MEDI:GATE NEWS 이렇게 하면 부당청구로 걸린다

기사입력시간 17.08.17 15:14최종 업데이트 17.08.17 15:14

사진: 게티이미지뱅크 진료비를 환자에게 임의비급여한 의료기관 등이 현지조사에서 적발됐다. 심평원은 17일 5월 정기 현지조사에서 적발한 11개 부당청구 사례를 홈페이지에 공개한다고 밝혔다. 심평원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전 방지하기 위해 현지조사에서 드러난 다양한 부당청구 사례를 공개하고 있다. 이번 정기 현지조사는 5월 15일부터 31일까지 약 2주간 84개 요양기관을 대상으로 실시해 78곳을 부당청구로 적발했다. 적발된 사례를 보면 A의원은 미분화 조현병 상병으로 내원한 수진자에게 개인정신치료 지지요법(보험코드 NN011, 12,230원)을 실시하고, 행위료가 높은 개인정신치료 집중요법(보험코드 NN013, 23,080원)을 실시한 것처럼 부당청구했다. 개인정신치료 중 지지요법은 15분 미만, 집중요법은 15분 이상 45분 미만 치료한 후 청구할 수 있다. B의원은 무릎관절증으로 내원한 환자에게 좌·우 무릎 양측을 동시에 1매 X-ray 촬영했지만 좌, 우 무릎을 각각 촬영한 것처럼 청구한 것으로 드러났다. 혈액투석을 하면서 실제 사용한 용량보다 많게 청구하거나 고가의 혈액 투석액으로 대체해 청구한 사례도 있었다. C의원은 손의 관절염 환자에게 손 부위(전면과 측면) X-ray 촬영을 하면서 필름을 1장 사용했지만 2장 사용한 것으로 청구하다 현지조사에게 걸렸다. 행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도로 임의비급여하다가 적발된 의료기관도 있다. 심평원은 이번 실사에서 산소흡입 시 사용하는 산소 마스크 비용, 담도수술 중 담관조영 또는 신경차단술시 C-Arm 사용료 등을 별도 징수한 의료기관을 적발했다. F병원은 손가락 첫마디의 골절 상병으로 사지골절정복술을 받은 환자에게 수술후 회복실에서 산소흡입 치료를 하고 산소마스크 재료비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자로부터 비용을 징수했다. 실제 진료하지 않은 행위·약제를 거짓청구한 사례도 있다. I한의원은 목 부분의 관절 및 인대의 염좌. 긴장 환자에게 한방급여약제를 투약한 사실이 없지만 진료기록부에 한신오적산(보험코드 655006390)을 투약한 것으로 허위 기재하고, 해당 약제비를 요양급여비용으로 거짓 청구했다. 요양기관 이외 장소에서 진료한 후 요양급여비용을 청구해도 부당청구에 해당한다. K의원의 대표자는 사회복지시설에 입소한 본인 가족을 방문해 진찰 및 투약하고, 본인 의원에서 진료한 것처럼 진찰료 등을 부당청구했다. J한의원 원장은 매주 수요일마다 모교 초등학교를 방문해 성장클리닉을 운영하면서 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조, 성장침술 등을 한 뒤 진찰료, 경혈침술료 등으로 요양급여비용 청구한 것으로 드러났다. 부당청구 세부사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr)를 통해 확인할 수 있다. 심평원 김두식 급여조사실장은 "다양한 부당청구 사례를 적극 공개해 요양기관 스스로 거짓·부당청구 관행을 개선할 수 있는 기회를 제공하고 올바른 청구풍토 조성을 위한 제도 개선에 앞장 서겠다"고 밝혔다.

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이렇게 하면 부당청구로 걸린다

심평원, 5월 현지조사에서 적발한 사례 공개

진료비를 환자에게 임의비급여한 의료기관 등이 현지조사에서 적발됐다.

심평원은 17일 5월 정기 현지조사에서 적발한 11개 부당청구 사례를 홈페이지에 공개한다고 밝혔다.

심평원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전 방지하기 위해 현지조사에서 드러난 다양한 부당청구 사례를 공개하고 있다.

이번 정기 현지조사는 5월 15일부터 31일까지 약 2주간 84개 요양기관을 대상으로 실시해 78곳을 부당청구로 적발했다.

적발된 사례를 보면 A의원은 미분화 조현병 상병으로 내원한 수진자에게 개인정신치료 지지요법(보험코드 NN011, 12,230원)을 실시하고, 행위료가 높은 개인정신치료 집중요법(보험코드 NN013, 23,080원)을 실시한 것처럼 부당청구했다.

개인정신치료 중 지지요법은 15분 미만, 집중요법은 15분 이상 45분 미만 치료한 후 청구할 수 있다.

B의원은 무릎관절증으로 내원한 환자에게 좌·우 무릎 양측을 동시에 1매 X-ray 촬영했지만 좌, 우 무릎을 각각 촬영한 것처럼 청구한 것으로 드러났다.

혈액투석을 하면서 실제 사용한 용량보다 많게 청구하거나 고가의 혈액 투석액으로 대체해 청구한 사례도 있었다.

C의원은 손의 관절염 환자에게 손 부위(전면과 측면) X-ray 촬영을 하면서 필름을 1장 사용했지만 2장 사용한 것으로 청구하다 현지조사에게 걸렸다.

행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도로 임의비급여하다가 적발된 의료기관도 있다.

심평원은 이번 실사에서 산소흡입 시 사용하는 산소 마스크 비용, 담도수술 중 담관조영 또는 신경차단술시 C-Arm 사용료 등을 별도 징수한 의료기관을 적발했다.

F병원은 손가락 첫마디의 골절 상병으로 사지골절정복술을 받은 환자에게 수술후 회복실에서 산소흡입 치료를 하고 산소마스크 재료비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자로부터 비용을 징수했다.

실제 진료하지 않은 행위·약제를 거짓청구한 사례도 있다.

I한의원은 목 부분의 관절 및 인대의 염좌. 긴장 환자에게 한방급여약제를 투약한 사실이 없지만 진료기록부에 한신오적산(보험코드 655006390)을 투약한 것으로 허위 기재하고, 해당 약제비를 요양급여비용으로 거짓 청구했다.

요양기관 이외 장소에서 진료한 후 요양급여비용을 청구해도 부당청구에 해당한다.

K의원의 대표자는 사회복지시설에 입소한 본인 가족을 방문해 진찰 및 투약하고, 본인 의원에서 진료한 것처럼 진찰료 등을 부당청구했다.

J한의원 원장은 매주 수요일마다 모교 초등학교를 방문해 성장클리닉을 운영하면서 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조, 성장침술 등을 한 뒤 진찰료, 경혈침술료 등으로 요양급여비용 청구한 것으로 드러났다.

부당청구 세부사례는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스(http://biz.hira.or.kr)를 통해 확인할 수 있다.

심평원 김두식 급여조사실장은 "다양한 부당청구 사례를 적극 공개해 요양기관 스스로 거짓·부당청구 관행을 개선할 수 있는 기회를 제공하고 올바른 청구풍토 조성을 위한 제도 개선에 앞장 서겠다"고 밝혔다.

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안창욱 기자 (cwahn@medigatenews.com)010-2291-0356. am7~pm10 welcome. thank you!!

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