MEDI:GATE NEWS “합리적 의료이용 위한 보상체계...환산지수 범위 넘어 수가결정구조에 대한 종합적 접근 방안 모색해야”

기사입력시간 19.06.15 06:26최종 업데이트 19.06.15 06:26

사진: 신현웅 한국보건사회연구원 보건연구정책실장 [메디게이트뉴스 윤영채 기자] 합리적 의료이용을 위한 보상체계를 마련하기 위해 수가, 지불제도, 정책목표를 연계한 종합적 논의가 필요하다는 분석이 나왔다. 신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장은 14일 연세대학교 백주년기념관에서 열린 ‘2019 한국보건행정학회 전기 학술대회’를 통해 합리적 의료이용을 위한 보상체계에 대해 설명했다. 지난 4월 10일 ‘제1차 국민건강보험종합계획(안)’이 발표됐다. 제1차 국민건강보험종합계획(안) 중 보상체계 개선방안에는 △일차의료 강화·의료기관 기능정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영 △합리적인 적정수가 보상방안 △병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축 △합리적 의료이용 관리 등이 포함된다. 신현웅 실장은 “건강보험 보상체계는 ‘얼마나 보상할 것인가’, ‘어떤 방법으로 어디에 보상할 것인가’, ‘무엇을 보상할 것인가’의 측면에서 종합적으로 논의되는 것이 필요하다”라며 “이 때, 보상수준은 수가를, 보상방식은 지불제도를, 보상대상은 정책목표(의료전달체계)를 의미한다고 볼 수 있다”고 말했다. 수가, 지불제도, 정책목표(의료전달체계) 개선을 분절적으로 논의하기 보다는, 종합적 논의를 통해 연계적으로 추진되는 것이 필요하다는 주장이다. 신 실장은 “기존에 얼마나, 어떻게 보상할 것인가에 집중됐던 논의의 틀을 보상 대상까지 확장해 진행해야 한다”고 말했다. 우리나라 건강보험 가격은 환산지수와 상대가치점수의 곱으로 결정된다. 신 실장은 “현재 건강보험 가격관리 기전은 일부 존재하는 반면, 진료량 관리 기전은 부재하다”라며 “가격관리 기전인 환산지수와 상대가치점수도 독립적으로 작동해 연계가 미흡하다”고 언급했다. 특히 의료전달체계 개선의 장애요인이 될 수 있는 ‘의원-병원 간 수가역전현상’과 불필요한 소모전을 일으키는 환산지수 역할에 대한 문제가 쟁점이다. 신 실장은 “적정보상 체계를 구축하기 위해 환산지수의 범위를 넘어 전체 건강보험 수가결정구조에 대한 종합적 접근 방안 모색이 필요하다”고 말했다. 신 실장은 “환산지수, 상대가치점수, 종별가산, 정책가산 그리고 의료전달체계 등 관련 정책들이 분절적으로 운영되던 방식에서 벗어나, 동일한 정책방향성을 갖고 통합적으로 연계될 수 있는 체계를 마련하는 것이 필요한 시점이다”라고 언급했다. 신 실장은 “지불대상은 결국 건강보험 제도가 추구하는 정책목표를 의미한다. 결과적으로 보상수준, 보상방식은 모두 보상대상이 되는 정책목표와 연계해 설계되는 것이 필요하다”고 말했다. 하지만 신 실장은 “현재 건강보험 수가, 지불제도는 구조적 형태에 따라 획일적으로 적용되고 있는 상황이다”라며 “향후 환자 비즈니스와 연계된 서비스 모형 개발 등을 통해 수가, 지불제도를 정책목표 중심으로 다양화해가는 과정이 필요하다”고 언급했다. 신 실장은 화두가 되고 있는 ‘수가 적정화’에 대해서는 "높고 낮음에 문제를 벗어나 불필요한 진료량 증대, 비급여를 유인하는 지불제도, 의료전달체계 개편과 연계할 필요가 있다"고 주장했다. 다만, 수가는 본연의 기능을 충실하게 수행하는 정도 등에 따라 차등적으로 보상하는 구조로 개편해야 한다고 했다. 신 실장은 “예를 들어 기본진료료를 일괄적으로 인상하는 것이 아니라 의료전달체계 개선사업에 참여하는 공급자에게 보상을 강화해, 미참여 공급자의 참여를 유도할 수 있는 방향으로 보상체계를 설계하는 것이다”라고 말했다. 동시에 신 실장은 ‘비합리적 의료이용(Poor Medical Care)’을 양산하는 정책 환경을 지적하며 합리적 의료이용 관리가 필요하다고 강조했다. 신 실장은 “현재 환자의 선택권은 정보의 비대칭성에 기반한 'want 개념'의 선택권이다. 선택에 대한 자율권은 있으나 선택에 따른 결과는 담보할 수 없는 상황이다”라고 말했다. 뿐만 아니라 신 실장은 합리적 의료이용을 위한 정책환경이 마련되지 않은 상황에서 사후적으로만 비합리적 의료이용자를 관리하는 방안은 한계가 존재한다고 강조했다. 신 실장은 “비합리적 의료이용 관리뿐만 아니라 사전적으로 비합리적 의료이용을 예방할 수 있는 정책마련이 함께 수행되는 것이 중요하다”며 합리적 의료이용을 위해 유형별 접근방안을 제시했다. 신 실장은 “가입자의 의료서비스 선택권을 강화하기 위해 진료정보교류시스템, 공급자 정보공개, 사례관리사업이 필요하다”라며 “가입자의 합리적 선택에 대한 인센티브를 제공하기 위해서는 건강관리 인센티브, 본인부담인상, 급여제한 등을 적용할 수 있다”고 말했다. 신 실장은 “전 국민이 합리적 의료 이용을 할 수 있는 시스템을 구축하고 부적정 의료이용 가능성이 높은 유형을 대상으로는 집단별 접근이 필요하다”라며 “다만, 극단적 소수의 부적정 의료이용자를 대상으로 개인별 접근을 할 수 있다”고 언급했다. 그는 “새로운 법적 상한율 개정을 둘러싸고 보장성 확대, 지출관리, 재원조달 등 건강보험 제도 전반에 대한 개혁, 새로운 제도 설계에 대한 논의가 본격화될 것이다”라며 “건강보험 수가 결정구조에 대한 거시적, 종합적 대응방안 준비가 필요하다”고 덧붙였다.

