[메디게이트뉴스 조운 기자] 도수치료에 이어 체외충격파 치료까지 비급여 관리 압박이 커지는 가운데, 의료계가 체외충격파 치료에 대한 자율 가이드라인을 마련하며 관리급여 편입 저지에 나섰다.

이번 가이드라인은 체외충격파 치료의 과잉진료 우려를 줄이기 위한 의료계의 자율 관리 방안이다. 법적 고시나 강제 기준은 아니지만, 향후 실손보험 심사 과정에서 의학적 적정성을 판단하는 참고 기준으로 활용될 수 있어 일정 부분 실효성을 가질 것으로 보인다.

20일 의료계에 따르면 대한정형외과학회, 대한재활의학회, 대한마취통증의학회, 대한신경외과학회 등 4개 학회와 대한의사협회 실손보험대책위원회는 체외충격파 치료를 최대 주 1회, 연 12회로 제한하는 내용의 가이드라인을 마련했다. 부위별 치료 횟수는 최대 6회로 정한 것으로 알려졌다.

이번 가이드라인은 오는 7월부터 실손보험 심사 과정에서 체외충격파 치료의 적정성 판단 기준으로 활용될 가능성이 크다. 기준을 초과한 치료에 대해서는 보험사가 실손보험금 지급을 제한할 수 있다는 의미다.

의료계는 이번 가이드라인이 체외충격파 치료를 관리급여로 편입하지 않고 비급여 영역에 남겨두기 위한 현실적 대응이라는 점을 강조하고 있다. 정부와 소비자단체, 보험업계가 도수치료와 함께 체외충격파 치료도 관리급여로 편입해야 한다고 요구해 온 상황에서, 의료계가 자율 관리 방안을 제시하며 방어선을 구축했다는 설명이다.

“관리급여 편입되면 기준 밖 치료 불가능…의료기관 공급도 위축”

이와 관련해 이태연 의협 실손보험대책위원회 위원장은 20일 메디게이트뉴스와의 통화에서 “이번 논의는 비급여 관리급여화 압박 속에서 계속 진행돼 온 작업”이라며 “체외충격파 치료를 관리급여로 편입하지 않고 비급여로 남기기 위해 의료계가 처음으로 자율 관리 방안을 제시한 것”이라고 밝혔다.

실제로 현재 정부는 도수치료를 1회 가격 4만원대, 연 15회 기준으로 제한해 관리급여로 편입하는 방안을 논의하고 있다.

그는 “관리급여가 된다는 것은 급여 체계 안으로 들어간다는 의미”라며 “기준에 맞지 않으면 환자가 치료받고 싶어도 받을 수 없고, 의료기관도 치료할 수 없게 된다”고 설명했다.

이처럼 의료계가 관리급여 편입을 강하게 우려하는 이유는 단순히 실손보험 보장 축소 문제가 아니라 의료기관의 치료 제공 자체가 제한될 수 있다는 점 때문이다.

이 위원장은 “관리급여로 묶이면 사실상 시장 퇴출”이라며 “가격을 낮추는 것은 좋게 들릴 수 있지만, 실제 의료행위를 유지할 수 없는 수준으로 가격이 정해지면 공급 자체가 어려워진다”고 지적했다.

그는 “의료기관에서 하는 치료는 단순 마사지와 다르다. 문제가 생기면 의료기관이 책임을 져야 하고, 시설과 인력, 장비에 들어가는 비용도 있다”며 “그런데 동네 마사지보다 못한 가격으로 하라고 하면 의료기관도, 물리치료사도 유지하기 어렵다”고 말했다.

의료계 첫 자율 규제 사례…“관리급여 편입 막아 비급여 유지위한 현실적 대응”

이런 상황에서 정부와 소비자단체, 보험업계는 체외충격파도 도수치료와 함께 관리급여로 편입해야 한다는 입장을 보여왔다.

이에 의료계가 체외충격파는 도수치료처럼 관리급여로 들어가지 않게 하기 위해 선제적으로 자율 규제 방안을 제시해 정부와 협상에 나섰다.

이 위원장은 “비급여로 남으면 실손보험 보장이 일부 제한되더라도 환자가 원하면 본인 부담으로 치료를 받을 수 있다”며 “하지만 급여가 되면 기준 밖 치료는 환자가 돈을 내겠다고 해도 임의비급여 문제가 생겨 불가능해진다”고 말했다.

따라서 “이번 가이드라인의 가장 큰 의의는 체외충격파가 도수치료처럼 관리급여로 가지 않고 비급여로 남긴다는 데 있다”고 했다.

이번 체외충격파 가이드라인을 비급여 치료에 대한 첫 자율 규제 사례다. 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목에 대해 정부가 직접 가격과 횟수를 통제하기 전에, 의료계가 스스로 적정 사용 기준을 제시한 것이다.

그는 “비급여관리정책협의체에서도 일단 의료계의 자율 규제를 받아들여 지켜보겠다는 분위기”라면서도 “만약 자율 관리가 제대로 되지 않는다고 판단되면 곧바로 관리급여로 넣겠다는 압박도 있는 상황”이라고 전했다.

가이드라인, 보험금 심사 기준화 가능성…“고시는 아니지만 사실상 기준 될 수도”

다만 이번 의료계의 자율 규제인 '가이드라인'이 실효성을 가져 제대로 관리 기능을 수행할 수 있을 지는 미지수다.

이 위원장은 “의료계가 만든 것은 고시나 법적 기준이 아니라 가이드라인”이라면서도 “보험업계에서는 의학적 기준이 있으면 법원 판단에 따라 보험금 지급 심사에서 이를 참고할 수 있다고 보고 있다”고 말했다.

그는 “1·2세대 실손보험이라 하더라도 의학적 판단에 따라 보험금을 지급하라는 법원 판결이 있기 때문에, 의료계 가이드라인이 있으면 심사 과정에서 사실상 기준처럼 작동할 수 있다는 해석이 있다”며 “그래서 보험업계도 의료계가 가이드라인을 만들면 곧바로 관리급여로 넣지 않고 모니터링해보자는 데 설득된 것”이라고 밝혔다.

이어 “일부 강제성이 생길 수는 있지만, 그래도 비급여로 남아 있으면 환자가 본인 부담으로 치료받을 수 있다”며 “실손보험금을 일부 받지 못하는 문제와 치료 자체가 불가능해지는 문제는 다르다”고 강조했다.