[메디게이트뉴스 정다연 기자] 빅5병원 환자쏠림에 대한 문제제기가 다시 수면 위로 떠오르면서 문재인케어로 불리는 건강보험 보장성 강화정책 탓인지 아닌지에 대한 공방이 이어지고 있다. 이에 따라 더불어민주당 소속 기동민, 김상희, 남인순, 맹성규, 오제세, 윤일규, 인재근, 정춘숙 국회 보건복지위원회 위원들이 19일 국회의원회관에서 공동으로 개최한 '대형병원 환자집중 현황 분석을 위한 전문가 대토론회'를 개최했다.

이날 토론회에서 건강보험심사평가원 심사평가연구소는 환자 의료 이용 현황을 분석한 10년치 자료를 제시하면서, 문재인케어 탓이 아니라고 해명하는데 주력했다. 이어진 토론에서 다수의 전문가들은 의료전달체계가 가지는 문제의 시급성을 지적하며 문재인케어가 의료전달체계 개편 작업을 바탕에 두고 추진됐어야 했다고 비판했다. 이들은 지금이라도 의료전달체계 개편을 위한 대책을 마련해야 한다고 거듭 강조했다.

"대형병원 환자집중 현상은 문재인케어와 관련 없어"

건강보험심사평가원 심사평가연구소 허윤정 소장은 건강보험 보장성 강화와 최근 의료이용 현황에 대한 지난 10년간의 통계와 2017년~2018년 통계를 분석한 내용을 발표했다. 허 소장은 대형병원 환자집중 현황에 대해 문재인케어로 인한 것은 아니라고 선을 그었다. 

그는 그동안 누적효과가 있었고 인구 고령화로 인한 수요 증가, 민간의료보험 가입 증가로 인한 본인 부담 경감, 교통망 확대, 전 국민 건강검진 확대 등으로 인한 중증질환 발견 증가 등 복합적인 요인이 대형병원 의료이용에 영향을 미치는 원인으로 작용했을 것이라고 설명했다.

허 소장은 "환자집중에 관련된 주요 쟁점은 첫째, 상급종합병원 중 특히 상위 5개 기관의 병원 진료비가 급증했는지 여부다. 최근 수도권 병상수가 급증하는 현상이 심각하고 병·의원 경영난 심각한 상황이다. 둘째, 경증환자의 대형병원 의료이용이 증가했는지 여부다. 셋째, 지방환자의 수도권 집중으로 지역의료체계가 부실해질 우려다. 보도된 바에 따르면, 연간 60만명이 부산에서 수도권 병원을 이용한다고 한다"고 밝혔다.

허 소장은 "다양한 지표를 통해 환자들의 의료이용 현황을 분석했다. 건강보험청구자료 기준으로 요양기관 현황 신고자료와 함께 2008년부터 2018년까지 데이터를 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 종별로 산출했다"고 말했다.

그는 "상급종합병원의 점유율은 2009년도 이후로 외래는 평균 5.5%, 입원은 20% 비율을 지속적으로 유지했다. 보장성강화정책이 시행된 2017년 대비 2018년을 살펴보면, 점유율은 종합병원만 다소 증가했고 같은 기간에 다른 요양기관은 점유율이 감소하는 경향이 나타났다"고 설명했다.

그는 " 2009년부터 2018년까지 연도별 입·내원일수 증감률 데이터를 보면, 종별로 어떻게 변화하는지 약간의 차이가 있었지만 꾸준히 늘거나 꾸준히 감소하는 경향을 전수데이터에서는 발견하기 어려웠다"며 "2017년~2018년 1년간 데이터에서는 종합병원 증가율이 높게 나타났고, 그다음 병원, 의원, 상급종합병원 순으로 증가했다"고 말했다.

그는 "연도별 진료비 점유율은 종별로 다르게 나타난다. 진료비 점유율은 가산을 포함하고 있기 떄문에 외래와 입원 진료비만 비교하면 상급종합병원이 다르게 나타난다. 외래 비율보다 입원에서 상급종합병원의 비율이 높게 나타났다"며 "2017년~2018년 진료비는 종합병원만 증가하는 경향이 나타났고 그 외 요양기관은 유지되거나 감소했다"고 덧붙였다.

허 소장은 "환자집중에 관한 쟁점을 살펴보겠다. 빅5 진료비가 얼마나 집중되고 늘었는지 입원과 외래의 진료비 증감율이 어떻게 나타나는지 살펴봤다. 진료비가 꾸준히 느는 추세이고, 물가상승을 반영하면 약간 올라가는 추세다"며 "2017년~2018년 진료비 증감은 종합병원, 상급종합병원, 의원, 병원 순이다. 상급종합병원과 의원급의 진료비 증가율은 유사하게 나타났다"고 말했다.

