[메디게이트뉴스] 지난 달 이대목동병원에서 일어난 소중한 어린 생명들의 명복을 빈다. 어린 아이들을 키우는 아빠로 큰 슬픔을 겪고 있는 유가족 분들에게 위로를 드린다. 국립과학수사연구원에 따르면 신생아들에게 수액제제를 준비하거나 투여하는 과정에서 오염이 생겨 중심정맥 카테터관련 혈류감염(Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI) 등으로 신생아들이 집단적으로 사망에 이른 것으로 추정된다. 의료진을 중심으로 한 책임 추궁보다 환자안전과 병원운영 시스템 전반을 바꾸자는 의료계 목소리가 점차 높아지고 있다.

미국 병원에서 최근 십년간 환자안전사건에 관한 제도 변화, 이로 인한 진료문화의 변화에 대해 소개하고자 한다. 미국 공보험 정부기관인 메디케어메디케이드센터(Center for Medicare & Medicaid Services, CMS)는 2008년부터 병원에서 획득한 질환(Hospital-Acquired Conditions, HAC, 일명 병원에서 일어나서는 안되는 사건)을 정해 환자안전사건을 모니터링하기 시작했다. 2014년 10월부터 가치기반 의료시스템(Value-Based Purchasing, VBP) 프로그램에 적용하기 시작했다.
 
4800여 미국병원마다 회계연도별 보건의료연구소(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)에서 만든 통계프로그램(Winsorized z-score methodology)을 통해 총 HAC 점수를 산출했다. CMS는 VBP가 일종의 성과연동 지불제도(Pay for Performance, P4P) 로 각 병원에 지급하는 급여체계에 적용했다. 총 HAC 점수 상위 25% 해당되는 병원들은 CMS로부터 1% 삭감된 급여를 받게 됐다. 병원 경영에 뛰어난 미국 클리블랜드클리닉 같은 병원의 이익율이 불과 3~4%인 것을 고려하면, 1% 급여 삭감은 병원들의 운영에 상당한 차질을 빚게 할 수 있다.

도메인1(domain1) 에 속한 10가지 HAC 변수는 주로 비감염성 사고(욕창, 기흉, 낙상 및 고관절 골절, 수술 후 출혈 및 혈종, 수술 후 투석이 필요한 급성신부전, 수술후 호흡부전, 수술전후 폐색전증 또는 심부정맥혈증, 수술후 패혈증, 수술후 창상열개, 복부 열상사고 등)로 가중치 15%가 주어진다. 도메인2(domain2)에 속한 5가지 감염성 사고(도관삽입후 혈액감염(CLABSI), 도관삽입후 요로감염(Catheter-Associated Urinary Tract Infection, CAUTI]), 수술창상감염, 메티실린 내성 황색포도상구균(Methicillin Resistant Staphylococcal Infection, MRSA), 클로스트리디움 디피실(Clostridium Difficile Infection, CDI)감염 등)로 가중치 85%가 주어진다.
 
이처럼 미국에서 HAC 발생에 의한 급여 삭감은 주로 감염사건이 결정한다. 따라서 각 병원 감염관리실마다 Donabedian Framework(Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA 1988;260(12):1743-8)에 따라 구조(간호인력, nurse-to-bed ratio), 과정(손씻기 교육)마다 다양한 예방방법을 적용하지만, HAC 발생을 줄이는데 큰 재미를 보지 못하고 있다.

더욱이 2015년 노스웨스턴의대 외과팀이 HAC 프로그램에 참여한 3284개 병원에서 발생한 HAC를 분석한 결과, 주로 상급 병원이상의 수련병원, 인증위원회(Joint Commission) 등록 병원, 레벨1 외상센터(Level I trauma center) 병원에서 HAC 사건이 많이 발생했고 급여 삭감의 불이익이 있었다. 또한 간호인력 비율(nurse-to-bed ratio)과 HAC 발생 간 연관성이 없는 것으로 나타났다.(Rajaram et al. JAMA 2015;314(4):375-383).

미국 병원 행정팀을 포함한 의료계가 반발했지만, VBP 프로그램이라는 우산 아래 다른 P4P 프로그램인 재입원감소 프로그램(Hospital Readmission Reduction Program, HRRP), 진료비용 절감 및 효율성 평가 (Medicare Spending per Beneficiary, MSPB) 프로그램에 의해서도 CMS는 급여삭감 정책을 고수했다. 그 이유는 2016년 회계년도 기준, HAC 감소 프로그램으로만 4000억원(3억6400만달러)의 비용 절감 효과 때문이다.(CMS, HAC reduction program fact sheet in fiscal year 2016).
 
2015년 기준으로 적어도 수련병원의 3분의 1은 HAC, HRRP, MSPB 등 적어도 한 가지 P4P 프로그램에 적용돼 급여가 삭감됐다.(Kahn III et al. Health Aff (Milwood) 2015;34(8):1281-8).
 
결론적으로, 미국 CMS의 P4P 프로그램(VBP 프로그램) 운영을 살펴보면 (1)일단 시작되면 프로그램 확대 적용을 멈출 수 없다는 것과 (2)기존 보건정책 Donabedian Frame ‘구조·과정·결과’ 이론이 병원 HAC 감소 프로그램, 더 나아가 VBP 프로그램 적용에 잘 들어맞지 않는다는 것을 알 수 있다.
 
이런 해석을 조금 더 연장해서 보면 과연 이대목동병원 신생아 사망사건이 과연 급여 결정기관(국민건강보험공단 건강보험심사평가원)이 정한 개별 처벌 정책(penalized policy)으로 납득할 수 있을 정도가 될지 의구심이 생긴다.
 
불행한 병원 내 의료사건을 줄이기 위한 처벌 정책 대안으로 다음의 연구를 소개한다. 2015년 랜드연구소가 영어로 된 문헌을 체계적으로 분석한 결과, 수술 십만 건당 하나의 wrong-site surgery(예를 들면 왼쪽 유방암을 놔두고 오른쪽mastectomy), 시술 만건당 하나의 retained surgical item(예를 들면 수술용 거즈를 배 안에 놓고 봉합한 경우) 발생했다. 이는 오직 의료진 간 원할환 의사소통이 의료사고를 줄일 수 있는 것으로 나타났다.(Hempel et al. JAMA Surg 2015;150(8):796-805).
 
병원 안에서 팀원 간 또는 팀 안에서 수평적 원할한 의사소통이 가장 손쉬우면서도 효율적인 불행한 의료사고 예방 방법이라고 볼 수 있다.