MEDI:GATE NEWS “건보수가 환산지수 산출, 다양한 모형으로 인상수준 결정해야

기사입력시간 18.08.17 06:20최종 업데이트 18.08.17 06:36

사진: 고영 국민건강보험공단 보험급여실장이 의사협회 용산 임시회관 7층 회의실에서 '제27기 의료정책최고위과정-건강보험 수가 결정' 강의를 하고 있다. [메디게이트뉴스 윤영채 기자] "수가 인상 수준 등을 결정할 때 다양한 모형을 보고 환산지수를 산출할 필요가 있다." 고영 국민건강보험공단 보험급여실장은 지난 16일 대한의사협회 용산 임시회관 7층 회의실에서 열린 ‘제27기 의료정책최고위과정-건강보험 수가 결정’에서 이같이 밝혔다. 고 실장은 “수가 결정 시 최근 몇 년간 미국 SGR 모형을 많이 사용했는데 여러 가지 보장성 확대 등으로 정책 변화가 큰 시기에 원가모형, 경영수지모형 등 다양한 모형을 보고 수가 인상 수준을 결정해야 아닌가 한다”고 했다. 고 실장은 환산지수 산출모형으로 크게 미시모형인 ‘보상률 접근방식’과 거시모형인 ‘조정률 접근방식’을 제시했다. 고 실장은 “원가모형, 경영수지모형은 보상률 접근방식에, 미국 SGR모형은 거시모형에 속한다”며 “조정률 접근방식의 경우 원하는 속도대로 전체 추이가 흘러가는지 파악할 수 있다”고 전했다. 고 실장은 “미국 SGR모형은 메디케어에서 수가 결정 시 사용하며 예상되는 유병률, 인구변화, 소득변화율, 정책요소 등에 급여비가 늘어나는 것을 예측, 조정한다”고 말했다. 국내에는 지난 2001년 상대가치점수제가 도입됐으며 수가는 상대가치점수에 환산지수, 종별가산지수를 포함해 결정된다. 상대가치점수는 △의사 업무량 상대가치(Physician’s labor) △진료비용(Practice Expense) △위험도(Risk)를 포함한다. ‘의사 업무량 상대가치’는 주 시술자에 대한 보상, 시간, 강도 등을 고려하며 ‘진료비용’은 주 시술자를 제외한 임상 인력에 대한 보상, 직접비(인력, 장비, 치료재료), 간접비로 구성된다. ‘위험도’의 경우 의료사고 보상, 책임보험료 중재 비용 등과 외과, 내과 시술, 진료과목별, 행위별 위험도를 포함한다. 고 실장은 “미국에서는 3가지를 따로, 우리나라는 하나로 고시한다”며 “의사업무량, 진료비용, 위험도 세 가지 비용을 산출해 하나의 점수로 도출한다”고 했다. 고 실장은 “업무량 상대가치는 행위분류 및 행위 정의가 중요하다”며 “기준 행위에 대한 상대가치 평가를 위해 기본진료료를 제외한 전문학회별 고유행위 배분, 점수 산출도 이뤄진다”고 말했다. 진료비용 상대가치의 경우 인건비, 장비비, 소모성 재료비를 포함한 ‘직접비용’과 행위에 관련된 비용, 직접비용 배부 등으로 구성된 ‘간접비용’으로 나뉜다. 위험도 상대가치는 △의료사고배상(법원 판결) △분쟁조정(공제위원회) △진료비 감면비용(회계조사)을 포함한다. 고 실장은 “환산지수는 서비스 제공행위에 대한 절대적 보상수준을 결정한다”며 “의료물가지수 등 수가 인상 요인에 영향을 미치는 요인이 반영될 수 있어야 한다”고 말했다. 여기에 행위별 수가제도 하에서 단가뿐만 아니라 빈도와 재정 지속 가능성도 중요한 요소라는 목소리도 나왔다. 고 실장은 “그러나 행위별 수가제하에 단가뿐만 아니라 빈도가 진료비 지출 규모를 결정하는 중요한 요인이며 재정 지속 가능성도 중요한 결정요소다”라고 전했다.