허 소장은 "지역 의료기관들이 도산하고 있고, 이로 인해 지역 의료 인프라가 취약해진다는 말이 나오고 있다"며 "2008년부터 2018년까지 연도별 요양기관 종별 기관수 현황을 살펴보면, 종합병원 개수가 꾸준히 증가하고 있다. 병원 개수도 꾸준히 증가하다가 2017년~2018년 줄고 있다. 의원도 꾸준히 증가하는 추세로 나타났다"고 밝혔다.

그는 "건강보험 보장성이 강화돼 진료비의 부담이 줄어들어 대형병원의 문턱이 낮아진 것은 긍정적인 쏠림의 효과라고 볼 수 있다"고 말했다.

그는 "경증환자가 외래 이용을 어떻게 하고 있는지 살펴보겠다. 2013년부터 2017년까지 연도별 52개 외래경증질환 내원일수 증감률을 보면, 상급종합병원은 -5.5% 줄고, 빅5병원에서는 -5.6% 줄어든 것으로 나타났다. 2017년부터 2018년까지는 상급종합병원이 -10.6%, 빅5병원이 -7.1% 감소한 것으로 확인됐다"며 "외래경증질환자의 내원일수는 상급종합병원, 빅5병원, 종합병원 모두 감소하는 추세고, 병·의원에서는 증가하는 것으로 나타났다"고 말했다.

허 소장은 "2013년부터 2018년까지 상급종합병원의 연도별 환자구성비율을 보면, 외래 경증질환의 환자 비율은 감소하는 추세다. 전문진료질병군의 환자구성비율의 평균은 증가 추세고 일반진료질병군의 환자구성은 감소 추세다"며 "지방 환자의 수도권 의료기관의 이용 현황은 전반적으로 늘어나는 추세로 확인됐다. 문재인케어 시행된 2018년에 급증한 수치는 잘 확인되지 않고 있다. 더 증가할 여력이 없을 만큼 이미 과잉 포화상태라는 뜻이다"고 말했다.

허 소장은 "대형병원 환자집중 현상은 문재인케어로 인한 것은 아니지만 그동안의 누적 효과가 있었고 인구 고령화, 실손보험 가입자 증가, 교통망 확대, 전 국민 건강검진 확대 등 다양한 요인이 작용한 것으로 보인다"며 "대형병원 환자집중 현상이 급격히 가속되었거나 진료비가 보장성강화정책으로 급증됐다고 보기 불분명하다. 당장 줄여야 한다기보다는 좀 더 신중하게 봐야 한다"고 강조했다.

발표 이후, 허 소장은 '의료전달체계를 바로잡지 못한 상태에서 건강보험보장성강화 정책을 시행한 것에 대해 보장성강화정책이 영향을 미쳤으면 대책을 세워야한다'며 '통계를 과도하게 이용해 복지부와 심평원이 문재인케어 구하기에 나선다'는 지적에 대해 오해라고 해명했다. 

그는 "많은 데이터를 가지고 문제가 없다고 포장한다고 생각하는 것은 오해다"며 "빅5병원 관계자들과 회의할 때 '정말 빅5에 쏠렸는지' 물으면 아니라고 한다. 그분들 의견이, 이미 찰 대로 찼는데 조금 더 올려서 무거운 것이라고 한다. 전공의 특별법 이후에 근로시간 단축으로 전공의 업무로 인해 교수 업무 시간이 많아져서 의료진에게 쏠림을 느끼게 한다고 한다. 이것은 그분들 의견이다. 다양한 요인이 있다고 본다"고 덧붙였다.
 
"대형병원·환자집중 정의 내려야 대책 마련도 가능"

서울대학교 보라매병원 이진용 교수는 대형병원 환자집중의 의미와 문제점에 대해 발표했다. 이 교수는 대형병원의 환자집중에 대한 논의를 하려면, 우선 대형병원과 환자집중에 대한 정의를 먼저 해야 한다고 지적했다. 이러한 정의를 먼저 해야 문제의 규모를 파악하고 그에 대응하는 해결책을 준비할 수 있다는 것이다.

그는 "빅5병원을 포함해 42곳 상급종합병원을 대형병원이라고 정의하는 것이 맞다고 본다. 의료법에서 상급종합병원의 정의는 '종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원(20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것)이라고 돼 있다"고 말했다.

그는 "상급종합병원은 보건복지부장관이 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대해 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다"며 "전문질병군 21% 이상, 단순질병군 16% 이하 입원과 경증질환자 17% 이하 왜래 기준을 갖춰야 한다"고 설명했다.

