔다.