MEDI:GATE NEWS 건강보험 누수가 부당청구 때문? 의원가 분통

기사입력시간 16.08.12 11:30최종 업데이트 16.08.12 13:42

부당청구가 건강보험 누수의 주된 원인이라는 보건복지부의 주장에 대한의원협회가 사실을 왜곡하지 말라며 비난하고 나섰다. 지난 10일 보건복지부는 2011년부터 2015년까지 부당청구 의료기관 현지조사 실시현황 및 제재 현황 자료를 발표한 바 있다. 복지부는 현지조사로 적발한 부당청구 금액이 ▲2011년 181억원 ▲2012년 170억원 ▲2013년 121억원 ▲2014년 177억원 ▲2015년 296억원 등에 그쳤지만, 총 부적정 지출규모는 2013년 기준 2조2000억 ~ 3조8000억원에 이르는 것으로 추정했다. 복지부 자료에 따르면 현지조사를 받은 의료기관은 2011년 842곳, 2012년 526곳, 2013년 770곳, 2014년 679곳, 2015년 725곳으로 국내 전체 의료기관 중 약 1%에 해당한다. 복지부는 현지조사와 적발 실적이 저조한 이유로, 내부자 신고나 대외기관(국민권익위원회, 검찰, 감사원 등)의 조사 의뢰, 민원제보, 자체 진료비 심사 과정의 의심기관 적발 등의 경우에만 현지조사가 가능해 제한이 크기 때문이라고 주장했다. 이에 의원협회는 보도자료를 통해 "건강보험 누수의 원인이 요양기관의 부당청구인 양 사실을 왜곡해 현지조사의 당위성을 강조함으로써, 강압적인 현지조사 때문에 유명을 달리한 안산 모 원장 사건을 은폐하기 위한 졸렬한 작태"라고 반박했다. 협회 측은 지난해 3월 '건강보험 재정누수 분석보고서'를 통해 2007년도와 2013년 사이 전체 건보재정의 약 8.7%인 총 21조 2천억 원이 누수됐고, 이 책임이 정부와 공단에 있다고 밝힌 바 있다. 협회 보고서에 따르면, 국고지원금 미납금 8조 5,300억원, 차상위계층을 의료급여로 편입시키면서 발생한 공단 부담액 3조 3,099억원, 공무원 직급보조비 및 복지포인트 보험료 미납액 5,018억원, 본인부담금 차액에 대한 국고정산 부족액 2,382억원, 요양기관 과징금 미지원액 149억원 등 정부의 잘못된 정책에 의해 발생한 건강보험 누수액이 무려 12조 5,952억원으로 전체의 59.3%에 달했다. 또한 공단 잘못 때문에 누수된 건강보험재정 역시 급여제한자 보험급여액 3조 7,774억원, 건강보험료 체납 1조 6,926억원, 지역가입자 사후정산 미지급액 추산액 1조 2,988억원, 건강보험료 경감으로 인한 예상누수액이 4,272억원, 공단과 심평원 임직원 단체보험 가입에 따른 보험료 지급액 78억원 등 총 7조 2,889억원(전체 누수액의 34.3%)이었다. 반면 건강보험재정 누수의 주된 원인으로 지목된 요양기관의 허위부당청구 환수액은 전체의 0.8%에 불과한 1,634억원이었다. 의원협회 측은 "건강보험재정 누수의 원인이 바로 정부와 공단에 있음에도 마치 요양기관의 허위부당청구가 주된 원인인 양 주장하는 것은 전형적인 적반하장"이라며, "안산 모 원장 사건으로 인해 현지조사에 대한 문제제기가 되는 시점에서 반성은커녕 의사에게 책임을 떠넘겨 현지조사를 강화하려는 보건복지부의 비상식적이고 몰상식한 행태는 당연히 비판받아 마땅하다"고 주장했다. 협회는 이어 "보건복지부는 강압적인 현지조사 때문에 희생된 안산 모 원장의 넋을 기리기 위해서라도 현지조사에 대한 적극적인 개선책을 마련해야 한다"고 지적했다. 의원협회는 지난 5년간 상담한 100여건 이상의 현지조사 사례를 통해 ▲명확한 급여기준으로의 개정 및 공개 ▲실사 전 계도제도 ▲현지조사 전 사전고지 ▲실사과정의 개선 ▲처벌규정 제도화 ▲현지조사 후 부당금액의 구체화 및 명확한 고지 ▲고의적이지 않은 착오 청구에 대한 처분 완화 ▲행정처분 기준의 현실화 개선방안을 제시했다.