이 교수는 "환자집중 현상을 어떻게 정의할 수 있을까. 세 가지로 나눠서 정의할 수 있다. 우선, 특정 시점 대비 증가한 진료인원 혹은 진료비의 양을 환자집중으로 보는 '진료량' 관점이 있다. 둘째, 특정 시점 대비 증가한 진료인원 혹은 진료비의 구성비가 환자집중이라고 보는 '진료 구성비' 관점이 있다"고 말했다.

그는 "마지막으로, 상급종합병원의 고유 목적 혹은 상급종합병원 지정기준에 부합하지 않는 의료이용은 부적절하며, 이에 해당하는 진료인원 혹은 진료비의 규모를 환자집중으로 보는 '진료기능' 관점이 있다"고 덧붙였다.

이 교수는 "의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원이 무한 경쟁을 하는 것은 잘못됐다고 생각한다. 2005년부터 2017년까지 의료기관별 진료행태별 요양급여실적에서 외래 부분을 살펴보면, 2005년에 의원의 외래 점유율은 71%였는데, 2017년에는 57.7%로 줄어든다. 외래에서 의원 점유율이 빠지는 만큼 병원과 상종의 외래 점유율이 늘어난다. 같은 자료라고 하더라도 어디에 초점을 두느냐에 따라 다르다"고 지적했다.

그는 "정의가 중요하다. 합의된 정의가 만들어지면 대응책은 그에 따라 만들어지면 된다. 예를 들어, 만약 진료비 증가 비율이 문제라면, 진료비 비율을 유지시키면 된다"며 "진료인원 혹은 진료비의 규모를 환자집중으로 보는 관점을 채택한다면, 사회가 받아들여야 하는 수준으로 정해야 한다"고 말했다. 

그는 "진료 기능을 가지고 이야기 한다면, 상급종합병원의 고유목적 혹은 지정기준에 부합하지 않는 의료이용은 부적절하다"며 "환자집중 현상에 대한 대안도 진료랑 관점, 진료 구성비 관점, 진료기능 관점에 따라 다른 대책을 도출할 수 있다"고 덧붙였다.

이 교수는 "대형병원 환자집중의 문제점은, 낮은 의료비용으로 치료가능한 환자의 의료비용 부담이 증가하고, 중복 진료 및 검사 비용이 소모되는 비효율적 자원 이용 문제가 있다"며 "또 환자의 대기시간을 증가시키고 의료전달체계 저해와 의료자원 격차를 가져온다"고 지적했다.

그는 "상급종합병원의 환자집중 현상은 분명 있다. 문재인케어가 영향을 미쳤다고 보기는 어렵고 추세만큼 점점 심각해지고 있다. 의원은 의원대로, 병원은 병원대로, 상급종합병원은 상급종합병원 대로 난리일 수밖에 없다"며 "대형병원, 환자집중 등 불명확한 부분을 정의하고 대책을 마련해야 한다"고 강조했다.

"의료전달체계 기능 이분화 해결 위해 이달 내 정부 초안 공개"

보건복지부 손영래 과장은 취약한 의료전달체계 구조를 가지고 보장성 강화정책을 지속하면 위험성이 커질 수밖에 없다면서 의료전달체계 기능을 개선할 때가 됐다고 밝혔다. 그는 많은 이해관계가 얽혀 합의가 어려워 실패했던 경험이 있었던 만큼, 이번에는 정부가 초안을 공개하고 보완하는 방식을 취할 예정이라고 말했다.

손 과장은 "정책은 근거를 기반으로 움직인다. 오늘 건강보험심사평가원 심사평가연구소 자료는 처음 체계적으로 정리한 자료다. 2017년~2018년 분석치와 과거 10년치 분석한 데이터는 학회 차원에서 토론이 필요하다고 생각한다"고 밝혔다.

손 과장은 "과거 10년치 변화를 보면 외래일수, 입원일수 변동에서 상급종합병원 수치가 두드러지게 증가하는 현상을 발견할 수 없다. 이에 대해 복지부 내에서도 어떻게 해석해야 하는지 곤혹스러웠다"며 "대형병원 전달체계 이동성 편중에 대해 그동안 말이 많았다. 이번 자료를 바탕으로 추가 분석, 보충 분석을 통해 논의가 더 활발해져야 한다"고 말했다.

