MEDI:GATE NEWS 심평원, 지역별∙위원별 다른 해석...동료 평가·모니터링 통해 심사 일관성 제고한다

기사입력시간 21.08.11 06:59최종 업데이트 21.08.11 06:59

건강보험심사평가원 이진수 진료심사평가위원장. 사진=심평원 [메디게이트뉴스 박민식 기자] 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회가 심사 일관성 제고를 위해 동료 평가와 모니터링 등을 강화하겠다고 밝혔다. 지역별·위원별로 같은 사안을 놓고도 심사 결과가 다르게 나오는 문제를 해결하기 위해서다. 이진수 진료심사평가위원장은 10일 강원 원주 심평원 본원에서 열린 전문기자협의회와 간담회에서 “피어 리뷰(Peer-Review)를 통한 모니터링을 강화해 심사 일관성 관리를 체계화 하겠다”며 “심사적용에 이견이 있는 경우 관련분야 전문가 회의를 통해 의견을 조율할 것”이라고 말했다. 지금까지는 같은 사안을 놓고도 지역이나 위원에 따라 다른 해석을 내놔 심사의 일관성이 떨어진다는 지적이 있었지만 이를 개선하겠다는 것이다. 실제 위원회는 현재 위원심사 업무 프로세스를 전면 개편해 동료 심사위원의 크로스 체크 절차를 마련했고, 모니터링도 수행 중이다. 모니터링 결과 이견이 있는 건에 대해서는 소위원회를 통해 의견을 조율하고 해당 결과를 업무 포털시스템으로 전국 모든 위원들에게 공유해 동일한 기준을 적용하도록 하고 있다. 이 위원장은 “최근 모니터링 결과 이견이 있는 척추 분야의 소위원회를 개최해 사례를 논의하고 전국 단위로 심사위원, 심사직원들에게 관련 이슈를 공유한 바 있다”며 “앞으로도 이 같은 역할을 확대하도록 노력할 것”이라고 강조했다. 고위험·고비용이거나 대체 불가능한 행위와 약제 항목에 대한 요양급여 적용여부를 사전에 심의하는 사전승인제도 개선 계획도 공개됐다. 사전승인제도는 1992년 조혈모세포이식을 시작으로 현재 9개 항목이 운영되고 있으며, 희귀·난치병 등을 앓고 있는 국민들의 건강과 삶의 질을 향상시켰다는 평가를 받고 있다. 하지만 의료기술 발전과 신약 개발로 고위험 의료행위와 고가 약제에 대한 급여확대 요구가 점차 커지고 있는 데다 일단 사전승인을 받은 행위와 약제 중에서 추후에 제외된 이력이 없었다. 이 때문에 제도의 합리적·효율적 운영을 위한 재정비 필요성이 제기돼왔다. 실제 지난해 사전승인은 총 6001건, 2만6910명 수준으로 과거 대비 크게 늘었다. 이에 이 위원장은 “대상 항목의 진입과 퇴출, 승인 과정 체계화 등을 검토하려 한다”며 “이해관계자 의견 청취 등 외부 시각을 적극적으로 반영해 사전승인제도 운영 개선방안을 마련하겠다”고 말했다. 이 외에도 진료심사평가위원회는 심평원이 보유한 빅데이터를 통해 심사기준을 제·개정하고, 심사·평가에도 적용해 의료질을 제고해 나갈 방침이다. 국가단위 리얼월드 빅데이터를 연구분야에 활용해 의학 발전과 공공의료분야 발전에 기여한다는 계획도 밝혔다. 심평원의 분석심사 확대 기조 속 진료평가위원회의 역할에 대해서는 단기적으로는 협력체계를 유지하는 한편 중장기적으로 분석심사로 역할 확대를 추진한다. 이 위원장은 “아직 진료심사평가위원회와 전문가심사위원회(PRC), 전문분과심의위원회(SRC)의 협업이나 통합 방안은 구체화되지 않았다”면서도 “분석심사 일환인 경향기반 분석심사에 상근심사위원 7명이 참여해 분석관점 심사 영역에 경험을 쌓고 있다”고 설명했다. 이어 “분석심사관련 위원회 총 150명 중 진료심사평가위원회 소속 상근 위원 10명, 비상근위원과 자문위원 54명이 SRC, PRC에 참여하고 있다”고 덧붙였다. 심평원 본원의 원주 이전에 따른 위원들의 수도권 집중화·원주 상근위원 부족 등의 우려에 대해서는 비대면 인프라 구축 및 본원 근무여건 개선 등을 통한 해결 의지를 피력했다. 이 위원장은 “위원들이 본원을 방문하지 않고 의료현장 등 외부에서 심사할 수 있는 디지털 기반의 비대면 심사자문 업무포털 시스템을 구축해 운영하고 있다”며 “비대면 심사 ICT 인프라 구축으로 전문가 인력풀의 전국단위 활용이 가능하다”고 설명했다. 이어 “근무지 이원화에 따른 업무 비효율을 줄이기 위해 대면회의는 최대한 영상 회의와 서면으로 전환하고 있다”며 “중장기적으로는 본원 근무 여건을 개선하고, 국·공립대학 교원이 위원직을 겸임할 수 있는 법적 근거 마련, 명예교수 영입 등을 위해 노력할 것”이라고 덧붙였다.