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“합리적 의료이용 위한 보상체계...환산지수 범위 넘어 수가결정구조에 대한 종합적 접근 방안 모색해야”

신현웅 실장, “합리적 의료이용, 비합리적 의료이용 예방 시스템도 구축해야"

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] 합리적 의료이용을 위한 보상체계를 마련하기 위해 수가, 지불제도, 정책목표를 연계한 종합적 논의가 필요하다는 분석이 나왔다.

신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장은 14일 연세대학교 백주년기념관에서 열린 ‘2019 한국보건행정학회 전기 학술대회’를 통해 합리적 의료이용을 위한 보상체계에 대해 설명했다.

지난 4월 10일 ‘제1차 국민건강보험종합계획(안)’이 발표됐다. 제1차 국민건강보험종합계획(안) 중 보상체계 개선방안에는 △일차의료 강화·의료기관 기능정립을 뒷받침하는 건강보험 수가 운영 △합리적인 적정수가 보상방안 △병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공체계 구축 △합리적 의료이용 관리 등이 포함된다.

신현웅 실장은 “건강보험 보상체계는 ‘얼마나 보상할 것인가’, ‘어떤 방법으로 어디에 보상할 것인가’, ‘무엇을 보상할 것인가’의 측면에서 종합적으로 논의되는 것이 필요하다”라며 “이 때, 보상수준은 수가를, 보상방식은 지불제도를, 보상대상은 정책목표(의료전달체계)를 의미한다고 볼 수 있다”고 말했다.

수가, 지불제도, 정책목표(의료전달체계) 개선을 분절적으로 논의하기 보다는, 종합적 논의를 통해 연계적으로 추진되는 것이 필요하다는 주장이다.

신 실장은 “기존에 얼마나, 어떻게 보상할 것인가에 집중됐던 논의의 틀을 보상 대상까지 확장해 진행해야 한다”고 말했다.

우리나라 건강보험 가격은 환산지수와 상대가치점수의 곱으로 결정된다. 신 실장은 “현재 건강보험 가격관리 기전은 일부 존재하는 반면, 진료량 관리 기전은 부재하다”라며 “가격관리 기전인 환산지수와 상대가치점수도 독립적으로 작동해 연계가 미흡하다”고 언급했다.