그는 "대형병원 쏠림에 대해서는 원래 '의료전달체계 기능 이분화'라는 용어를 썼다. 대형병원 쏠림 현상에 대해서는 빅5병원의 쏠림 현상인지 전체 상급종합병원의 쏠림 현상인지 정의하기가 어렵다. 대형병원 쏠림 현상이라는 말이 대화할 때는 쓰일지 몰라도 정책적으로는 불명확하다"고 지적했다.

그는 "정부는 의료전달체계 기능 이분화라는 의제로 문제를 해결하려고 해왔다. 지금 쓰는 대형병원 쏠림 현상이라는 용어는 큰 병원만 나쁘다는 함의가 있기 때문에 적절하지 않다. 의료전달체계 고치려면 상종부터 의원까지 체계를 다 고쳐야 한다"고 설명했다.

손 과장은 "의료전달체계 기능을 개선할 때가 됐다. 취약한 구조를 가지고 보장성 강화정책을 지속하면 위험성은 더 커질 수밖에 없다"며 "의료전달체계 개편은 이윤을 재배정하는 일이기 때문에 추진 과정에서 득실을 따지는 일이 발생하게 된다. 과거에 의료전달체계 개편 추진이 실패한 원인은 나중에 이익간 싸움으로 변질됐기 때문이었다"고 말했다.

그는 "정부는 우선 이번 달에 초안을 만들어 사회에 공개하고 논의를 추진하려고 한다. 예전에는 사회적 협의체를 만들어 득실을 보장한 다음에 최종 합의를 도출하려는 방식을 취했으나 잘 되지 않았다"고 말했다.

그는 "정부 차원에서 의료전달체계 개편안 초안을 만들고, 의견을 수렴할 생각이다. 그 과정에서 모두가 손해 조금씩 볼 수 밖에 없다"며 "분명한 것은 보장성 강화정책의 한 축으로 의료전달체계의 정비가 동반돼야 보장성 강화정책이 시너지를 낼 수 있다"고 말했다.
 
전문가들, 의료전달체계 문제의 심각성과 개편 시급성에 한 목소리

서울시립대 도시보건대학원 임준 교수는 의료전달체계 문제는 오래 전부터 비롯된 문제로 문재인케어를 통해 보다 명징하게 드러났다고 밝혔다. 그는 그동안의 의료전달체계 문제는 공동체를 파괴했다고 지적했다. 이어 문재인케어가 의료비의 높은 문턱 때문에 접근이 어려운 계층에게 문을 열어준 것은 잘한 일이라면서도 현재의 소비자 중심의 의료이용 행태를 바꿔야 한다고 강조했다.

임 교수는 "환자쏠림 현상이 있다. 문재인케어가 원인이냐고 묻는다면, 환자쏠림 현상은 10년 전부터 문제였다. 비수도권에서 수도권, 중소병원에서 대형병원으로 환자들이 이동하고 있다. 오래된 만큼 원인 분석이 중요하다"고 말했다.

임 교수는 "원인은 의료 구조 자체가 시장 중심의 체계라는 점이다. 필요에 따른 자원 분배 방식이 아니기 때문에 소비자의 선택에 따라 의료이용이 수도권, 대형병원으로 집중됐다. 당연한 현상이다. 중요한 것은 해결할 의지다"고 말했다.

임 교수는 "이런 현상은 과거에 건강보험 보장률이 낮아서 대도시에서 민간보험이 증가한 것과 관련이 있다. 중산층에서 좋은 병원으로 대형병원을 이용하려는 욕구가 나타났고, 계층이 낮거나 민간보험이 없는 이들이 중소병원을 이용하는 경우가 나타났다"며 "보건의료체계를 이용하는 층이 달라지게 된 것이다"고 지적했다.

그는 "이는 공동체를 파괴하고 위층 체계를 깨트리는 문제를 발생시킨다"며 "문재인케어가 단일한 보건의료체계의 문을 열었다. 하지만 환자쏠림 분명 문제는 있다. 문재인케어로 인해 쏠림이 명징하게 드러난다는 측면에서 나름 의미가 있다고 생각한다"고 말했다.

그는 "구조의 문제, 즉 시장 중심의 공급구조를 어떻게 바꾸고 공공보건의료 강화할 것인지 해결하는 것이 관건이다"며 "중증도A 그룹에 대한 인센티브를 강화하고, 일차의료를 강화하기 위한 수가를 지불해 의료전달체계를 구축하는 정책을 펼쳐야 이 문제를 해결할 수 있다"고 강조했다.

대한병원협회 송재찬 상근부회장은 소비자들이 의료를 영리하게 이용하는 것이라고 지적하면서 의료전달체계를 개편하기 위해서는 소비자들의 의료이용을 바꾸는 유도 방법이 필요하다고 강조했다.