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심평원, 지역별∙위원별 다른 해석...동료 평가·모니터링 통해 심사 일관성 제고한다

심사 이견 사안은 전문가 회의 의견조율 후 전국 위원들에게 공유...진료평가위원회 분석심사로 역할 확대

[메디게이트뉴스 박민식 기자] 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회가 심사 일관성 제고를 위해 동료 평가와 모니터링 등을 강화하겠다고 밝혔다. 지역별·위원별로 같은 사안을 놓고도 심사 결과가 다르게 나오는 문제를 해결하기 위해서다.

이진수 진료심사평가위원장은 10일 강원 원주 심평원 본원에서 열린 전문기자협의회와 간담회에서 “피어 리뷰(Peer-Review)를 통한 모니터링을 강화해 심사 일관성 관리를 체계화 하겠다”며 “심사적용에 이견이 있는 경우 관련분야 전문가 회의를 통해 의견을 조율할 것”이라고 말했다.

지금까지는 같은 사안을 놓고도 지역이나 위원에 따라 다른 해석을 내놔 심사의 일관성이 떨어진다는 지적이 있었지만 이를 개선하겠다는 것이다.

실제 위원회는 현재 위원심사 업무 프로세스를 전면 개편해 동료 심사위원의 크로스 체크 절차를 마련했고, 모니터링도 수행 중이다. 모니터링 결과 이견이 있는 건에 대해서는 소위원회를 통해 의견을 조율하고 해당 결과를 업무 포털시스템으로 전국 모든 위원들에게 공유해 동일한 기준을 적용하도록 하고 있다.

이 위원장은 “최근 모니터링 결과 이견이 있는 척추 분야의 소위원회를 개최해 사례를 논의하고 전국 단위로 심사위원, 심사직원들에게 관련 이슈를 공유한 바 있다”며 “앞으로도 이 같은 역할을 확대하도록 노력할 것”이라고 강조했다.

고위험·고비용이거나 대체 불가능한 행위와 약제 항목에 대한 요양급여 적용여부를 사전에 심의하는 사전승인제도 개선 계획도 공개됐다.

사전승인제도는 1992년 조혈모세포이식을 시작으로 현재 9개 항목이 운영되고 있으며, 희귀·난치병 등을 앓고 있는 국민들의 건강과 삶의 질을 향상시켰다는 평가를 받고 있다.

하지만 의료기술 발전과 신약 개발로 고위험 의료행위와 고가 약제에 대한 급여확대 요구가 점차 커지고 있는 데다 일단 사전승인을 받은 행위와 약제 중에서 추후에 제외된 이력이 없었다. 이 때문에 제도의 합리적·효율적 운영을 위한 재정비 필요성이 제기돼왔다. 실제 지난해 사전승인은 총 6001건, 2만6910명 수준으로 과거 대비 크게 늘었다.

이에 이 위원장은 “대상 항목의 진입과 퇴출, 승인 과정 체계화 등을 검토하려 한다”며 “이해관계자 의견 청취 등 외부 시각을 적극적으로 반영해 사전승인제도 운영 개선방안을 마련하겠다”고 말했다.

이 외에도 진료심사평가위원회는 심평원이 보유한 빅데이터를 통해 심사기준을 제·개정하고, 심사·평가에도 적용해 의료질을 제고해 나갈 방침이다. 국가단위 리얼월드 빅데이터를 연구분야에 활용해 의학 발전과 공공의료분야 발전에 기여한다는 계획도 밝혔다.

심평원의 분석심사 확대 기조 속 진료평가위원회의 역할에 대해서는 단기적으로는 협력체계를 유지하는 한편 중장기적으로 분석심사로 역할 확대를 추진한다.

이 위원장은 “아직 진료심사평가위원회와 전문가심사위원회(PRC), 전문분과심의위원회(SRC)의 협업이나 통합 방안은 구체화되지 않았다”면서도 “분석심사 일환인 경향기반 분석심사에 상근심사위원 7명이 참여해 분석관점 심사 영역에 경험을 쌓고 있다”고 설명했다.

이어 “분석심사관련 위원회 총 150명 중 진료심사평가위원회 소속 상근 위원 10명, 비상근위원과 자문위원 54명이 SRC, PRC에 참여하고 있다”고 덧붙였다.

심평원 본원의 원주 이전에 따른 위원들의 수도권 집중화·원주 상근위원 부족 등의 우려에 대해서는 비대면 인프라 구축 및 본원 근무여건 개선 등을 통한 해결 의지를 피력했다.

이 위원장은 “위원들이 본원을 방문하지 않고 의료현장 등 외부에서 심사할 수 있는 디지털 기반의 비대면 심사자문 업무포털 시스템을 구축해 운영하고 있다”며 “비대면 심사 ICT 인프라 구축으로 전문가 인력풀의 전국단위 활용이 가능하다”고 설명했다.

이어 “근무지 이원화에 따른 업무 비효율을 줄이기 위해 대면회의는 최대한 영상 회의와 서면으로 전환하고 있다”며 “중장기적으로는 본원 근무 여건을 개선하고, 국·공립대학 교원이 위원직을 겸임할 수 있는 법적 근거 마련, 명예교수 영입 등을 위해 노력할 것”이라고 덧붙였다.

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박민식 기자 (mspark@medigatenews.com)

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