특히 의료전달체계 개선의 장애요인이 될 수 있는 ‘의원-병원 간 수가역전현상’과 불필요한 소모전을 일으키는 환산지수 역할에 대한 문제가 쟁점이다. 신 실장은 “적정보상 체계를 구축하기 위해 환산지수의 범위를 넘어 전체 건강보험 수가결정구조에 대한 종합적 접근 방안 모색이 필요하다”고 말했다.

신 실장은 “환산지수, 상대가치점수, 종별가산, 정책가산 그리고 의료전달체계 등 관련 정책들이 분절적으로 운영되던 방식에서 벗어나, 동일한 정책방향성을 갖고 통합적으로 연계될 수 있는 체계를 마련하는 것이 필요한 시점이다”라고 언급했다.

신 실장은 “지불대상은 결국 건강보험 제도가 추구하는 정책목표를 의미한다. 결과적으로 보상수준, 보상방식은 모두 보상대상이 되는 정책목표와 연계해 설계되는 것이 필요하다”고 말했다.

하지만 신 실장은 “현재 건강보험 수가, 지불제도는 구조적 형태에 따라 획일적으로 적용되고 있는 상황이다”라며 “향후 환자 비즈니스와 연계된 서비스 모형 개발 등을 통해 수가, 지불제도를 정책목표 중심으로 다양화해가는 과정이 필요하다”고 언급했다.

신 실장은 화두가 되고 있는 ‘수가 적정화’에 대해서는 "높고 낮음에 문제를 벗어나 불필요한 진료량 증대, 비급여를 유인하는 지불제도, 의료전달체계 개편과 연계할 필요가 있다"고 주장했다. 다만, 수가는 본연의 기능을 충실하게 수행하는 정도 등에 따라 차등적으로 보상하는 구조로 개편해야 한다고 했다.

신 실장은 “예를 들어 기본진료료를 일괄적으로 인상하는 것이 아니라 의료전달체계 개선사업에 참여하는 공급자에게 보상을 강화해, 미참여 공급자의 참여를 유도할 수 있는 방향으로 보상체계를 설계하는 것이다”라고 말했다.

동시에 신 실장은 ‘비합리적 의료이용(Poor Medical Care)’을 양산하는 정책 환경을 지적하며 합리적 의료이용 관리가 필요하다고 강조했다.

신 실장은 “현재 환자의 선택권은 정보의 비대칭성에 기반한 'want 개념'의 선택권이다. 선택에 대한 자율권은 있으나 선택에 따른 결과는 담보할 수 없는 상황이다”라고 말했다.

뿐만 아니라 신 실장은 합리적 의료이용을 위한 정책환경이 마련되지 않은 상황에서 사후적으로만 비합리적 의료이용자를 관리하는 방안은 한계가 존재한다고 강조했다.

신 실장은 “비합리적 의료이용 관리뿐만 아니라 사전적으로 비합리적 의료이용을 예방할 수 있는 정책마련이 함께 수행되는 것이 중요하다”며 합리적 의료이용을 위해 유형별 접근방안을 제시했다.

신 실장은 “가입자의 의료서비스 선택권을 강화하기 위해 진료정보교류시스템, 공급자 정보공개, 사례관리사업이 필요하다”라며 “가입자의 합리적 선택에 대한 인센티브를 제공하기 위해서는 건강관리 인센티브, 본인부담인상, 급여제한 등을 적용할 수 있다”고 말했다.

신 실장은 “전 국민이 합리적 의료 이용을 할 수 있는 시스템을 구축하고 부적정 의료이용 가능성이 높은 유형을 대상으로는 집단별 접근이 필요하다”라며 “다만, 극단적 소수의 부적정 의료이용자를 대상으로 개인별 접근을 할 수 있다”고 언급했다.

그는 “새로운 법적 상한율 개정을 둘러싸고 보장성 확대, 지출관리, 재원조달 등 건강보험 제도 전반에 대한 개혁, 새로운 제도 설계에 대한 논의가 본격화될 것이다”라며 “건강보험 수가 결정구조에 대한 거시적, 종합적 대응방안 준비가 필요하다”고 덧붙였다.

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윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)

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