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“건보수가 환산지수 산출, 다양한 모형으로 인상수준 결정해야"

고영 건보공단 보험급여실장, “정책 변화 큰 시기, 미국 SGR 외에도 검토 필요"

사진: 고영 국민건강보험공단 보험급여실장이 의사협회 용산 임시회관 7층 회의실에서 '제27기 의료정책최고위과정-건강보험 수가 결정' 강의를 하고 있다.

[메디게이트뉴스 윤영채 기자] "수가 인상 수준 등을 결정할 때 다양한 모형을 보고 환산지수를 산출할 필요가 있다."

고영 국민건강보험공단 보험급여실장은 지난 16일 대한의사협회 용산 임시회관 7층 회의실에서 열린 ‘제27기 의료정책최고위과정-건강보험 수가 결정’에서 이같이 밝혔다.

고 실장은 “수가 결정 시 최근 몇 년간 미국 SGR 모형을 많이 사용했는데 여러 가지 보장성 확대 등으로 정책 변화가 큰 시기에 원가모형, 경영수지모형 등 다양한 모형을 보고 수가 인상 수준을 결정해야 아닌가 한다”고 했다.

고 실장은 환산지수 산출모형으로 크게 미시모형인 ‘보상률 접근방식’과 거시모형인 ‘조정률 접근방식’을 제시했다. 고 실장은 “원가모형, 경영수지모형은 보상률 접근방식에, 미국 SGR모형은 거시모형에 속한다”며 “조정률 접근방식의 경우 원하는 속도대로 전체 추이가 흘러가는지 파악할 수 있다”고 전했다.

고 실장은 “미국 SGR모형은 메디케어에서 수가 결정 시 사용하며 예상되는 유병률, 인구변화, 소득변화율, 정책요소 등에 급여비가 늘어나는 것을 예측, 조정한다”고 말했다.

국내에는 지난 2001년 상대가치점수제가 도입됐으며 수가는 상대가치점수에 환산지수, 종별가산지수를 포함해 결정된다. 상대가치점수는 △의사 업무량 상대가치(Physician’s labor) △진료비용(Practice Expense) △위험도(Risk)를 포함한다.

‘의사 업무량 상대가치’는 주 시술자에 대한 보상, 시간, 강도 등을 고려하며 ‘진료비용’은 주 시술자를 제외한 임상 인력에 대한 보상, 직접비(인력, 장비, 치료재료), 간접비로 구성된다.

‘위험도’의 경우 의료사고 보상, 책임보험료 중재 비용 등과 외과, 내과 시술, 진료과목별, 행위별 위험도를 포함한다.

고 실장은 “미국에서는 3가지를 따로, 우리나라는 하나로 고시한다”며 “의사업무량, 진료비용, 위험도 세 가지 비용을 산출해 하나의 점수로 도출한다”고 했다.

고 실장은 “업무량 상대가치는 행위분류 및 행위 정의가 중요하다”며 “기준 행위에 대한 상대가치 평가를 위해 기본진료료를 제외한 전문학회별 고유행위 배분, 점수 산출도 이뤄진다”고 말했다.

진료비용 상대가치의 경우 인건비, 장비비, 소모성 재료비를 포함한 ‘직접비용’과 행위에 관련된 비용, 직접비용 배부 등으로 구성된 ‘간접비용’으로 나뉜다.

위험도 상대가치는 △의료사고배상(법원 판결) △분쟁조정(공제위원회) △진료비 감면비용(회계조사)을 포함한다. 고 실장은 “환산지수는 서비스 제공행위에 대한 절대적 보상수준을 결정한다”며 “의료물가지수 등 수가 인상 요인에 영향을 미치는 요인이 반영될 수 있어야 한다”고 말했다.

여기에 행위별 수가제도 하에서 단가뿐만 아니라 빈도와 재정 지속 가능성도 중요한 요소라는 목소리도 나왔다. 고 실장은 “그러나 행위별 수가제하에 단가뿐만 아니라 빈도가 진료비 지출 규모를 결정하는 중요한 요인이며 재정 지속 가능성도 중요한 결정요소다”라고 전했다.

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윤영채 기자 (ycyoon@medigatenews.com)

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