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건강보험 누수가 부당청구 때문? 의원가 '분통'

의료계 "의사 자살 은폐하려는 의도" 비난

부당청구가 건강보험 누수의 주된 원인이라는 보건복지부의 주장에 대한의원협회가 사실을 왜곡하지 말라며 비난하고 나섰다.

지난 10일 보건복지부는 2011년부터 2015년까지 부당청구 의료기관 현지조사 실시현황 및 제재 현황 자료를 발표한 바 있다.

복지부는 현지조사로 적발한 부당청구 금액이 ▲2011년 181억원 ▲2012년 170억원 ▲2013년 121억원 ▲2014년 177억원 ▲2015년 296억원 등에 그쳤지만, 총 부적정 지출규모는 2013년 기준 2조2000억 ~ 3조8000억원에 이르는 것으로 추정했다.

복지부 자료에 따르면 현지조사를 받은 의료기관은 2011년 842곳, 2012년 526곳, 2013년 770곳, 2014년 679곳, 2015년 725곳으로 국내 전체 의료기관 중 약 1%에 해당한다.

복지부는 현지조사와 적발 실적이 저조한 이유로, 내부자 신고나 대외기관(국민권익위원회, 검찰, 감사원 등)의 조사 의뢰, 민원제보, 자체 진료비 심사 과정의 의심기관 적발 등의 경우에만 현지조사가 가능해 제한이 크기 때문이라고 주장했다.

이에 의원협회는 보도자료를 통해 "건강보험 누수의 원인이 요양기관의 부당청구인 양 사실을 왜곡해 현지조사의 당위성을 강조함으로써, 강압적인 현지조사 때문에 유명을 달리한 안산 모 원장 사건을 은폐하기 위한 졸렬한 작태"라고 반박했다.

협회 측은 지난해 3월 '건강보험 재정누수 분석보고서'를 통해 2007년도와 2013년 사이 전체 건보재정의 약 8.7%인 총 21조 2천억 원이 누수됐고, 이 책임이 정부와 공단에 있다고 밝힌 바 있다.

협회 보고서에 따르면, 국고지원금 미납금 8조 5,300억원, 차상위계층을 의료급여로 편입시키면서 발생한 공단 부담액 3조 3,099억원, 공무원 직급보조비 및 복지포인트 보험료 미납액 5,018억원, 본인부담금 차액에 대한 국고정산 부족액 2,382억원, 요양기관 과징금 미지원액 149억원 등 정부의 잘못된 정책에 의해 발생한 건강보험 누수액이 무려 12조 5,952억원으로 전체의 59.3%에 달했다.

또한 공단 잘못 때문에 누수된 건강보험재정 역시 급여제한자 보험급여액 3조 7,774억원, 건강보험료 체납 1조 6,926억원, 지역가입자 사후정산 미지급액 추산액 1조 2,988억원, 건강보험료 경감으로 인한 예상누수액이 4,272억원, 공단과 심평원 임직원 단체보험 가입에 따른 보험료 지급액 78억원 등 총 7조 2,889억원(전체 누수액의 34.3%)이었다.

반면 건강보험재정 누수의 주된 원인으로 지목된 요양기관의 허위부당청구 환수액은 전체의 0.8%에 불과한 1,634억원이었다.

의원협회 측은 "건강보험재정 누수의 원인이 바로 정부와 공단에 있음에도 마치 요양기관의 허위부당청구가 주된 원인인 양 주장하는 것은 전형적인 적반하장"이라며, "안산 모 원장 사건으로 인해 현지조사에 대한 문제제기가 되는 시점에서 반성은커녕 의사에게 책임을 떠넘겨 현지조사를 강화하려는 보건복지부의 비상식적이고 몰상식한 행태는 당연히 비판받아 마땅하다"고 주장했다.

협회는 이어 "보건복지부는 강압적인 현지조사 때문에 희생된 안산 모 원장의 넋을 기리기 위해서라도 현지조사에 대한 적극적인 개선책을 마련해야 한다"고 지적했다.

의원협회는 지난 5년간 상담한 100여건 이상의 현지조사 사례를 통해 ▲명확한 급여기준으로의 개정 및 공개 ▲실사 전 계도제도 ▲현지조사 전 사전고지 ▲실사과정의 개선 ▲처벌규정 제도화 ▲현지조사 후 부당금액의 구체화 및 명확한 고지 ▲고의적이지 않은 착오 청구에 대한 처분 완화 ▲행정처분 기준의 현실화 개선방안을 제시했다.

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황재희 기자 (jhhwang@medigatenews.com)필요한 기사를 쓰겠습니다.

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