송 부회장은 "다양한 병원 회원들 있고 병원 별로 성격이 달라서 뭐라고 말씀드리기 어려운 부분이 있다"며 "일단은 문재인케어가 쏠림현상의 직접 원인이이라고 말하는 것은 섣부른 판단이라고 생각한다. 대형병원 쏠림 현상에 일조하지 않았나 추정한다"고 말했다. 

송 부회장은 "의료전달체계 개선을 이야기하면서 상급종합병원은 죄인인 것처럼 말한다. 무엇을 잘못했는지 모르겠고 귀책을 상급종합병원에 돌려야할 문제인지 의문이다"며 "정부가 의료체계를 공공으로 관리하는 영국과 민간의 영역이 큰 미국 등 완전히 다른 극에 있는 의료체계를 가진 나라 모두 소비자를 통제할 기전을 가지고 있다"고 지적했다.

송 부회장은 "우리나라는 모든 것을 소비자의 선택에 맡기고 있다. 일부 정책을 썼지만 효과가 없었다. 예를 들어, 100개 경증질환을 지정해 상급종합병원에서 이에 대해서는 본인부담금을 높였다. 실제로 환자들 이야기를 들으면 환자들은 '상급종합병원와서 6개월에 한 번 고혈압 약을 타면 의원에 1개월마다 가서 약 타는 것보다 훨신 싸다'고 말한다"고 말했다.

그는 "소비자들은 영리하게 의료를 이용하고 있는 것이다"며 "소비자들의 의료 이용을 바꾸기 위해서는 물꼬를 터서 유도하는 방법이 필요하다. 마치 빅5병원이 상업적으로 환자들을 유치해 진료하는 것처럼 보는 시선은 문제가 있다. 또 실현 가능한 의료전달체계에 대한 고민을 진지하게 해야 한다. 전달체계가 같은 말이더라도 서로 생각하는 바는 다를 수 있다. 의미를 공유하고 논의할 필요가 있다"고 강조했다.

참여연대 사회복지위원회 정형준 부위원장은 현 정부를 포함해 여태까지 정부가 의료를 산업으로 여겼기 때문에 벌어진 일이라고 지적하면서 병원 기업화로 국민총생산을 늘리는 것에 집중할 게 아니라 의료서비스가 공공서비스라고 인식해야 한다고 지적했다.

정 부위원장은 "문재인케어가 대형병원 환자집중 현상의 원인인지에 대한 판단은 보류하겠다. 애초 한국의 시장화 구조가 심각한 문제라는 것은 모두 알고 있다"며 "2019년에 한국, 일본, 영국, 미국 몇 나라의 데이터를 가지고 100대 병원 순위를 매겼다"고 말했다.

정 부위원장은 "나라별로 보면 영국은 제일 우수하다는 NHS는 928병상, 네번째로 좋다는 병원도 500병상 규모다. 일본은 제일 우수한 동경대병원이 1200병상 수준이다. 서울대병원처럼 크지 않다. 일본에서 두 번째로 좋다는 병원도 500병상이다. 아산, 삼성, 세브란스는 2000병상 내외다"며 "지금까지 정부들이 거대 병상를 기반으로 한 산업 구조를 만들어 놓고 보장성을 강화하면 어떤 현상이 일어날지 불보듯 뻔한 일이었다"고 지적했다.

그는 "보장성 강화정책이 쏠림 문제를 일으켰는지에 대한 질타보다 시급한 것은 이를 해결하지 않으면 고령화 사회에서 구매력이 상승해 쏠림 현상이 더욱 심각해진다는 것이다"며 "이제 결단해야 하는 시점이 왔다. 정부는 지금 문재인케어를 주장하는 것보다 공공보건의료체계와 의료전달체계 대안을 만드는 것이 시급하다"고 강조했다.

정 부위원장은 "중요성에도 불구하고 의료전달체계가 왜 그동안 진행되지 않았느냐 살펴보면, 모든 정권에 책임이 있다. 보건의료 분야를, 병원을 산업이라고 생각하고 병원에서 생산하는 재화들이 국민총생산에 반영되는 정도로만 여겼다"고 말했다. 

그는 "문재인 정부도 비슷한 사고를 가지고 있다. 현재 병원을 바이오헬스 생태의 중심으로 삼고 의사들을 과학자이자 산업가로서 양성하려고 한다"며 "연구중심병원이라는 취지로 2000병상 병원들을 기업화하겠다는 것인데 나중에는 콘트롤 할 수 없을 것이다. 정부에서 기본적으로 병원이 의료서비스는 공공서비스라는 것을 명확하게 인지해야 한다"고 강조했다.