[메디게이트뉴스 조운 기자] 정부가 필수의료에 대한 정당한 보상과 의료격차 축소 등에 방점이 찍힌 '제2차 국민건강보험 종합계획'의 2025년 시행계획안을 심의했다.

이에 따라 소아·응급 등 난이도가 높고 자원 소모가 많은 분야를 집중 인상하고, 환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립 및 대안적 지불제도 시범사업을 추진할 예정이다.

보건복지부는 27일 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이같이 심의했다.

이번 건정심에서 심의된 '제2차 국민건강보험 종합계획'의 2025년 시행계획(안)은▲필수의료 공급 및 정당한 보상, ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장, ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고, ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등을 추진한다.

구체적으로 필수의료 공급 및 정당한 보상을 위해 2025년 상반기에는 저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1000여 개 수술·처치·마취 수가 등을 우선 집중 인상하기로 했다.

특히, 소아․응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야를 집중 인상하며, 2027년까지 2000여 개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진한다.

또한, 정부는 환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립, 표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화할 예정이다.

정부는 중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화하고, 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다.

나아가 진료량이 아닌 의료의 질·성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영을 지속 추진한다.

의료격차 해소 및 건강한 삶 보장을 위해 정부는 지역 내에서 급성기-회복기-만성기에 걸쳐 끊김없는 의료·요양·돌봄을 제공받을 수 있도록 지역의료기관 역량을 강화하고 의료․돌봄 통합지원을 확대하기로 했다.

지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억 원) 및 시설․장비(815억 원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1200억 원)해 역량을 강화하기로 했다.

회복기 의료기관 체계 확대, 요양·간병·돌봄 등 고령화 사회를 대비하는 만성기 의료․요양 지원 체계도 강화한다.

복합·만성질환 예방을 위해 일상적 건강관리를 유도하고, 정신건강, 여성 및 소아, 생애말기 의료 등 수요가 높은 분야 지원을 강화하고, 의료사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화도 지속 추진한다.

건강보험의 재정적 지속가능성 제고를 위해 정부는 적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치‧운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속가능한 환경을 조성할 계획이다.

특히 적정 의료이용 유도를 위해 의료개혁 제2차 실행방안에서 발표했던 비급여 및 실손보험 관리도 강화한다.

구체적으로 과잉 우려 큰 비급여는 ▲관리급여 적용, ▲사전설명·동의 등 별도 관리하고, ▲미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다.

▲실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고, ▲의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장하며, ▲심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화한다.

안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련을 위해서는 필수의약품‧치료재료 등의 안정적 공급을 지속 추진하고, 혁신신약‧신의료기기 등이 의료현장에 신속하게 진입할 수 있도록 제도를 개선할 예정이다.

또 공익적·과학적 연구 및 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방․활용을 확대하고, 건강보험 제도・사업 관련 WHO, OECD 등 국제협력을 지원한다.

복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 2차년도 시행계획을 통해 필수의료를 강화하고 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며, "의료개혁 제2차 실행방안 등 개혁과제와도 연계해 더욱 내실있게 추진하겠다"고 밝혔다.

이번 건정심에서는 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 현 선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%)로 전환하도록 의결했다.

앞으로는 혈관 중재적 시술시 2mm(6Fr)이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%) 전환할 수 있게 됐다.

복지부는 지역병원 육성을 통한 필수‧지역의료 강화를 위해 지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업도 추진하기로 했다.

시범사업을 통해 24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다.

여기서 응급 복부 수술 역량이란 24시간 응급 복부수술 역량을 갖춘 외과계병원으로 충수절제술, 장폐색증수술 등 복부수술(62개)을 연간 50건 이상 시행, 상근 외과 전문의 2인을 포함 외과 전문의 3인 이상을 갖춘 병원을 의미한다.

복지부는 응급복부수술 62개를 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고 응급수술 기능 유지를 위해 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려해 비상진료 종료시까지 한시적으로 100% 추가 가산하기로 했다.

응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합해 인프라 부족 지역은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억 원) 계획이다.

복지부는 "이번 시범사업을 통해 지역병원들의 응급 수술에 필요한 역량을 강화하고 제반 인프라를 갖출 수 있도록 지원해 지역 내 응급수술 공백을 해소할 것으로 기대한다"며, "응급 복부수술을 시작으로 꼭 필요한 수술이 적시에 지역 내에서 이뤄질 수 있도록 필수의료 역량강화를 지속 지원할 계획"이라고 밝혔다.

이번 건정심에서는 간호사의 일과 삶의 균형 확보와 규칙적이고 예측 가능한 교대근무를 지원하기 위해 2022년 4월부터 추진 중인 '간호사 교대제 개선 시범사업'도 2027년 12월까지 연장 운영하기로 논의했다.